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疟疾防治知识培训
一、第一讲
什么是疟疾?疟疾的潜伏期有多长？
疟疾是由疟原虫寄生在人体血液内所引起的传染病。通过蚊子叮咬吸血时传播，多见于夏秋季节。
疟疾广泛流行于世界各地，据世界卫生组织统计，目前仍有92个国家和地区处于高度和中度流行，每年发病人数为1。5亿，死于疟疾者愈200万人.我国解放前疟疾连年流行，尤其南方,由于流行猖獗，造成大量劳动力丧失;由于当时没有有效药物治疗,疟疾病死率也很高。历代战争史实表明疟疾对军事行动影响颇巨,低疟区部队进入高疟区，常发生大量非战斗减员，对左右战局起到很重要的作用。解放后，全国建立了疟疾防治机构,广泛开展了疟疾的防治和科研工作，疟疾的发病率已显著下降。近几年受自然和人为因素影响，疟疾发病在局部地区尤上升趋势，加强疟疾防治、防止其卷土重来具重要意义。
从人体感染疟原虫到发病（口腔温度超过37.8℃)，称潜伏期。潜伏期包括整个红外期和红内期的第一个繁殖周期。一般间日疟、卵形疟14天，恶性疟12天,三日疟30天。感染原虫量、株的不一，人体免疫力的差异,感染方式的不同均可造成不同的潜伏期.温带地区有所谓长潜伏期虫株，可长达8~14个月.输血感染潜伏期7～10天。胎传疟疾，潜伏期就更短。有一定免疫力的人或服过预防药的人，潜伏期可延长。
二、第二讲
疟疾的临床表现及诊断
（一）间日疟
多急起,复发者尤然。初次感染者常有前驱症状如乏力、倦怠、打呵欠;头痛,四肢酸痛；食欲不振，腹部不适或腹泻。不规则低热，一般持续2～3天，长者一周，随后转为典型发作。疟疾发作多在午后、典型临床症状分为三期。
1．发冷期   骤感畏寒，先为四肢末端发凉，迅觉背部、全身发冷，全身皮肤起鸡皮疙瘩，口唇、指甲发绀，颜面苍白，全身肌肉关节酸痛；进而全身发抖,牙齿打颤,有的人盖几床被子不能制止,持续约10分钟至一小时许；寒战自然停止后，体温迅速上升
2．发热期   冷感消失以后，面色转红，紫绀消失，体温迅速上升，通常发冷越显著,则体温就愈高，可达40℃以上。高热患者痛苦难忍。有的辗转不安，呻呤不止；有的谵妄，撮空,甚至抽搐或不省人事；有的剧烈头痛．顽固呕吐.患者面赤．气促；结膜充血；皮灼热而干燥；脉洪而速；尿短而色深。多诉说心悸，口喝，欲冷饮.持续2-6小时，个别达10余小时。
3．出汗期   高热后期,颜面手心微汗,随后遍及全身，大汗淋漓，衣服湿透，约2～3小时体温降低，常至35。5℃。患者感觉舒适，但十分疲乏困倦，常昏昏入睡，3~4小时，一觉醒来,精神状态有所恢复，食欲恢复，此刻进入间歇期。
整个发作过程约6～12小时，典型者间歇48小时又重复上述过程。一般发作5~10次，因体内产生免疫力而自然终止。
多数病例早期发热不规律，可能系血内有几批先后发育成熟的疟原虫所致.部分病人在几次发作后，由于某些批疟原虫被自然淘汰而变得同步。
疟疾反复发作数次以后,患者常有体弱、贫血、肝脾肿大。发作次数愈多，脾脏肿大愈明显，贫血愈显著。部分病人可由自身免疫力的改变，疟疾发作暂时停止，但非自愈，一旦抵抗力下降，病人可因再燃而再次发作。
（二）三日疟：发作与间日疟相似，但为三日发作一次，发作多在早晨，持续4～6小时。脾大贫血较轻，但复发率高，且常有蛋白尿,尤其儿童感染，可形成疟疾肾病.三日疟易混合感染，此刻病情重很难自愈.
（三）卵形疟：与间日疟相似，我国仅云南及海南有个别报道.
（四）恶性疟：起病缓急不一,临床表现多变，其特点：①起病后多数仅有冷感而无寒战;②体温高，热型不规则。初起进常呈间歇发热，或不规则，后期持续高热，长达20余小时,甚至一次刚结束，接着另一次又发作，不能完全退热；③退热出汗不明显或不出汗;④脾大、贫血严重；⑤可致凶险发作;⑥前驱期血中即可检出疟原虫；无复发。
（五)凶险型疟疾:88。3~100%由恶性疟疾引起，偶可因间日疟或三日疟发生.在暴发流行时5岁以下的幼儿，外来无免疫力的人群发生率可成20倍的增长;即便当地人群，治疗不及时也可发生。临床上可观察患者原虫数量作为监测项目,若厚片每视野达300～500个原虫,就可能发生；如每视野600个以上则极易发生。临床上主要有下列几种类型.
1．脑型 最常见。其特点：①常在一般寒热发作2～5天后出现，少数突然晕倒起病;②剧烈头痛，恶心呕吐;③意识障碍，可烦燥不安,进而嗜睡,昏迷；④抽搐，半数患者可发生，儿童更多;⑤如治疗不及时,发展成脑水肿，致呼吸、循环或肾功衰竭;⑥查体有脾大,2/3的患者在出现昏迷时肝脾已肿大；贫血、黄疸、皮肤出血点均可见;神经系统检查，脑膜刺激征阳性，可出现病理反射；⑦实验室检查：血涂片可查见疟原虫。腰椎穿刺脑脊液压力增高,细胞数常在50个/ um以下,以淋巴细胞为主;生化检查正常.
2．胃肠型 除发冷发热外，尚有恶心呕吐、腹痛腹泻，泻水样便或血便，可似痢疾伴里急后重。有的仅有剧烈腹痛，而无腹泻，常被误为急腹症.吐泻重者可发生休克、肾衰而死.
3．过高热型 疟疾发作时，体温迅速上升达42℃或更高。患者气迫，谵妄、抽搐，昏迷，常于数小时后死亡。
4．黑尿热 是一种急性血管溶血，并引起血红蛋白和溶血性黄疸，重者发生急性肾功能不全。其原因可能是自身免疫反应，还可能与G—6-P脱氢酶缺乏有关。临床以骤起、寒战高热、腰痛、酱油色尿、排尿刺痛感，以及严重贫血、黄疸，蛋白，管型尿为特点。本病地理分布与恶性疟疾一致，国内除西南和沿海个别地区外，其他地区少见。
（六）其它疟疾
1．输血疟疾：潜伏期7～10日，临床症状与蚊传者相似。只有红细胞内期，故治疗后无复发.
2．婴幼儿疟疾：临床多不典型，或低热,或弛张热，或高热稽留，或不发热。热前常无寒战，退热也无大汗。多有吐泻、抽搐或微循环障碍。病死率高.检查有脾大、贫血、血中有大量疟原虫。
3．孕妇疟疾：易致流产、早产、死产、即便生下婴儿也可成先天疟疾,成活率极低.所以妊娠疟疾应及进治疗。
（七）疟疾诊断标准
1．临床诊断病例：疟疾症状典型、无条件血检或未血检者；
2．疟实验室诊断病例：疟疾病人血检疟原虫阳性者;
3．疑似疟疾病例:不明原因发热病人，临床排除其它发热疾病，抗疟治疗有效者。

第三讲
疟疾的治疗
（一）基础治疗
 ①发作期及退热后24小时应卧床休息;②要注意水份的补给，对食欲不佳者给予流质或半流质饮食，至恢复期给高蛋白饮食;吐泻不能进食者,则适当补液;有贫血者可辅以铁剂；③寒战时注意保暖；大汗应及时用干毛巾或温湿毛巾擦干，并随时更换汗湿的衣被，以免受凉；高热时采用物理降温，过高热患者因高热难忍可药物降温；凶险发热者应严密观察病情，及时发现生命体征的变化,详细记录出入量，做好基础护理；④按虫媒传染病做好隔离.患者所用的注射器要洗净消毒。
　　(二）病原治疗
常用抗疟药对疟原虫各发育阶段的作用见表。
　　                                     表 常用抗疟药对各期疟原虫的作用
抗疟药
红细胞外期
红细胞内期
蚊体内
速发型
迟发型
裂殖体
配子体
孢子增殖期
间日疟
恶性疟
氯喹、氨酚喹、哌喹
－
－
++
+
－
－
甲氟喹、咯啶、奎宁青蒿素、磺胺、TMP
－
－
++~+
－
－
－
伯氨喹
+
++
±
++
++
－
乙胺嘧啶
+
－
±
－
－
++

病因预防
防止复发
控制发作
防
止
传播

　　注：－无效；±略有效；+有效；++强效
　　病原治疗的目的是既要杀灭红内期的疟原虫以控制发作，又要杀灭红外期的疟原虫以防止复发，并要杀灭配子体以防止传播。
　　1．控制发作
　　（1）磷酸氯喹（Chloropuine phosphate）简称氯喹，每片0。25g（基质0.15g)。第一天4片，第2、3天每天2片，共计8片。该药口服吸收快且安全，服后1~2小时血浓度即达高峰;半衰期120小时；疗程短,毒性较小，是目前控制发作的首选药。部分患者服后有头晕、恶心。过量可引起心脏房室传导阻滞、心率紊乱、血压下降。尿的酸化可促进其排泄.严重中毒呈阿斯综合征者，采用大剂量阿托品抢救或用起搏器。值得注意的是恶性疟疾的疟原虫有的对该药已产生抗性。
　　（2）盐酸氨酚喹啉（Amodiaquine dihydrochloridum）作用与氯喹相似。每片0。25g（基质0.2g)，第1天3片，第2、3天各2片。
　　（3）哌喹(Piperaquine）及磷酸哌喹（Piperaquine phosphate）本品作用类似氯喹,半衰期9天,为长效抗疟药.哌喹每片含基质0.3g，磷酸哌喹每片0.25g(基质0.15g），口服首剂基质0。6g，8～12小时后再服0。3g（恶性疟0。6g）。哌喹须经胃酸作用成盐酸盐后才易吸收.磷酸哌喹吸收快，味苦。耐氯喹的虫株对本品仍敏感.
　　羟基哌基（Hydroxypiperaquine）及磷酸羟基哌喹(Hydroxypiperaquine phosphate)与哌喹类同，但吸收较快,半衰期2—3天。三天疗法恶性疟各服基质0。6、0.6、0.3g;良性疟疾各服0。6、0.3、0。3g。较哌喹类更适用.
　　（4)硫酸奎宁(Quinine sulfate) 本品系金鸡钠树皮中的一种生物碱。抗疟作用与氯喹大致相同,除较迅速杀灭红内期原虫外，还有退热作用.但该药半衰期短（10小时）,味苦；对中枢有抑制作用，表现为头昏，耳呜和精神不振；对心脏有全面抑制作用，静注可出现血压下降;对子宫能增加其收缩力，可引起流产；因此该药仅用于抗氯喹的恶性疟疾及重症病例的抢救。片剂每片0。3或0.12g,口服第1～2天0.45～0.6g，每天3次，第3～7天0.3～0.6g,每天2次。二盐酸奎宁仅在凶险疟疾时考虑使用.
　　（5)盐酸甲氟喹（Meflquine hydrocloridum）适用于治疗各型疟疾及有抗性的病例。一次顿服4～6片（1～1。5g）。
　　(6）硝喹(Nitro quinum，CI679) 本品对各种疟疾及抗氯喹虫株均有效。每片基质12.5mg，常与氨苯砜复方，各含12。5mg。口服每天4片，连服3天；3岁以下服1/4片。72小时方能控制症状，故作用较慢。
　　（7）青蒿素 该药作用于原虫膜系结构，损害核膜、线粒体外膜等而起抗疟作用。其吸收特快，很适用于凶险疟疾的抢救.总剂量2.5g，首次1。0g，6小时后0。5g,第2、3日各0.5g。因排泄迅速,故易复发。蒿甲醚,肌注首剂0。2g，第2～4日各0.1g.
　　（8)其它新药 磷酸咯啶（Pyracrine phosphate)每片0。1g，首剂3片，以后2片，每日两次,疗程2日。磷酸咯萘啶(Pyronaridine phosphas）疗程2日，各服基质0.8、0.4g。间氮丫啶(Azacrine）疗程3日，各服0。6、0.3、0。3g。半免疫者可服单剂0.6g。
　　（9）针刺疗法 于发作前两小时治疗可控制发作，系调动了体内免疫反应力。穴位有大椎、陶道、间使、后溪，前两穴要使针感向肩及尾骨方向放散，间歇提插捻转半小时.疟门穴,承山穴单独针刺有同样效果。
　　(10)中医药 祖国医学认为病因是外感暑温疟邪。分为正疟、瘴疟、久疟。正疟相当于慢性复发疟疾.正疟主张和解少阳,祛邪上疟，应用小柴胡汤加减（柴胡、黄苓、党参、陈皮、半夏、甘草).瘴疟认为需清热保津、截疟，主张给生石膏、知母、玄参、麦冬、柴胡、常山,随症加减.久疟者需滋阴清热，扶养正气以化痰破淤、软坚散结,常用青蒿别甲煎；何人饮；别甲煎丸等。民间常用单方验方,如马鞭草1-2两浓煎服；独头大蒜捣烂敷内关；酒炒常山、槟榔、草果仁煎服等。均为发作前2～3小时应用。
　　2．恶性疟原虫的抗药性
　　凡氯喹2.5g（基质1。5g）总量分3日服,未能消除无性生殖原虫,或1月内再燃者，称为抗药性.对有抗性者应选用甲氯喹、青蒿素或联合用药。

第四讲
如何预防疟疾?
要控制和预防疟疾，必须认真贯彻预防为主的卫生工作方针。针对疟疾流行的三个基本环节，采取综合性防治措施。
　　（一）管理传染源
及时发现疟疾病人,并进行登记，管理和追踪观察。对现症者要尽快控制，并予根治；对带虫者进行休止期治疗或抗复发治疗。通常在春季或流行高峰前一个月进行.凡两年内有疟疾病史、血中查到疟原虫或脾大者均应进行治疗,在发病率较高的疫区,可考虑对15岁以下儿童或全体居民进行治疗。治疗方法见表。

表 乙胺嘧啶与伯喹联合抗复发治疗剂量表
年龄组（岁）
乙胺嘧啶（片）
伯喹(片）
第1日
第2日
总量
第1～8日每日
总量
1~
1
1
2
1/2
4
4～
2
2
4
1
8
7～
3
3
6
3/2
12
10～
4
4
8
2
16
13～
6
6
12
5/2
20
16～
8
8
16
3
24
60～
6
6
12
5/2
20

　　（二）切断传播途径
在有蚊季节正确使用蚊帐，户外执勤时使用防蚊剂及防蚊设备。灭蚊措施除大面积应用灭蚊剂外，量重要的是消除积水、根除蚊子孳生场所.
　　（三）保护易感者
　　1．服药预防 进入疟区，特别是流行季节，在高疟区必须服药预防.一般自进入疟区前2周开始服药，持续到离开疟区6～8周。下列药物可据条件酌情选用。
　　（1）乙胺嘧啶 4片每周一次，或8片每两周一次。长期服用可致巨细胞性贫血，还可产生耐受性。（乙胺嘧啶每片6。25mg）。
　　（2）哌喹或磷酸哌喹 服基质0。6g,每20～30天服1次。耐氯喹地区也可采用.
　　（3）复方防疟药 防疟片1号，含乙胺嘧啶20mg，氨苯砜100mg,第1、2日每日1片,以后每周1片。防疟片2号,每片含乙胺嘧啶17.5mg，周效磺胺250mg,第1、2日每日2片,以后每10日2片。防疟片3号，含磷酸哌喹250mg，周效磺胺50mg，每月1次,每次4片.
　　（4）氯喹2片，每10日1次，接受输血者可服氯喹每日（1片)基质0。15g，连服3～5日。
　　服用预防药物可出现一些副作用，如头晕、头昏、恶心、呕吐等，所以重症肝、心、肾疾病及孕妇应慎用或忌用。为防止耐药株产生，每3个月调换1次药物。
　　2．自动免疫 虫苗正在研究与试用中。