在冠脉造影指导下行计划性旋磨处理冠脉严重钙化病变的可行性及安全性分析.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：陈金岭（1985），男，汉族，河北人，硕士研究生，北京市平谷区医院，主治医师，研究方向为冠心病介入治疗，毕业于首都科医科大学。-1-在冠脉造影指导下行计划性旋磨处理冠脉严重钙化病变的可行性及安全性分析 陈金岭1 于 洋1 赵慧强2（通讯作者）1.北京市平谷区医院心内科，北京 101200 2.首都医科大学附属北京友谊医院心内科，北京 100050 摘要：摘要：目的 探讨在冠脉造影指导下行计划性冠状动脉旋磨术（rotational atherectomy，RA）处理严重冠脉钙化病变的可行性及安全性。方法 回顾分析 2019 年 7 月2022 年 12 月在平谷区医院行 PTCRA 及 PCI 治疗的 79例冠心病患者临床资料。结果 79 例患者均为计划性旋磨患者，冠状介入治疗入路 94.9%为桡动脉，5.1%为股动脉。手术干预前降支 45 处（55.5%），左主干-前降支 8 处（9.9%），右冠 23 处（28.4%），回旋支 5 处（6.2%），冠脉钙化病变通过旋磨技术完成 PCI 术成功率为 100.0%。手术患者 4 例（5.1%）发生冠脉夹层，4 例（5.1%）出现慢血流/无复流，3 例（3.8%）发生冠脉穿孔，5 例（6.3%）发生分支闭塞，无旋磨头嵌顿及旋磨导丝断裂，上述并发症均予妥善处理，未造成明显不良后果，住院期间及随访半年无主要不良心血管事件（Major Adverse Cardiovascular Events，MACE）事件发生。术前及术后统计血小板计数、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白 I、尿素氮差异无统计学意义（P0.05），而血色素、红细胞压积、肌酐变化有统计学意义（P5000 转/min。旋磨头通过病变后，再次于病变局部打磨 3-4 次，直至无阻力通过。术中经旋磨系统常规冠状动脉内加压持续滴注含肝素、硝酸甘油的生理盐水。1.2.4 PCI 成功定义 PCI 成功定义为冠脉钙化病变经计划性旋磨处理并植入支架，支架完全覆盖病变，支架边缘无夹层，残余狭窄20%，前向血流达心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级 3 级。1.2.5 观察指标（1）临床相关指标：性别、年龄、心血管相关危险因素、左室射血分数、血红蛋白、血小板、肾功能、血脂等；（2）手术相关指标：操作入路、靶病变血管、IABP 植入情况、旋磨头数量、旋磨次数、旋磨时间、支架数量、对比剂用量、手术时间、手术成功率及手术相关并发症等。1.2.6 统计学分析 所有数据采用 SPSS 17.0 统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料采用均数标准差（x s）表示，术前及术后情况对比采用配对样本 t 检验；不符合正态分布的计量资料采用 M（Q1，Q3）表示。计数资料用例数和百分比表示。以 P0.05 为差异有统计学意义。2 研究结果 2.1 患者一般情况 手术患者男 41 例，女 38 例。患者临床相关指标：心血管相关危险因素等计数指标如表格 1。患者年龄、左室射血分数（EF）、血脂水平、肾功、血红蛋白、血小板等计量资料指标如表格 2。数据结果显示，所有患者（100%）均在冠脉造影指导下行计划性旋磨，其中很大一部分患者有多于一种的冠心病危险因素，无既往冠脉搭桥术患者，且患者平均年龄较大，但心功能、肾功能尚可。2.2 手术资料 冠状动脉造影及介入治疗入路 94.9%通过桡动脉完成，5.1%通过股动脉。手术干预前降支45处（55.5%），表 1 患者基本资料（计数）项目 是（数量）否（数量）有冠心病家族史 5(6.3%)74(93.7%)高血压 54(68.4%)25(31.6%)糖尿病 32(40.5%)47(59.5%)既往心肌梗死病史 14(17.7%)65(82.3%)既往冠脉搭桥史 0(0%)79(100%)既往脑卒中史 15(19.0%)64(81.0%)高脂血症 48(60.8%)31(39.2%)吸烟史 29(36.7%)50(63.3%)COPD 病史 2(2.5%)77(97.5%)中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-3-表 2 患者基本资料（计量资料）项目 x s 年龄（岁）70.228.50 EF（%）58.1012.21 总胆固醇（mmol/L）4.111.10 甘油三酯（mmol/L）1.660.80 高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）1.010.23 低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）2.270.80 血红蛋白（g/L）125.4316.97 红细胞压积（%）38.084.78 血小板计数（109/L）215.7456.43 肌酸激酶（U/L）144.64280.27 肌酸激酶同工酶（U/L）5.4410.30 肌钙蛋白 I（ng/ml）0.752.35 尿素氮（mmol/L）6.102.34 肌酐（umol/L）70.6626.33 左主干-前降支 8 处（9.9%），右冠 23 处（28.4%），回旋支 5 处（6.2%），冠脉钙化病变通过旋磨技术处理 PCI成功率为 100.0%。术中旋磨头数量、旋磨次数、旋磨时间、支架数目、对比剂用量、手术时间等资料见表格 3。本研究中 2 例患者使用 2.15mm 旋磨头（旋磨头直径/血管内径0.6），需要在 8F 指引导管支撑下经股动脉完成；共 7 例患者使用 2.00mm 旋磨头，为 7F指引导管内采用无鞘技术经桡动脉完成；其余均在 6F指引导管内完成。患者并发症发生情况，4 例（5.1%）发生冠脉夹层，4 例（5.1%）出现慢血流/无复流，3例（3.8%）发生冠脉穿孔，5 例（6.3%）发生分支闭塞，无旋磨头嵌顿及旋磨导丝断裂，其中 4 例患者在 IABP辅助下完成手术（见表格 4）。表 3 手术资料 项目 x s 支架数量（个）2.120.89 对比剂用量（ml）192.0450.59 手术时间（分）135.3258.17 表 4 并发症及 IABP 使用情况 并发症 例数 百分比 夹层 4 5.1%慢血流 4 5.1%穿孔 3 3.8%不可纠正的恶性心律失常 0 0%磨头嵌顿 0 0%旋磨导丝断裂 0 0%分支闭塞 5 6.3%IABP 使用 4 5.1%2.3 术前及术后情况对比 入选患者共计 79 例（81 处病变）行 PTCRA 及 PCI治疗严重钙化病变，PCI 植入均为药物洗脱支架（DES），PCI 成功率为 100%。术前与术后血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白 I、尿素氮、肌酐等指标变化见表格 5，术前及术后统计血小板计数、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白 I、尿素氮差异无统计学意义（P0.05），而血红蛋白、红细胞压积、肌酐变化有统计学意义（P0.05）（见图 Data 1）。表 5 术前及术后情况对比 项目 术前 术后 P 值 血红蛋白（g/L）126.2614.75 120.7915.08 0.005 红细胞压积（%）38.204.34 36.924.38 0.024 血小板（109/L）208.2361.83 209.6969.18 0.810 肌酸激酶（U/L）154.42222.64 370.16486.32 0.105 肌酸激酶同工酶（U/L）5.3310.36 8.599.26 0.127 肌钙蛋白 I（ng/ml）0.762.56 1.411.86 0.085 尿素氮（mmol/L）5.922.36 6.412.87 0.114 肌酐（umol/L）72.1628.70 75.8129.12 0.043 D ata 1H G BH C TC r050100150200B efo re P C IA fter P C I 图 1 术前及术后情况对比 2.4 术后半年随访 术后半年随访 79 例患者，均无主要件 MACE 事件发生。3 讨论 PCI 是冠心病最重要的治疗方法之一，然而随着合中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-4-并高龄、高血压、糖尿病、肾功能衰竭等因素患者比例逐渐增加，多支病变、弥漫病变、分叉病变、左主干病变、严重钙化病变等发生率明显增加。由于冠状动脉严重钙化病变 PCI 治疗手术成功率低，并发症发生风险高，一直以来都是心脏介入医师面临的巨大挑战之一，而 RA 能够有效提高这类病变介入治疗手术的成功率12。什么是 RA？RA 采用高速旋转的橄榄形的带有微钻石颗粒的旋磨头，利用差异性切割的原理去除钙化病变，而对正常的血管内皮无损伤。与球囊扩张、球囊切割相比，RA 可以清除钙化斑块，扩大病变血管管腔面积，改变血管的顺应性，使预扩张球囊充分扩张，支架充分展开及贴壁，降低支架内血栓及再狭窄风险，提高手术成功率。什么是计划性 RA？计划性旋磨为发现冠脉钙化病变后，直接进行的旋磨术治疗，而非待器械使用失败后(如球囊膨胀不全或任何器械不能通过靶病变)，而被迫进行旋磨术治疗；计划性旋磨可能降低手术并发症风险、减少无效球囊扩张、缩短手术时间等。本研究中所有患者冠脉造影证实为冠脉重度钙化后，均采用计划性 RA 处理冠脉钙化病变，并行 DES 植入治疗，PCI 成功率高。如先行使用预扩张球囊处理钙化病变，首先球囊不一定能够通过钙化病变，其次，如球囊扩张后出现严重冠脉夹层、穿孔等情况，将不能再次行 PTCRA 处理钙化病变，增加手术风险及患者负担，降低手术成功率。RA 的入路选择：RA 时根据旋磨头大小可以选择桡动脉或者股动脉入路，目前我国绝大多数患者 PCI 均可采用经桡动脉植入 6F 指引导管完成，部分男性患者以及少部分女性患者可以采用经桡动脉入径球囊辅助技术（BAT）协助的无鞘技术引导 7 F 指引导管植入13，以完成相对复杂的手术，而 8F 指引导管多经股动脉路径。本研究中有 94.9%的患者通过桡动脉完成介入治疗，其中有 7 例患者使用 2.00mm 旋磨头，为 7F 指引导管内采用无鞘技术经桡动脉完成；经桡动脉途径穿刺血管并发症发生率较股动脉途径低，且具有卧床时间短、住院周期短、舒适度高等优点。多项研究表明，只要术者能够熟练掌握桡动脉穿刺、导管及导丝操作技巧，经桡动脉介入治疗14甚至远桡动脉15是安全有效的。RA 旋磨头的选择：RA 磨头的选择至关重要，在选择旋磨头时，需个体化操作，基于适度切割的原则，直径选择按照血管内径（0.5-0.6）mm 原则选择合适的旋磨头进行旋磨治疗，可降低发生内膜穿孔、夹层、血管痉挛 等风险16。相反，较大旋磨头（旋磨头/靶血管直径比0.70）可能引起严重的急性血管并发症17。本研究中，绝大部分患者选择 1.25mm-1.75mm 旋磨头完成冠脉旋磨术，少数病例使用 2.00mm 及 2.15mm旋磨头，并且旋磨头直径选择按照血管内径（0.5-0.6）mm 原则进行，发生内膜穿孔、夹层、血管痉挛 等风险较低，与既往研究结果及指南推荐一致。严重钙化病变的评估手段：单纯 DSA 引导下冠状动脉造影来评估钙化病变的严重程度存在一定局限性。近年来，随着腔内影像学的 发 展，冠 状 动 脉 血 管 内 超 声（intravascular ultrasound，IVUS）及光学相干断层显像技术（optical coherence tomography,OCT）已经成为评估病变性质、部位和范围、评估支架扩张程度、贴壁情况等的重要手段，能够指导介入策略制定、器械选择，优化介入手术结果和远期预后。两种方法对于钙化病变诊断的敏感性及特异性均超过 90%4。相比于 IVUS，OCT 能够评估钙化病变厚度，同时 OCT 在测量粥样斑块纤维帽厚度,以及在支架贴壁不良、内膜撕裂检出率方面优于 IVUS18。本研究所有患者均在冠脉造影指导下行 RA，并未应用 IVUS 或 OCT 评估钙化病变情况及指导治疗。手术患者有 4 例（5.1%）发生冠脉夹层，4 例（5.1%）出现慢血流/无复流，3例（3.8%）发生冠脉穿孔，5例（6.3%）发生分支闭塞，无旋磨头嵌顿及旋磨导丝断裂，以上并发症均予妥善处理，并无明显不良后果，住院期间及近期（半年内）无 MACE 事件发生。PCI 成功率、并发症发生情况及住院期间及近期MACE事件发生情况与既往应用 IVUS 或 OCT 指导下手术相当，但远期预后情尚不明确。可能与我中心患者数量少、随访时间短有关。患者旋磨术前后血红蛋白及红细胞压积变化，考虑与术中排气以及旋磨头高速旋转导致红细胞破裂有关，但未造成血红蛋白及红细胞压积严重下降。此外，中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-5-患者肌酐水平升高，考虑与对比剂应用剂量较大有关，对于拟需要旋磨患者，加强术前及术后水化可能在一定程度上改善上述结果。患者术后血小板计数、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白 I、尿素氮等指标与术前相比，差异无统计学意义，提示 PTCRA 并未造成严重心肌损伤及血小板下降。综上，DES 时代 RA 是治疗严重钙化病变的重要手段，在有经验的介入团队正确细致的操作下，在冠脉造影指导下行计划性 RA 具有较好的安全性及有效性。同时我们也相信，在不久的未来，随着技术手段的提高，以及在 IVUS 及 OCT 引导下，RA 会有更新、更大的成就。参考文献 1Guney M,Ozkok A,Caliskan Y,et al.QT dispersion predicts mortality and correlates with both coronary artery calcification and atherosclerosis in hemodialysis patientsJ.Int Urol Nephrol,2013,46(3):599-605.2 李 晓 冉,赵 笑 男,陈 晖.冠 状 动 脉 钙 化 病 变 干 预 策 略 及 治 疗 进 展 J.中 国 循 证 心 血 管 医 学 杂志,2020,12(4):509-512.3 刘 佳 佳,曹 宇,盛 喆.冠 状 动 脉 钙 化 的 病 理 生 理 机 制 及 钙 化 评 估 进 展 J.临 床 心 血 管 病 杂志,2020,36(8):768-772.4 王 伟 明,霍 勇,葛 均 波.冠 状 动 脉 钙 化 病 变 诊 治 中 国 专 家 共 识 J.中 国 介 入 心 脏 病 学 杂志,2021,29(5):251-259.5Tomey MI,Kini AS,Sharma SK.Current status of rotational atherectomyJ.JACC Cardiovasc Interv,2014,7(4):345-353.6吴永健.冠状动脉钙化病变预处理不同方法的选择 J.临床心 血管病杂志,2022,38(7):517-520.7Lawton JS,Tamis-Holland JE,Bangalore S,etal.2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization:A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice GuidelinesJ.Circulation,2022(145):18-114.8 王 伟 民,霍 勇,葛 均 波.冠 状 动 脉 钙 化 病 变 诊 治 中 国 专 家 共 识 J.中 国 介 入 心 脏 病 学 杂志,2021,29(5):251-259.9葛均波,王伟民,霍勇.冠状动脉内旋磨术中国专家共识J.中国介入心脏病学杂志,2017,25(2):61-66.10李琪,刘健,卢明瑜,等.斑块旋磨术联合药物洗脱支架置入术治疗冠状动脉弥漫性严重钙化病变的近期效果分析J.中国介入心脏病学杂志,2016,24(12):667-671.11Aldrich RF,Brensike JF,Battaglini JW,et al.Coronary calcifications in the detection of coronary artery disease and comparison with electrocardiographic exercise testing.Results from the National Heart,Lung,and Blood Institutes type II coronary intervention studyJ.Circulation,1979,59(6):1113-1124.12胡盛寿,高润霖,刘力生,等.中国心血管病报告 2018概要J.中国循环杂志,2019,34(3):209-220.13赵慧强,金洪珍,李虹伟,等.经桡动脉入径采用球囊辅助技术协助的 无鞘技术引导 7 F 指引导管完成冠状动脉 复杂病变的初步经验J.中国介入心脏病学杂志,2020,28(2):102-106.14邓云鹏,白晟遥,范煜东,等.桡动脉与股动脉入路模拟冠脉造影术患者和术者辐射剂量比较J.武警医学,2020,31(4):308-312.15韩风杰,邱翠婷,郑海军,等.远端桡动脉入径球囊辅助指引导管无鞘技术在冠脉介入术中的应用J.中国临床医生杂志,2022,50(1):44-45.16SawantAC,PanchalH,RadadiyaD,et al.Comparisonof rotational with orbital atherectomy during percutaneous coronary intervention for coronary artery calcification:a systematic review and meta 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-6-analysiJ.CardiovascRevasc Med,2020,21(4):501-507.17Safian R,Feldman T,Muller D,et al.Coronary angioplasty and Rotablator atherectomy trial(CARAT):immediate and late results of a prospective multicenter randomized trialJ.Catheter Cardiovasc Interv,2001,53(2):213-220.18黄海珅.光学相干断层成像技术与血管内超声在冠状动脉 PCI 术中应用效果比较J.医学理论与实践,2022,35(2):301-303.