总务科考核标准.doc

质管科对医院总务科质量检查表

被查科室： 检查时间： 年 月 日 检查人：
总
务
科

考 核 指 标
考 核 项 目 及 评 分 细 则
扣分
扣分项目
1.质量管理文件
2
1、每年第一季度根据质量管理要求，规定、方案、制度、工作流程、操作规程、考核、督导进行完善、修订。（0。5)
2、科室和部门对需要增加、变更的管理性文件进行研讨修订会议,并记录。（0。3）
3、各科室对需要增加、变更、废止的制度等管理性文件,按要求填写《管理性文件新增、变更申请表》上交相应的职能部门。（0.2
4、经相关质量与安全委员会审核批准.（0。1）
5、按要求填写《管理性文件新增、变更申请表》，报质管科备案。（0.2）
6、科室及部门组织对新增及变更的管理性文件培训学习的资料。（0.2）
7、对修订后制度的执行情况有追踪与评价,持续改进.（0.5）

2。后勤保障工作
10
1、有中长期医院总体发展建设规划（包括：基建、维修、绿化等）（1）
2、有完善的后勤保障功能，做好医院水、电、气、车辆、电梯等后勤保障，有操作规范及警示标识，职责明确,按规定持证上岗.（0。5)
3、固定资产管理:
（1）对固定资产、办公用品购进、领用进行规范管理。（0。5)

（2）有适宜的存量管理及应急物资采购预案。（1）
（3）依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。（0。5）
（4)有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。（1）
（5）每季对库房物资进行盘点记录。(0.5)
4、节能降耗：
(1）有办公用品的消耗定量指标.（0.5)
（2）制定节能降耗、控制成本管理办法,有阶段性总结分析报告（半年一次).(1）
（3）对医院车辆进行管理，（包括：车辆卫生、派车、维修、日常保养、汽油消耗记录等）按照开源节流原则，对每车辆的消费进行成本核算和分析。(1)
5、要进行日常运行检查及记录.（0。5）
6、保证临床需要，严格执行物资下送，做好各类记录。（1）
7、对外包服务质量与安全监督管理（外包协议、管理办法、监管考核机制)。（1）

3。医疗废物和污水处理管理
5
1、医疗废物处置、污水处理系统符合标准及法律法规的要求。（2)
2、医疗废物和污水处理工作，上岗前培训合格,做好防护。（1)
3、污水处理系统的运行、监测、监管记录,各类登记齐全。（2）

4。安全保卫管理
10
1、安全保卫：
(1）医院安全保卫组织机构配置架构图、管理制度.（1)
（2）安全保卫人员岗位职责，职责明确.（0。5）
（3)有安全保卫计划、方案。及保安公司的协议。（0。5）
（4）医院组织的对安保人员技能培训、考核资料。（1）
(5)对安保人员进行法律法规、规章制度和医院文化技能培训考核资料。（1)
(6)安保人员技能演练资料（至少一次）。（1）
(7)有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效.（2分）
2、全院危险品管理办法，检查、分析、反馈、整改、追踪。（1）
3、落实创建“平安医院”九点要求，主要内容的知晓率大于90％，有具体措施.（2）

5。消防安全管理
10
1、每月至少组织一次消防安全检查，年度检查、季度检查、专项检查等，记录完整。（2)
2、对消防器材、消防通道及运行情况进行巡查记录。（2
3、对全院的消防系统、器材，严格按规定进行检查，检查、分析、反馈、整改、追踪。(2）
4、对消防安全重点部门、重点部位的监管记录。（2)
5、每年组织一次特殊部门的消防演练。（2）

6。爱国卫生及控烟管理
3
1、制定爱国卫生工作计划并组织实施.（0.5)
2、医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的要求。(0。2）
3、禁止吸烟的醒目标识.（0。3）
4、有禁止吸烟的宣传教育计划和具体措施.控烟上级检查存在问题.(1）
5、加强每层楼绿植的管理。保持绿植叶面清洁和花盆清洁.（1）

7。普法依法治理管理
2
1、制定普法依法治理工作计划并实施。(0.5)
2、组织医院各科室人员进行网上学习并达到分数及考试合格。(1）
3、按时完成上级下达普法学习。(0。5)

8。重点部门、关键环节和薄弱环节管理
10
1、制定对重点环节、重点部门和薄弱环节的管理规定、管理标准、考核办法等,并按管理要求进行督导检查的记录、持续改进的记录。（2）
3、有重点部门、关键环节和薄弱环节管理的月、季、全年趋势分析总结。（2）
4、查找风险点,有检查、分析、反馈、改进措施.（2）
5、风险的季度成因分析总结报告，做出分析图.（2）

9。不良事件（后勤安保)
1
1、有安全不良事件报告制度及流程。（0.1）
2、安全不良事件上报表填写完整,有持续改进记录.（0.2）
3、对不良事件上报人员主动上报及漏报每季有汇总.(0。2）
4、医疗安全不良事件季度、全年分析总结。（0。3)
5、对医务人员进行医疗安全不良事件报告及改进进行培训，有记录。(0.1）
6、将季度汇总、分析，交质管科。（0。1）

10.各类委员会
1
1、各委员会的职责必须明确，要有可操作性及时限性，各委员会每年至少有一项提案或建议。(0.1）
2、根据各委员会职责,检查工作完成情况(会议记录、会议内涵)。(0。2)
3、各委员会主任委员每半年对委员会的管理、运行情况及时进行总结、成效评价、整改结果(查资料)。 （0。2）
4、定期召开会议（≧2次/年）（0.1）
5、部门/科室、相关人员参会率（≧85％）（0.1)
6、会议上问题及决议的形成纪要下发各科及落实记录。(0。2)
7、每次委员会纪要及落实记录，会后及时交质管科.(0。1）

11。培训及演练
3
1、年初制定本年度全院培训计划,及时报院办，并组织实施，按期完成，资料齐全。(0。3)
2、培训率、合格率符合《三级眼科医院评审标准》要求,监查是否达标。（0.3)
3、科室年初制定年培训计划（1—12月）,涵盖《三级眼科医院评审标准》内容。(0。2)
4、检查每月是否按培训计划完成，资料是否齐全。（0。2）
5、年初制定本年度演练计划，并组织实施,按时完成，资料齐全.（0。3）
6、对全院职工进行消防安全知识的培训。（1）
7、对安全保卫、消防人员进行技能培训，持证上岗.(0.2）
8、有水、电、气、自然灾害应急预案，应急演练资料（每年至少一次)，特别是重点科室(手术室、眼一、眼二科、门诊、耳鼻喉科、），效果评价、定期检查及持续改进资料.（0。5)

12.科室管理2
1、做好科室日常管理， 做好科室之间协调。（1)
2、根据医院要求建立台账盒，按要求认真填写。（1)

13。条款完成情况 20
1、在规定时间内上交条款（10）：按时： 不按时：扣全分
2、按条款达级得分：D：不得分，C: （5) B：（8) A:(10)满分(硬性条件所致除外)

14。持续改进
18
1、对质管科下发持续整改清单及时改进：按改进条数计算 。(10）
2、条款下发持续改进清单及时改进：按改进条数计算。(5）
3、科室需要协调内容及时完成（3）:

15.指令性工作
3
1、安排的指令性工作完成情况:一项不按时完成:扣(1）。完成质量不合格：扣（0。5）。
2、科主任手册及时登记填写,并抓好落实。（1）