机动车驾驶人身体条件证明-医院驾驶证体检表.doc

附件2
机动车驾驶人身体条件证明
申请 人 填 报 事 项
申 请 人 信 息
姓 名

性别

出生日期

国 籍

身份证
明名称

号码

申 请 / 已 具 有 的
准驾车型代号

档案编号

照片
邮寄
地址

联系电话

申 告 事 项
本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况
□器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年,或者长期服用依
赖性精神药品成瘾尚未戒除
上述申告为本人真实情况和真实意思表示,如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。
医
疗
机
构
填
写
事
项
身高(cm)

辨色力
红 绿 色 盲
□有 □无
(医疗机构章)
年 月 日
视 力
左眼
是否矫正
□是 □否
右眼
□是 □否
听 力
佩戴助听装置
□是 □否
左耳
躯干和颈部
运 动 功 能 障 碍
□有 □无
右耳
上 肢
左上肢

下 肢
左下肢

右上肢

右下肢

双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立 □是 □否
申请方式
□本人申请 □委托代理申请
委托代理人信息
姓名

身份证明名称

号码

联系地址

电话

申请人签字: 医生签字： 代理人签字：
填 表 说 明
一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整,不得涂改。
二、标注有“□"符号的为选择项目,选择后在“□"中划“√”。
三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项.其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。“委托代理人信息”和“代理人签字"必须由代理人填写。
申请机动车驾驶证的身体条件
按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第123号）规定， 申请机动车驾驶证的人,应当符合下列身体条件：
1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；
2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的,两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5。0以上。申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4。9以上；
3、辨色力：无红绿色盲；
4、听力:两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证；
5、上肢：双手拇指健全,每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常.但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证;
6、下肢：双下肢健全且运动功能正常,不等长度不得大于5厘米。但左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证.右下肢、双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证；
7、躯干、颈部:无运动功能障碍。