表A-JL-16-10-检测委托单(节能材料).doc

表A-JL-16-10
检测委托单（节能材料）
委托单位： 委托日期:20 统一编号:
见证单位

建设（ 施工)单 位

工程名称

使用部位

样品规格

等 级

样品数量

生产厂家

代表批量

检测类别
□ 委托 □
节能材料
及
依据标准
□ 绝热用模塑聚苯乙烯泡沫塑料 GB/T 10801.1-2002
□ 绝热用挤塑聚苯乙烯泡沫塑料 GB/T 10801.2-2002
□ 钢丝网架水泥聚苯乙烯夹芯板 JC 623—1996
□ 粘结砂浆JGJ 144-2004 比例：灰：水= 千克: 千克
□ 抗裂砂浆JGJ 144-2004 比例：灰：水= 千克： 千克
□ 建筑保温砂浆 GB/T 20473-2006 □Ⅰ型 □Ⅱ型 比例：灰：水= 千克： 千克
□ 耐碱玻璃纤维网格布 JGJ 144-2004
□ 胶粉聚苯颗粒保温浆料 JG/T 158—2013 □ 保温 □ 贴砌
比例：□灰:水：颗粒= 千克： 千克: 升（□千克)
□混合料： 水 = 千克： 千克
□ 膨胀珍珠岩 JC/T209—2012 □ 合格品 □ 优等品
□ 其它：

检测项目
□ 绝热用模塑聚苯乙烯泡沫塑料:表观密度、压缩强度、导热系数
□ 绝热用挤塑聚苯乙烯泡沫塑料:压缩强度、导热系数
□ 钢丝网架水泥聚苯乙烯夹芯板:钢丝锈点、焊点抗拉力、焊点质量、钢丝挑头、横向钢丝排列
□ 粘结砂浆：拉伸粘结强度（干燥状态、浸水48h）
□ 抗裂砂浆：拉伸粘结强度（干燥状态、浸水48h)
□ 建筑保温砂浆：干密度、抗压强度、导热系数
□ 耐碱玻璃纤维网格布：耐碱拉伸断裂强力、耐碱拉伸断裂强力保留率
□ 胶粉聚苯颗粒保温浆料干表观密度、抗压强度、导热系数
□ 膨胀珍珠岩：粒度、堆积密度、质量含湿率、导热系数
□ 其它：
样 品
状态描述
□ 板类：表面平整,色泽均匀，无明显油渍和杂质
□ 粉剂：色泽均匀、粉状无结块
□ 钢丝网架水泥聚苯乙烯夹芯板：表面清洁，无明显油污
□ 耐碱玻璃纤维网格布： 孔径均匀，无断经破洞
□ 胶粉聚苯颗粒保温浆料：颗粒及粉料均匀,无可见杂质
□ 膨胀珍珠岩：颗粒均匀、无可见杂质
□ 其它：
委托单位联系人、电话

检测员
接收样品
检测员: 接收日期： 月 日
样 品
处置方式
□ 不退样，检测单位自行处置
□ 其它：
备 注

说 明
1、取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责.
2、检测委托单由委托方技术人员或送样人员填写，要求内容齐全,字迹清楚。
3、见证取样时，本委托单无见证人签字无效.
4、对于检测报告若有异议或需要说明之处，请于出具报告之日起十五日内书面提出，逾期不予受理。
见证人: 取（送）样人: 收样人：