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1、医疗机构执业许可证换证程序 请各有关医疗机构于《医疗机构执业许可证》有效期满前三个月，向市卫生局提出换证申请，并提交以下材料： （一）《医疗机构执业许可证延续申请书》（样表附后）一式两份； （二）上一校验年度到目前医院工作总结一式两份，总结内容至少应包括： 1.基本情况，包括占地面积、建筑面积、职工总数、卫生技术人员、注册护士总数、管理部门设置、门诊科室设置、病房科室设置、科室床位设置等情况； 2.诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备使用变更情况，医疗技术开展情况； 3.接受卫生计生行政部门检查、指导结果及整改情况； 4.发生的医疗
2、民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况。 （三）《医疗机构执业许可证》正、副本原件； （四）医疗机构床位和相应人员分布表（样表附后）一式两份; （五）资信证明一式两份（样表附后）。 附件1： 医疗机构执业许可证延续申请书 申请单位： （盖章） 申请时间： 医疗机构基本情况 医疗机构名称 （第二名称） 医疗机构地址 医
3、疗机构执业 许可证原有效期 年 月 日至 年 月 日 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （ ） 隶属关系 （1）中央属（2）省属（3）市属（4）县（市、区）属（5）街道办事处属 （6）乡（镇）属（7）村属（8）其他 （ ） 主管单位名称： 经营性质 ⑴非营利性 ⑵营利性
4、 （ ） 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会＋境外 （ ） xx： 传真： 邮政编码： 法 定 代 表 人 姓名: 性别： 男 □女 主 要 负 责 人 姓名: 性别： 男 □女 出生年月： 专业： 出生年月： 专业： 职务： 职称： 职务： 职称： 身份证号： 身份证号： 最高学历： 最高学历： 占地面积
5、 ㎡ 建筑面积 ㎡ 其中业务用房面积 ㎡ 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 注册资金 万元 服务方式 门诊 急诊 住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 核准登记床位数： 张 核准登记牙科诊椅数： 张 原副本备注中登记允许开展的诊疗活动和审批时间： 人员基本情况 职工总数： 其中卫生技术人员数： 其他技术人员数： 行政后勤人员数： 其中 执业医师数：
6、 助理执业医师数： 执业护士数： 中医 医生 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 中医士 其他 中西结合 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 西医 医生 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 中药 人员 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 西药 人员 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士
7、检验 人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 护理 人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 放射 技术 人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 口腔 技术 人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 研究 人员 研 究 员 副研究员 助理研究员 实习研究员 教学 人员 教 授 副 教 授 讲 师 助
8、 教 财会人员 管理人员 康复治疗人员 助产士 营养师 营养士 仪器设备情况 名 称 数 量 名 称 数 量 大 型 仪 器 设 备 （1）伽玛刀 （10）Y—照相机 （2）核磁共振成像仪（MRI） （11）体外循环机 （3）全身CT （12）腹腔镜（手术用） （4）头部CT （13）碎石机 （5）钴—60治疗机 （14）彩色多普勒成像仪 （6）加速机 （15） 自动生化分析仪 （10万元
9、以上） （7）500mA X光机 （16）血液透析机 （8）800mA X光机 （17）环氧乙烷消毒设备 （9）1000mA X以上光机 （18）X—刀 （19）眼科准分子激光治疗仪 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。 上一年度业务工作概况 服 务 量 门诊诊 疗人次 急诊诊疗人次 入院 人次 出院 人次 病床周转次数 出院者平均住院日 床位使用率 家庭病床 出诊人次 . 收入 来源（万元） 国家拨款 业务收入
10、 业务补助 专项 补助 集资 捐款 贷款 其它 经常性拨款 专款 业务收入分类 （万元） 药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其他 支出 （万元） 人员开支 药品购置 设备购置 消耗品购置 维修 其他 基本工资 奖金补贴 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均每天住院医疗费（元） 计算机应用 门诊病人管理 病房医嘱管理 后勤管理 □住院病人管理 药品管理 财务管理 病案首页管理
11、营养膳食管理 人事管理 医疗统计 科研项目管理 其他 医疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 口01. 预防保健科 口07．儿科 口07.01 新生儿专业 口02 全科医疗科 口07.02 小儿传染病专业 口0
12、7.03 小儿消化专业 口03. 内科 口07.04 小儿呼吸专业 口03.01 呼吸内科专业 口07.05 小儿心脏病专业 口03.02 消化内科专业 口07.6 小儿肾病专业 口03.03 神经内科专业 口07.07 小儿血液病专业 口03.04 心血管内科专业 口07.08 小儿神经病学专业 口03.05 血液内科专业 口07.09 小儿内分泌专业 口03.06 肾病学专业
13、 口07.10 小儿遗传病专业 口03.07 内分泌专业 口07.11 小儿免疫专业 口03.08 免疫学专业 口07.12 其他 口03.09 变态反应专业 口08.小儿外科 口03.10 老年病专业 口08.01 小儿普通外科专业 口03.11 其他 口08.02 小儿骨科专业 口08.03 小儿泌尿外科
14、专业 口04. 外科 口08.04 小儿胸心外科专业 口04.01 普通外科专业 口08.05 小儿神经外科专业 口04.01.01 肝脏移植项目 口08.06 其他 口04.01.02 胰脏移植项目 口04.01.03 小肠移植项目 口09．儿童保健科 口04.02 神经外科专业 口09.01 儿童生长发育专业 口04.03 骨科专业 口09.02
15、 儿童营养专业 口04.04 泌尿外科专业 口09.03 儿童心理卫生专业 口04.04.01 肾脏移植项目 口09.04 儿童五官保健专业 口04.05 胸外科专业 口09.05 儿童康复专业 口04.05.01 肺脏移植项目 口09.06 其他 口04.06 心脏大血管外科专业 口10．眼科 口04.06.01 心脏移植项目 口11．耳鼻咽喉科 口04.07 烧伤科专业 口11.01.耳科专
16、业 口04.08 整形外科专业 口11.02 鼻科专业 口04.09 其他 口11.03 咽喉科专业 口11.04 其他 口05． 妇产科 口05.01 妇科专业 口12．口腔科 口05.02 产科专业 口12.01 牙体牙髓病专业 口05.03 计划生育专业 口12.02 牙周病专业
17、 口05.04 优生学专业 口12.03 口腔粘膜病专业 口05.05 生殖健康与不孕症专业 口12.04 儿童口腔专业 口05.06 其他 口12.05 口腔颌面外科专业 口12.06 口腔修复专业 口06．妇女保健科 口12.07 口腔正畸专业 口06.01 青春期保健专业 口12.08 口腔种植专业 口06.02 围产期保健专业
18、 口12.09 口腔麻醉专业 口06.03 更年期保健专业 口12.10 口腔颌面医学影像专业 口06.04 妇女心理卫生专业 口12.11 口腔病理专业 口06.05 妇女营养专业 口12.12 预防口腔专业 口06.06 其他 口12.13 其他 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 口13.皮肤科 口30.医学检验科 口
19、13.01 皮肤病专业 口30.01 临床体液、血液专业 口13.02 性传播疾病专业 口30.02 临床微生物学专业 口13.03 其他 口30.03 临床生化检验专业 口30.04 临床免疫、血清学专业 口14.医疗美容科 口30.05 临床细胞分子遗传学专业 口14.01 美容外科专业 口30.06 其他 口14.02
20、 美容牙科专业 口14.03 美容皮肤科专业 口31.病理科 口14.04 美容中医科专业 口15．精神科 口32.医学影像科 口15.01 精神病专业 口32.01 X线诊断专业 口15.02 精神卫生专业 口32.02 CT诊断专业 口15.03 药物依赖专业 口32.03 磁共振成像诊断专业 口15.04 精神康复专业
21、 口32.04 核医学专业 口15.05 社区防治专业 口32.05 超声诊断专业 口15.06 临床心理专业 口32.06 心电诊断专业 口15.07 司法精神专业 口32.07 脑电及脑血流图诊断专业 口15.08 其他 口32.08 神经肌肉电图专业 口32.09 介入放射学专业 口16.传染科 口3
22、2.10 放射治疗专业 口16.01 肠道传染病专业 口32.11 其他 口16.02 呼吸道传染病专业 口50.中医科 口16.03 肝炎专业 口50.01 内科专业 口16.04 虫媒传染病专业 口50.02 外科专业 口16.05 动物源性传染病专业 口50.03 妇产科专业 口16.06 蠕虫病专业 口50.04 儿科专业 口16.07 其他
23、 口50.05 皮肤科专业 口50.06 眼科专业 口17.结核病科 口50.07 耳鼻咽喉科专业 口18.地方病科 口50.08 口腔科专业 口19.肿瘤科 口50.09 肿瘤科专业 口20.急诊医学科 口50.10 骨伤科专业 口21.康复医学科 口50
24、11 肛肠科专业 口22.运动医学科 口50.12 老年病科专业 口50.13 针炙科专业 口23.职业病科 口50.14 推拿科专业 口23.01 职业中毒专业 口50.15 康复医学专业 口23.02 尘肺专业 口50.16 急诊科专业 口23.03 放射病专业 口50.17 预防保健科专业
25、 口23.04 物理因素损伤专业 口50.18 其他 口23.05 职业健康监护专业 口51．民族医学科 口23.06 其他 口51.01 维吾尔医学 口51.02 藏医学 口24.临终关怀科 口51.03 蒙医学 口25.特种医学与军事医学科 口51.04 彝医学 口26.麻醉科
26、 口51.05 傣医学 口27.疼痛科 口5106 其他 口28.重症医学科 口52．中西医结合科 附件2： 医疗机构床位和相应人员分布表（医院公章） 科室（病区） 床位数 医师数 护士数
27、 床位合计： 牙椅数 附件3 资信证明（医院公章） 设置单位（人） 地址 资产总额： 万元。 其 中：固定资产 万元： 流动资产： 万元。 固定资产来源 构成和数额 设备价值： 万元 房屋价值： 万元 其他（可分列）： 流动资金 来源和数额 银行存款： 万元 库存现金： 应收款项： 万元 其他（可分列）： 万元（存货） 单位意见 负责人签字： 年 月 日（章） 上级主管机关 财务部门意见 审查意见： 负责人签字： 年 月 日（章） 附 注 流动资产来源按照会计科目具体项目填写 注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。
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