1、 表2 居民死亡原因调查表
编号：
死者姓名
性别
1男 2女
如果是女性,其属于哪种情况：
1.死前一年内没有怀孕2.死时怀孕3。死时未怀孕,但死前42天内曾怀孕4。死时未怀孕,但死前43天至一年内曾怀孕5。不清楚死前一年内是否曾怀孕
民族 主要职业及工种 身份证号码
户口所在地 省 市 区（县) 街道(乡) 村(居委会）
生前常住地址 省 市 区（县) 街
2、道（乡) 村（居委会）
婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 不详
文化程度 1 大学以上 2 中学 3 小学 4 文盲或半文盲 9 不详
生前工作单位
出生日期 年 月 日 死亡时间 年 月 日 实足年龄
死亡地点
1 医院病房 2 急诊室 3 家中 4 赴医院途中 5 外地及其它 9 不详
可以联系的家属姓名 联系电话
家属住址或工作单位
致死的主要疾病诊断（请填写具体病名,勿填症状体征)
发病到死亡的时间
3、间隔
Ⅰ*
Ⅱ*
（a） 直接导致死亡的疾病或情况：
（b） 引起（a）的疾病或情况：
（c）引起(b)的疾病或情况
（d）引起（c）的疾病或情况
其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况）：
死者生前上述疾 1
4、 省级医院 2 地市级医院 3 县区级医院
病最高诊断单位: 4 卫生院 5 村卫生室 6 未就诊 9 其它及不详
死者生前上述疾病最高诊断依据：
1 尸检 2 病理 3 手术 4 临床+理化 5 临床 6 死后推断 9 不详
调查员签名 督导员签名
填表日期 年 月 日
备注：
（以下由编码人员填写)根本死亡原因:
5、 ICD编码：
（续表)
调 查 记 录
死者生前病史及症状体征：（请您详细描述导致死者死亡的疾病或事件）
被调查者
姓 名
与死者
的关系
联系地址或
工作单位
电话
号码
填 写 说 明
1。若为女性死者，在死亡时或之前一年的时间里是否怀孕这一问题对孕产妇死亡率的测算非常重要。
2.主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等.
3。户口所在地：应按户口薄上登记的住址填写完整,包括住处的具体门牌号码。生前常住
6、地址按照生前居住满半年的地址填写。
4。实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时.
5.死亡地点：医疗机构病房含村卫生室。在相应的项目前打√ 。
6.致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第Ⅰ部分(a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现,如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）;（b）中填写引起（a）的疾病或情况；如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b)的疾病或情况;如慢性支气管炎.在第Ⅱ部分中填写那些与第Ⅰ部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。
7。根本死亡原因ICD编码:按国际疾病分类第十版（ICD—10）标准对死者根本死亡原因进行编码,由死因统计人员填写。
8疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第Ⅰ部分（a)中报告的疾病的最高一级诊断单位.如：省（市)医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他以此类推。
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