放射科2014年1月份质控总结.doc

1月份放射科质控总结
今天是过节后第一次质控会，首先祝大家过年好！1月份放射科工作在李主任的带领下，经过同志们的辛勤工作，已经圆满、顺利完成，现总结如下：
一、工作量完成情况：
质控小组共进行质控活动4次，主要针对图像质量、报告单质量；分管工作的同志还进行了专项检查；X线诊断符合率及MR诊断符合率等.工作量—-照片：3870,钼靶：80，透视:852，胃肠：473，造影：60，儿童：1176，MRI：1051。质控指标——大型X线机照片检查阳性率：68.5％，大型X线机照片检查甲片率:81。7％，大型X线机检查诊断符合率：93.75％，MRI检查阳性率:96.4％,
MRI检查诊断符合率:100％。
（一)、质控小组检查具体活动内容：
1、 1月9日崔恩刚、高振利对急诊急救药品相关登记本进行了检查，并对登记药品及实际药品进行了核对；对8名值班人员进行了危机值范围及上报流程进行了现场提问。
2、 1月9日任文铭检查了六部洗手法、科室消毒隔离、医疗垃圾处理情况。
3、 1月28日任文铭、安文波对儿童医院图像质量、医师平片进行了检查。
4、 1月31日高振利、李莉对1月份报告质量进行了检查，共检查医师14名，每名医师随机抽取1份报告，对照标准严格考核，100分者12名,90分2名，平均分98.57分，优秀率100％。
（二）、存在问题：
1、1月9日检查情况:检查放射科及磁共振的《抢救药品交接班登记本》、《药品使用登记本》、《近效期药品登记本》，保存完好，登记内容准确,无漏登、错等现象；并将登记药品与实际药品进行了核对,均符合要求。8名值班人员回答危机值范围及上报流程均正确。
2、 1月9日抽查8名医师六部洗手法，新进人员（李元彬、孔巧艳），洗手不够熟练。检查各操作间消毒隔离及医疗垃圾处理未见不合格项.
3、 1月28日通过对儿童医院图像质量、医师评片进行检查发现：图像左右标识比较乱，不规范；图像评价过于严格，片号:542822、542834。
4、 未进行MR图像质量评价。
（三）原因分析：
1、相关人员对急诊急救药品管理规范，责任心较强；科室对危机值培训到位，人员重视.
2、新进人员上班仅仅1周时间，培训尚不全面、不到位。
3、儿童医院左右号码较大，放置位置不好固定，部分同志对工作中的细节注意不够。评片标准掌握不是很好,导致评片过严。
4、由于春节期间时间紧张,对MR评价标准未进行科室内学习，导致工作滞后。
（四）整改措施：
1、持续监督检查，继续做好急诊急救药品的管理工作；持续不定期针对危机值相关内容进行检查,确保无差错发生.
2、任文铭进行了六部洗手法的现场培训，短期进行追踪检查；根据医院规定，对科室新进人员进行院感培训。
3、商讨儿童医院图像标识的问题。严格按照“放射科图像质量等级标准"进行评片.

4、2月份开展MR图像质量评价。
二、质控指标完成情况分析（重点图像质量、报告质量、诊断符合率）
（一)图像质量评价
1、基础数据
1月份放射科甲片率：
1月份放射科甲片率81.7％;较12月份（78。3％）上升3。4个百分点.
2、存在问题及原因分析见任文铭所陈述。
（二） 、报告质量评价：
本月共抽查医师14人,具体情况如下：
1、存在问题:
1月份报告中,MR报告545136患者为前交叉韧带术后，报告描述中仍为“前交叉韧带外形、信号未见异常”，复习读片，显示为前交叉韧带明显增粗.责任人：毕秀娟、方秀红，根据报告质量评测表分别扣责任人10分。
2、 原因分析：
责任医师责任心不强，书写、审核报告不认真；模板中的术语忘记修改。
3、改进措施：
通知相关责任医师，报告书写、审核要认真仔细，杜绝此类现象发生。
(三)、影像诊断符合率评价
1、1月份普放诊断符合率数据统计：
1月份，随访了我科行X线检查的检查部位与手术部位相一致的病例共计64份。泌尿外科病例23份；两腺科13份；骨科28份;60例符合，4例不符合，诊断符合率：60/64=93。75％。
不符合病例为：
患者刘桂花，片号:541080影像诊断:右乳肿块，III级，双乳良性钙化,双乳增生症。术后病理：右乳浸润性导管癌；右乳管周间质肉瘤。
患者宋秀华,片号：545099影像诊断双侧乳腺增生症,左乳良性钙化灶，BI—RADS 0级。术后病理：乳房萎缩，乳腺纤维腺瘤.
患者郭丰华，片号539671,B超：右肾囊肿，直径约4。6cm,膀胱左输尿管开口处见一大小约1。6*1.6cm不均质回声肿物。术中：膀胱偏左侧壁有直径约1.5cm的水草样肿物，基底约0。5cm，位于左侧输尿管开口的外上方。
患者赵希民,片号540902，B超：右肾集合系统分离约1。1cm,右侧输尿管上段扩张，内径约0。5cm，中下段因气体干扰显示不清。
2、磁共振诊断符合率:
共统计16例，其中胃肠外2 例；肝胆两腺6 例；泌尿外3 例；神经外及骨科3 例;妇科及其他 2例.诊断符合率100%。
(二）、X线诊断不符原因分析：
患者宋秀华，片号545099,临床专科查体：双乳对称，皮肤松弛、下垂，右乳头下方可及一直径约1cm结节，质韧,边界清楚,活动度好，形状规则,左乳2B可及一直径2cm肿物，余(—).术中所见：双乳外上象限腺体增厚、质韧，左侧局部见3＊2cm囊性肿物，右侧局部见1＊1cm囊性肿物，将囊性肿物及周围增生腺体完整切除，后行双乳硅胶假体植入术。术后病理结果：双侧乳腺腺泡减少,间质纤维化、玻璃样变性,局部有纤维腺瘤样结构。钼靶诊断双侧乳腺增生，考虑诊断不符合原因有申请单病史描述片面，患者因发现乳腺肿物入院；乳腺间质纤维化、变性也为高密度影，与乳腺增生难于鉴别；乳腺间质纤维化、变性与乳腺增生发生部位不同,回顾片子，发现片状高密度影均匀的位于乳腺各个象限。
患者刘桂花,片号541080,B超:右乳实性占位.术中所见:右乳外上象限环乳晕弧形切口3cm，探及一大小约3＊2cm大小肿物，质韧，呈分叶状，有包膜，边界清楚；右乳头下方弧形接口3cm,探查见局部腺体增厚，质韧，其内可及一直径约2cm肿物,质硬，于周围组织轻度粘连。快速病理：右乳外上象限分叶状肉瘤，中间型；右乳头下方乳腺浸润性导管癌。术后病理：右乳外上象限乳腺周围间质肉瘤，3*2。4＊1.6cm;右乳头下方乳腺浸润性导管癌，2＊1。5cm，Ⅱ级。右乳外上象限肿块呈分叶状，边缘清晰，见清晰包膜，肿块密度高,诊断确实存在困难,右乳头下方见一小片状密度增高影，与乳腺腺体密度相似,但其周围乳腺及对侧乳腺均为颗粒状增生样结构，仅此一点可疑之处，诊断有很大难度,针对这一例罕见、疑难病例。
患者郭丰华，片号539671,读片未见明显异常,考虑有肾囊肿偏小，肾盂、肾盏未见明显移位征象。水草样肿物,造影检查时,肿物被造影剂掩盖，为这种检查方法存在缺陷导致的漏诊，不予以集体讨论.
患者赵希民，片号540902，静脉泌尿系统造影未见明显异常，考虑右输尿管结石已排出,不予集体讨论.
（三）改进措施：
提示我们日常工作中，乳腺X线多结合B超及临床触诊，必要时建议进一步MRI检查；泌尿系统病变多结合病理，总结经验，减少误诊；前两例患者进行科室误诊分析.
三、医务部检查情况:
1月24日，医务部组织相关科室主任到我科进行了质量检查.针对2013年资料归档及质控总结进行了检查，内容完善、充实，未见不合格项；对危机值培训、人员知晓及总结进行了检查，均符合规范要求,未见不合格项。
四、2014年2月份质控小组活动计划：
（一） 、针对1月份质控检查出现问题的整改情况进行追踪检查；
（二） 、对MR图像质量进行评价；继续对X线图像质量、报告质量、诊断符合率进行追踪评价，甲片率、报告质量得分与绩效挂钩；
（三） 、召开科室质控小组会议;
（四） 、组织科室业务讲座2次；
（五） 、组织科室疑难病例讨论4次。
（六） 、按照2月份质控计划进行质控检查：第一周检查院感相关内容。第二周检查医师、患者防护；医疗安全不良事件上报流程。第三周检查照片质量。第四周检查报告质量.
（七） 、继续严格执行科室评审时的各项要求,按时完成各项工作，每月5日前将检查结果报至李莉处（E-mail：lilisddy＠）。
2014—2-10