1、幼儿园幼儿视力情况调查问卷表幼儿姓名 年龄 性别 幼儿目前的裸眼视力：右眼 左眼 (如知道请填写）幼儿视力情况： 正常 近视 远视 弱视 散光 其他眼病（请家长用表示)1。您对您的孩子视力健康状况了解吗？a。很了解 b。不清楚2。您认为您的孩子应该几岁开始去医院做眼部检查？a。1岁 b。3岁 c.5岁以上 d。其他年龄3.如果您的孩子近视，您认为应该多长时间为孩子复查一次视力?a.1年 b。半年 c.3个月 d.其他周期4.你是如何知道孩子的视力的？a 幼儿园体检通知 b 定期带孩子检查5.您的孩子经常吃甜食和经常喝碳酸饮料吗？a从不b偶尔 c经常d总是6.您的孩子平时吃饭偏食挑食吗? a从不
2、b偶尔 c经常 d总是7您给孩子经常吃水果蔬菜,早晚喝牛奶吗？ a从不 b偶尔 c经常 d总是8您经常给孩子吃油炸食品吗?a从不 b偶尔c经常d总是9您经常提醒和监督孩子的用眼习惯吗？a从不 b偶尔c经常 d总是10孩子在家看书写字的光线充足吗？a适宜b过强 c偏暗 d暗11孩子在家看电视的距离是多少？a4米 b34米c23米d2米12.孩子平时看电视电脑的时间?a3小时13。孩子每天回家后,连续写作业看书的时间？a1小时 b12小时c2-3小时 d3小时14.孩子每天睡眠几小时？a10小时15。孩子是否经常躺着看书或在晃动的车内看书?a从不 b偶尔 c经常d总是16。孩子平时写字看书的姿势正
3、确吗？a从不 b偶尔 c经常 d总是17.您认为孩子握笔的姿势与视力下降有关吗？a.关系不大 b。有一定的关系18。您认为握笔位置与笔尖距离多远合适？a。半寸 b.一寸 c。不清楚19。您认为孩子的近视与下列哪些环境因素有关?a.教室的光线 b。家里的光线 c.电脑、电视接触时间d.紫外线 e。其他20。您认为孩子的近视与哪些因素有关？a遗传和环境因素都有关b环境因素c遗传因素d遗传和环境因素都无关21。您认为近视能够防治吗?a可以防治 b可防不能治 c不知道 d不能防治22。您认为孩子看不清黑板就要马上配眼镜吗？a不应该b到医院检查再说 c不知道 d应该配眼镜。 23.您为孩子报的业余学习班
4、是?a体育类 b书画类 c棋类 d琴类e手工活动 f文化类 g其他24。您认为弹钢琴对孩子的视力有无影响？a.有 b.没有25.您的孩子经常参加户外活动吗？a。经常 b.不经常26。父母或亲属有近视的情况吗?a父母都有b母亲或父亲有 c亲属有 d都没有27.您知道什么是真性近视与假性近视吗?a.知道b.不清楚28您认为孩子验光有必要散瞳吗？a。有必要 b.没必要 c。没听说过29您的孩子如果患真性近视，您会为他采取何种措施?a.配镜 b.角膜塑性镜(MCT）、高透氧性硬性隐形眼镜(RGP) c。暂时先观察 d。近视治疗产品 e.其他30。您会为孩子选择在什么地方配镜？a.平价眼镜超市 b。一般
5、眼镜店 c.知名眼镜连锁店d。医院视光验配中心31。目前您给孩子所采取的视力矫正措施效果如何？a.效果明显 b.效果不明显 c.没有效果32。您认为医院医学验光与眼镜店验光有区别吗?a.有 b.没有 c.不清楚 d。其他33。您了解幼儿弱视及弱视的危害与治疗吗？a。了解 b.不清楚34您认为戴镜视力低于多少是弱视？a.1。0 b。0.8 c。其他35。您认为弱视治疗敏感时期是？a。8岁前 b。12岁前 c.不清楚 d。其他年龄36。您所了解的弱视治疗的主要方法有哪些？ a。戴镜矫正遮盖疗法b。视力复健c。视觉刺激，视觉精细疗法d。不清楚e.其他 37.近视防治应采取怎样的措施？a综合措施防治 b选择单一产品 c配眼镜 d不管不问,孩子长大就好了
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