1、幼儿园幼儿视力情况调查问卷表
幼儿姓名 年龄 性别
幼儿目前的裸眼视力：右眼 左眼 (如知道请填写）
幼儿视力情况： □正常 □近视 □远视 □弱视 □散光 □其他眼病（请家长用√表示)
1。您对您的孩子视力健康状况了解吗？
a。很了解 b。不清楚
2。您认为您的孩子应该几岁开始去医院做眼部检查？
a。1岁 b。3岁 c.5岁以上 d。其他年龄
3.如果您的孩子近视，您认为应该多长时间为孩子复查一次视力?
a.1年 b。半年 c.3个月 d.其他周期
4.你是如
2、何知道孩子的视力的？
a 幼儿园体检通知 b 定期带孩子检查
5.您的孩子经常吃甜食和经常喝碳酸饮料吗？
a从不 b偶尔 c经常 d总是
6.您的孩子平时吃饭偏食挑食吗?
a从不 b偶尔 c经常 d总是
7您给孩子经常吃水果蔬菜,早晚喝牛奶吗？
a从不 b偶尔 c经常 d总是
8您经常给孩子吃油炸食品吗?
a从不 b偶尔 c经常 d总是
9您经常提醒和监督孩子的用眼习惯吗？
a从
3、不 b偶尔 c经常 d总是
10孩子在家看书写字的光线充足吗？
a适宜 b过强 c偏暗 d暗
11孩子在家看电视的距离是多少？
a>4米 b3—4米 c2—3米 d<2米
12.孩子平时看电视电脑的时间?
a<1小时 b1—2小时 c2-3小时 d>3小时
13。孩子每天回家后,连续写作业看书的时间？
a〈1小时 b1—2小时 c2-3小时 d〉3小时
14.孩子每天睡眠几小时？
a<6小时 b6—8小
4、时 c8-10小时 d>10小时
15。孩子是否经常躺着看书或在晃动的车内看书?
a从不 b偶尔 c经常 d总是
16。孩子平时写字看书的姿势正确吗？
a从不 b偶尔 c经常 d总是
17.您认为孩子握笔的姿势与视力下降有关吗？
a.关系不大 b。有一定的关系
18。您认为握笔位置与笔尖距离多远合适？
a。半寸 b.一寸 c。不清楚
19。您认为孩子的近视与下列哪些环境因素有关?
a.教室的光线 b。家里的光线 c.电脑、电视接触时间
d.紫外线 e。其他
20。您认为孩子的近视与哪些因素有关？
a遗
5、传和环境因素都有关 b环境因素 c遗传因素 d遗传和环境因素都无关
21。您认为近视能够防治吗?
a可以防治 b可防不能治 c不知道 d不能防治
22。您认为孩子看不清黑板就要马上配眼镜吗？
a不应该 b到医院检查再说 c不知道 d应该配眼镜。 23.您为孩子报的业余学习班是?
a体育类 b书画类 c棋类 d琴类
e手工活动 f文化类 g其他
24。您认为弹钢琴对孩子的视力有无影响？a.有 b.没有
25.您的孩子经常参加户外活动吗？ a。经常 b.不经常
26。父母或亲属有近视的情况吗?
a父
6、母都有 b母亲或父亲有 c亲属有 d都没有
27.您知道什么是真性近视与假性近视吗?a.知道b.不清楚
28您认为孩子验光有必要散瞳吗？
a。有必要 b.没必要 c。没听说过
29您的孩子如果患真性近视，您会为他采取何种措施?
a.配镜 b.角膜塑性镜(MCT）、高透氧性硬性隐形眼镜(RGP) c。暂时先观察 d。近视治疗产品 e.其他
30。您会为孩子选择在什么地方配镜？
a.平价眼镜超市 b。一般眼镜店 c.知名眼镜连锁店d。医院视光验配中心
31。目前您给孩子所采取的视力矫正措施效果如何？
a.效果明显
7、b.效果不明显 c.没有效果
32。您认为医院医学验光与眼镜店验光有区别吗?
a.有 b.没有 c.不清楚 d。其他
33。您了解幼儿弱视及弱视的危害与治疗吗？
a。了解 b.不清楚
34您认为戴镜视力低于多少是弱视？
a.1。0 b。0.8 c。其他
35。您认为弱视治疗敏感时期是？a。8岁前 b。12岁前 c.不清楚 d。其他年龄
36。您所了解的弱视治疗的主要方法有哪些？
a。戴镜矫正＋遮盖疗法b。视力复健c。视觉刺激，视觉精细疗法d。不清楚e.其他
37.近视防治应采取怎样的措施？
a综合措施防治 b选择单一产品 c配眼镜
d不管不问,孩子长大就好了
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