异位妊娠诊治规范.docx

异位妊娠的诊治规范
定义：受精卵在子宫腔以外着床发育称为异位妊娠，也称“宫外孕”。依受精卵着床的部位不同分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。发病率约2%，以输卵管妊娠最常见，约占90-95%，其中已壶腹部妊娠最多见，约占78%。此外，瘢痕妊娠、子宫残角妊娠也附于本规范内。
输卵管妊娠
一、病因：
1、输卵管炎：是主要原因。主要分以下两种类型
（1）输卵管黏膜炎：导致受精卵在输卵管内运行受阻而与该处着床。
（2）输卵管周围炎：造成输卵管扭曲，管腔狭窄，如东减弱，影响受精卵运行。
2、输卵管妊娠史或手术史：
（1）曾有输卵管妊娠史，不管是保守治疗自然吸收，还是输卵管保守性手术，再次异位妊娠的几率达10%。
（2）输卵管绝育术后若形成输卵管再通或瘘管；或因不孕接受过输卵管分离黏连术、输卵管成形术等，再次输卵管妊娠的发生率为10%～20%。
3、输卵管发育不良或功能异常
（1）输卵管发育不良：表现为输卵管过长，肌层发育差，黏膜纤毛缺乏、双输卵管、憩室或有副伞等，均可造成输卵管妊娠。
（2）雌孕激素分泌失常：可影响受精卵的正常运行。
（3）精神因素：可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵的运送。
4、受精卵游走
卵子在一侧输卵管受精，受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管，称受精卵游走。移行时间过长，受精卵发育增大，即可在对侧输卵管内着床形成输卵管妊娠。
5、辅助生育技术
体外受精—胚胎移植（1VF—ET）或配子输卵管内移植（GIFT）等，可使异位妊娠的发生率明显上升。
6、避孕失败
宫内节育器避孕失败，或口服紧急避孕药失败。
7.其他
输卵管因周围肿瘤，如子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫，可影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。
二、病理
1、输卵管妊娠的结局
（1）输卵管妊娠流产：多见于妊娠8-12周的壶腹部妊娠。
（2）输卵管妊娠破裂：多见于妊娠6周左右的输卵管峡部妊娠。间质部妊娠少见，因肌层较厚，血运丰富，破裂多发生于妊娠12-16周。
（3）继发性腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂后，可有3种结局。

①囊胚掉入腹腔已死亡，逐渐吸收。
②囊胚掉入腹腔存活，重新种植于腹腔内继续生长，形成继发性腹腔妊娠。
③出血逐渐停止，囊胚死亡，被血块包围形成盆腔血肿，并与周围组织粘连机化，临床称“陈旧性宫外孕”。
（4）持续性异位妊娠
输卵管妊娠保守性手术时，若术中未完全消除胚囊，或残存的滋养细胞继续生长，术后血HCG不降或上升，称为持续性异位妊娠。
2、子宫的变化
（1）子宫增大，变软。
（2）子宫内膜：出现蜕膜样反应。若胚胎死亡，有时蜕膜完整剥离，排除阴道，但不见绒毛。
子宫内膜病理检查可见蜕膜变，有时可因胚胎死亡，绒毛、黄体分泌激素下降，卵泡发育，出现增殖期或分泌期改变。
三、临床表现
（一）症状
1、停经
输卵管壶腹部和峡部妊娠一般停经6～8周，间质部妊娠停经时间较长；有25%患者无明显停经史，或月经仅过期两三日。
2、阴道出血 占60—80%
常为短暂停经后不规则阴道出血，量少，点滴状，色黯红或深褐色。少数流血量较多，类似月经。约5%表现为大量流血。
3、腹痛 是输卵管妊娠的主要症状，约95%。
输卵管妊娠流产或破裂前：表现为一侧下腹隐痛或酸胀痛。
输卵管妊娠流产或破裂时：突感一侧下腹撕裂样痛，常伴恶心、呕吐。
血液局限于病变区：主要表现为下腹部疼痛。
血液积聚于直肠子宫陷凹：可出现肛门坠胀感。
血液扩散至全腹：疼痛向全腹扩散，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射痛及胸部疼痛。
4、晕厥与休克
由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。
（二）体征
1、腹部体征：下腹部明显压痛、反跳痛，轻度腹紧张，患侧为重。出血多时全腹压痛、反跳痛，可有移动性浊音，部分患者下腹可触及压痛包块。
2、盆腔体征：阴道出血，后穹窿饱满、触痛，宫颈举痛；子宫增大、质软，出血多时子宫有漂浮感。子宫后方或患者可触及包块，边界多不清，质地、大小、形状随病情变化。
四、诊断：
1、HCG测定
是目前早期诊断异位妊娠的重要方法。连续监测HCG倍增时间大于7日，异位妊娠可能性大，48小时βHCG倍增常＜66%；倍增时间小于1.4日，可能性小。HCG阴性不能完全排除异位妊娠。
2、孕酮测定
异位妊娠时血清P偏低，多数在10～25ng/ml.
P＞25 ng/ml 异位妊娠几率＜1.5%。
P＜5 ng/ml考虑宫内妊娠流产或异位妊娠。
3、超声诊断 异位妊娠的声像特点如下：
（1）若宫腔内未探及妊娠囊，若宫旁探及异常低回声区，且见胚芽及原始心管搏动可确诊异位妊娠。
（2）宫腔内未见妊娠囊，宫旁探及混合回声，子宫直肠陷凹有游离暗区，虽未见胚芽和原始心管搏动，也应高度怀疑异位妊娠。
（3）子宫腔内有时可见假妊娠囊（蜕膜管型与血液形成），应注意鉴别。
（4）当血HCG＞2000mIU/ml，阴道超声未见妊娠囊，异位妊娠诊断基本成立。
4、腹腔镜探查
是异位妊娠诊断的金标准，确诊同时可直接手术治疗。但约有3%-4%因妊娠囊过小而被漏诊。
5、后穹隆穿刺
适用于疑有腹腔内出血的患者，常可抽出不凝血液，其中可有小凝血块。若未抽出血液，也不能排除异位妊娠的诊断。
6、诊断性刮宫
适用于不能存活宫内妊娠的鉴别诊断和超声检查不能确定妊娠部位者。病理见到绒毛，可诊断为宫内妊娠。
五、鉴别诊断

输卵管妊娠
流产
黄体破裂
卵巢囊肿蒂扭转
急性输卵管炎
急性阑尾炎

停经
多有
有
多无
无
无
无
腹痛
突然撕裂样剧痛，自下腹一侧开始向全腹扩散
下腹中央阵发性坠痛
下腹一侧突发性疼痛
下腹一侧突发性疼痛
两下腹持续性疼痛
持续性疼痛，从上腹开始经脐周转至右下腹
阴道流血
量少，暗红色，可有蜕膜样管型排出。
开始量少，后增多，鲜红色，有小血块或绒毛排出。
无或有如月经量
无
无
无
休克
程度与外出血不成正比
程度与外出血成正比
无或有轻度休克
无
无
无
体温
正常，有时低热
正常
正常
稍高
升高
升高
盆腔检查
宫颈举痛，直肠子宫陷凹有肿块
无宫颈举痛，宫口稍开，子宫增大变软
无肿块触及，一侧附件压痛
宫颈举痛，卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显
举宫颈时两侧下腹疼痛
无肿块触及，直肠指检右侧高位压痛
白细胞计数
正常或稍高
正常
正常或稍高
稍高
升高
升高
血红蛋白
下降
正常或稍低
下降
正常
正常
正常
阴道后穹窿穿刺
可抽出不凝血液
阴性
可抽出血液
阴性
可抽出液体或脓液
阴性
HCG检测
多为阳性
多为阳性
阴性
阴性
阴性
阴性
超声检查
一侧附件低回声区，其内有妊娠囊
宫内可见妊娠囊
一侧附件低回声区
一侧附件区低回声区，边缘清晰，有条索状蒂
两侧附件低回声区
子宫附件区无异常回声
六、治疗
包括药物治疗和手术治疗。
对于生命体征稳定，无内出血，超声监测包块直径＜3cm，血HCG＜100IU/L的患者，可门诊口服米非司酮+中药治疗，3天后复查血HCG 及超声变化。血100IU/L＜HCG＜200IU/L的患者建议住院治疗，不同意者可签字门诊治疗。HCG＞200IU/L强烈建议住院。
（一） 药物治疗：首选甲氨蝶呤（MTX），
1、适应症：（1）一般情况良好，无明显内出血；
（2）血HCG＜2000IU/L ；
（3）B超未见异位妊娠原始心管搏动；
（5）无药物治疗的禁忌症
2、禁忌症：（1）生命体征不稳定；
（2）异位妊娠破裂；
（3）妊娠囊直径≥4cm，或≥3.5cm伴胎心搏动。
3、 给药方案：
（1）单次给药剂量：MTX 50mg/m2，肌肉注射。
（2）分次给药剂量：MTX 0.4mg/kg肌肉注射，每日1次，共5次。严密监测血HCG和超声。
4、用药后随访：
（1）用药后2周内，每隔3天复查血HCG和超声。
（2）血HCG呈下降趋势并连续3次阴性，症状缓解或消失，包快缩小为有效。
（3）用药后第7日，血HCG下降＞15%～≤25%，超声检查无明显变化，可考虑再次给药，剂量同前。约20%。

（4）用药2周后，每周复查血HCG，直至HCG降至5IU/L ，连续3次。
（5）用药后血HCG下降＜15%，症状不缓解或加重，或出现内出血，可考虑手术。
（二） 手术治疗
1、适应症：（1）生命体征不稳定或有腹腔内出血。
（2）诊断不明确；
（3）异位妊娠有进展者；
（4）随诊不可靠者；
（5）药物治疗有禁忌症或无效者。
2、 输卵管切除术：适用于无生育要求的输卵管妊娠或内出血并发休克的急症患者。
一般为患侧输卵管切除，输卵管间质部妊娠时行子宫角和患侧输卵管切除。
3、 保守性手术：适用于有生育要求的年轻患者，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。
主要包括输卵管造口术、输卵管切开术、输卵管三端压出术。
卵巢妊娠
定义：受精卵在卵巢着床并发育，发病率1:7000～1:50000
临床表现：停经、腹痛、阴道流血。
诊断标准：1、双侧输卵管正常，并与卵巢分开；
2、卵巢及胚泡以卵巢固有韧带与子宫相连；
3、胚泡壁上有卵巢组织。
治疗：手术治疗，根据病灶范围作卵巢部分切除、卵巢楔形切除、卵巢切除或患侧附件切除。
宫颈妊娠
定义：受精卵着床和发育在宫颈管内。极罕见。
临床表现：有停经史或早孕反应，无痛性阴道流血或血性分泌物；妇查宫颈膨大如桶装，变软变蓝，宫颈外口扩张，内口紧闭。，宫体大小正常或稍大。
诊断标准：1、妇科检查发现在膨大的宫颈上方为正常大小的子宫；
2、妊娠产物完全在宫颈管内；
3、分段诊刮，宫腔内未发现妊娠妊娠产物。
治疗：确诊后可行宫颈管搔刮术或吸刮宫颈管术。术前做好输血准备。术后痈纱布条填塞宫颈管创面。若流血不止可行双侧髂动脉结扎或子宫全切术。
剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）
定义：指有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠。
临床表现：1、有剖宫产史；2、停经或早孕反应，伴不规则阴道流血；3妊娠试验阳性
超声诊断标准：1、宫腔和宫颈管内均无妊娠囊；
2、妊娠囊位于子宫峡部前壁，超声可见原始心管搏动或金剑混合性回声包块；
3、约2/3患者妊娠囊和膀胱壁之间肌性组织厚＜5mm，且有缺损；
4、偶见子宫下段肌性组织断裂，孕囊突入其中。
治疗：一旦确诊，必须立即住院，个体化原则。
1、早期：无腹痛，阴道流血不多，妊娠包块未破裂者可选MTX治疗；或子宫动脉栓塞，血HCG明显下降及妊娠包块周围血供明显减少后在超声监测下行清宫术。
2、中期：若患者无症状，可密切观察下继续妊娠；如需终止妊娠，可先行子宫动脉栓塞后再行引产术。
3、晚期：分娩前做好输血准备。
对于清宫、引产、足月分娩后大量出血者，立即宫腔填塞压迫止血，尽快栓塞子宫动脉，必要时切除子宫。