妇科质控计划.doc

妇科质量控制安全管理小组年度工作计划为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划： 一、 强化思想认识，持续发展： 科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议,护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作,以提高医疗技术水平,促进科室持续发展. 二、明确科室医疗、主要工作指标,努力完成 1、病床使用率92 2、平均住院日7天 3、入院三日确诊率90 4、术前平均住院日3 5、入出院诊断符合率95 6、住院危重病人抢救成功率85% 7、手术前后诊断符合率90% 8、临床与病理诊断符合率90 9、三基考核合格率95%（80/100分） 10、门诊病历书写合格率95（90/100分分以上） 11、甲级病案率90%,无丙级病历 12、医疗设备,仪器完好率90% 13、急救仪器，药物完好率100 14、抗菌素使用范围60，DDD40,药敏80，抗菌素限制使用率50 15、手术每月55台 三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理,制定考评标准，每月由质控员进行检查,做好总结反馈工作。 1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况,认真评分,结果与奖金挂钩. 2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度,入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前、术后上级医师查房,重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理,非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议,对存在问题分析,整改，持续改进. 四、认真做好医疗文书书写管理工作 1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查,培养每个质控员的病历质量意识,加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生,使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时,起到良性循环作用。 2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度 科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查， 检查存在问题及乙级、丙级病历上报医务科。相关科室的质控人员需及时上报检查结果,如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的. 3、落实病历检查制度，突出重点 每月检查重点安排如下： 1月份:手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查,规范书写手术安全核查书。 2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。 3月份:对住院30天的患者，做大查房重点,核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。 4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。 5月份：抽查危重病人的上级查房记录,值班医师查房记录，病危通知书,抢救记录等. 6月份:落实术前病情评估制度与术前讨论制度 1、在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。 2、患者术前病情的评估的重点范围 3、手术风险评估 4、术前准备 5、临床诊断、实施手术方式 6、明确是否需要分次完成手术等。 7、检查病历记录情况 8、对相关岗位人员进行培训及培训记录。 7月份：谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致.第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。 8月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。 9月份:病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵.重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。 疑难病历、 死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。 10月份:归档病历的评分；讨论病历的书写。 11月份：手术分级动态管理、考核、授权等。 12月份:一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩,改正缺点，持续改进。