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中国社会保障信息化建设的现状评估及对策研究 
——以医疗保险为例 
张再生、马蔚姝 中国天津大学 

随着中国社会保障事业的发展，迫切要求加大信息化建设的步伐，社会保障的信息化建设已经成为当前乃至今后一段时期内中国社会保障事业发展的一项重要任务。1998年以前，社保信息处于―分散建设、各自为政‖的状态。经过近十年的建设取得了显着成效，劳动保障系统网络已覆盖到全部省级劳动保障部门、近70%的地级以上城市，部—省—市三级网络架构已基本形成；统一软件得到开发和应用；各项信息化建设任务稳步推进；信息化机构、队伍建设得到较大加强。医疗保险信息管理平台对医疗保障制度体系的完善起了重要的支撑和推动作用。在社会保险几大险种中，医疗保险数据增长量最快，计算最为复杂，联网环节也最多，信息管理平台建设在医疗保险工作中的支撑作用也最为显着。 一、医疗保险信息管理平台建设的现状 
医疗保险信息管理平台建设始于20世纪90年代后期。1998年开始在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险，由此医疗保险信息化建设开始兴起；2003年，国家启动了金保工程一期建设项目，以社会保险为重点，将医疗保险信息系统纳入整体的建设内容；2009年中共中央国务院公布了关于深化医药卫生体制改革的意见，对医疗保险管理平台在异地就医结算等方面提出了更高的要求。 
随着城乡医疗保障覆盖人群的不断扩大，经办服务向街道（乡镇）、社区村）基层机构的不断延伸，医院药店等定点服务机构的不断增多，医疗保险信息管理平台也不多扩展，绝大多数地区的城镇职工、城镇居民基本医疗保险实现了数据信息的全过程管理，不少地区也推进了信息系统在新型农村合作医疗中的使用；同时，利用互联网、12333电话咨询服务中心、短信等手段不断向基层延伸；部分地区已实现持卡就医，以及与定点医疗机构、定点零售药店联网实时结算；用医疗保险数据进行监控和分析工作正逐步开展；长三角地区异地就医联网结算试点已开始启动。 
二、医疗保险信息管理平台建设需要解决的难点 
（一）统筹层次低导致信息系统标准不统一、异地就医结算困难 
目前全国绝大部分地方医疗保险只统筹到县(市)级，医疗保险政策差异较大，业务操作及流程也不统一。各地医疗保险信息管理平台建设均为根据自身的经济发展状况以及各自的医疗保险政策、业务需求，独立联系的开发商，自行开发，自定标准，不同的应用系统之间

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彼此隔离，地区之间医疗保险信息化建设程度差异很大，给实现异地就医结算制度带来一定的困难。 
（二）政策的不稳定性与系统需求确定性相矛盾 
近几年，医疗保险按政策出台比较频繁。医疗保险信息管理平台也随之进行了调整，经常导致医疗保险信息系统结算涉及的参数、数据库结构及应用程序的修改，政策作大幅度的调整时整个社会保险信息系统甚至需要推倒重来，从而造成整个信息系统的不稳定，增加了系统规划、开发和应用的困难以及维护的成本。 
（三）建设和运行资金的不足与重复建设、资金浪费并存 
医疗保险信息管理平台运行和维护的成本较高。由于受经费制约，医保系统软硬件投入多数偏重眼前实用，缺乏前瞻发展，对功能累加拓展，软件升级完善形成限制，安全问题突出。随着医保政策的不断调整和完善，医疗保险信息管理平台建设反复投入，建设和运行资金的不足与重复建设、资金浪费并存。 
（四）医疗保险基层数据质量仍有待提高 
医疗保险数据信息庞大、复杂，加之对数据质量重视不够及某些数据输入人员业务水平较低等原因数据库中数据不准、项目不全、数据不真实、逻辑关系错误等问题比较突出，影响了统计分析和预测工作的质量，医疗保险业务的经办服务水平以及参保人员的利益。 
（五）信息管理平台涉及主体多，与其它系统衔接难度大 
医疗保险信息管理平台联网网点种类多、情况复杂，协调难度大。其它相关主体信息化水平对医疗保险系统建设影响较大，特别是定点医疗机构与医疗保险信息系统的衔接。 三、医疗保险信息管理平台建设的对策建议 
（一）基础工作 
1．制定统一的医疗保险指标体系标准、系统技术标准 
信息标准是不同系统间对话的基础，必须加强医疗保险指标体系标准、系统技术标准建设，才能实现不同医院间双向转诊的信息流动，才能真正实现不同地区间异地就医的联网结算。 
2．规范医疗保险业务流程 
统一业务流程，需要对医疗保险各业务环节进行合理划分，制定科学的权限管理机制，并通过信息化的手段规范政府行政行为，保障职工的权益和基金的安全。 
（二）推进策略 
1．加强总体规划，实现信息化建设与制度设计、政策实施同步进行 

156 在抓紧制定医疗保险信息化建设长期发展规划的基础上，实现信息化建设与制度设计、政策实施同步进行。可以使政策设计人员参与到信息技术设计当中，把政策设计的理念融入到信息化建设的细节，减少政策执行成本。 
2．建设市级集中的信息系统，实现信息在全市范围内的有效流动和共享 
新医改明确提出了市（地）级统筹的建设任务。应当借此机会，建立全市集中的信息系统，将数据集中在市（地）级，实现信息在全市范围内的有效流动和共享。并充分考虑不同人群的制度衔接问题。 
3．建设数据分析和决策支持技术平台，发挥对医疗保险管理决策的支撑作用 可以针对医疗保险政策、运行和管理的主要环节，针对基金风险的主要因素，建立起医疗保险数据分析和决策支持的基础技术平台。整合来自医保不同业务分析决策的需求，归纳出常规分析指标，对医疗保险业务的各项数据进行测试和分析，发挥对医疗保险政策制定、运行监管、风险控制的支撑作用。 
4．完善系统安全体系，建立容灾备份系统 
医疗保险信息管理平台出现故障将直接导致医疗保险各项业务的中断，甚至数据混乱和销毁。应当选择成熟的医疗保险管理软件，实现对数据库的安全访问，并根据其医疗保险系统的特点合理制定备份方案，建立医疗保险容灾备份系统。 
此外，医疗保险信息平台的建设还需要人才队伍建设、组织结构整合、多渠道筹集资金等一系列的配套措施，以通过加强医疗保险信息管理平台建设，尽快实现医疗保险体

目前医保信息化监管还存在一些值得完善的方面，主要有以下表现：
　　(一)尚未真正实现网上实时预警监控
　　一是当前医保支付结算信息系统仍采用两套技术渠道实施数据采集的方式，即费用支付结算采用实时交易账务处理方式，收费明细项目采用事后打包定时提交的方式，上述技术方式必然导致明细项目上传滞后于实时交易数据，直接影响监控人员及时准确作出判断。
　　二是尽管费用支付结算采用实时交易，但出于信息安全的考虑，监控系统仅能使用一天前的实时交易数据进行预警筛查，监控人员也只能根据滞后的预警信息进行网上跟踪，之后再对被锁定的嫌疑目标实施实时监控，预警筛查滞后不利于及时发现线索。
　　三是管理上只要求定点医疗机构在费用实时交易一天后、月底前上传结算项目明细，定点医疗机构在对及时上传缺乏刚性规定的情况下，往往在最后截止日前才上传，造成网上监控明细数据不完整。
　　(二)信息缺损使网上审核难以作出准确判断
　　由于医保监控信息中缺少参保人健康档案和诊疗记录资料，监控人员仅根据参保人就诊次数、就诊费用、涉及医院数、药品种类、交易时间等进行网上监控审核，难以依据参保人的健康状况和服务内容及时作出判断。少数欺诈者可能采取规避指标限度等手段，如果辅以健康档案和诊疗记录等信息，网上监控和审核工作会再上一个台阶。
　　(三)医保系统与医生工作站未连接，影响事前监管的开展
　　鉴于医保系统与医生工作站未连接等因素，目前医保信息化监管侧重于异常行为的事中监控和事后审核，事前监管工作推进缓慢。医保系统与医生工作站连接后，在医生工作站设置预警指标和重点监控人群标识，不仅有利于系统自动提醒医生慎重用药、检查和治疗，还有利于医保监管人员及时提醒医生注意，将违规行为控制在费用交易之前。
　　(四)多库分离，尚未整合
　　为医保信息化监管工作的需要而建立的常见违规药品用法用量库和药品价格库，初步实现了使用计算机对参保人员、医院和医生超量用药，超标准收费的数据筛查，极大地提高了医保监督审核效率。但目前这两个库与市医保事务中心动态维护的药品库相分离，不利于及时更新，同时也存在一定的重复劳动。
　　(五)监控工作人力不足
　　随着网上监控工作的深入开展，每天发现的违规嫌疑目标日益增多，后续跟踪和查处更需人手，市医保监督所监控人员数量明显不足，区县的人手更是捉襟见肘。目前，考虑到区县医保经办机构的人员力量薄弱，监控工作仍由监督所单独承担，但在网上监控工作全面铺开后，对违规嫌疑人的跟踪、查处势必受到影响。
　　鉴于上述问题，作者提出以下建议
　　(一)完善医保信息采集，提高及时性，扩充内容
　　一是升级实时交易接口，在硬件上实现医疗费用明细项目实时上传。同时，在保证医疗费用交易数据安全有效的情况下，实现当天数据当天即时提供，真正做到实时预警、实时监控。
　　二是扩充信息采集内容。为更有效地判别医疗服务行为的合理性，以及多维度筛选违法违规信息，建议从医院直接采集或与相关部门建立协同合作关系，从全市健康网项目间接采集参保人健康特征信息以及诊疗档案资料(包括门诊诊断、检查检验报告、手术报告、病案首页等)，为医保监督审核提供有效依据。
　　三是实时上传医疗费用结算明细。针对定点医疗机构结算明细项目上传滞后的问题，建议制定约束力更强的管理规范，确保定点医疗机构及时上传。
　　(二)建立统一的医生工作站嵌入式提醒功能
　　作为事前监管的一个有效手段，需相应地在医生工作站建立统一的医保违规预警提醒功能，提示的内容包括医保规则、就诊参保人的健康特征、近期重复配药、重复检查化验以及医保重点监控对象等情况。同时，医生工作站与医保预警监控系统相连接，参保人员的违规就诊行为和医生的违规诊疗行为全部纳入医保网上监控。
　　(三)完善医保药品使用管理及价格信息
　　为方便筛查定点医疗机构、医生以及参保人超量配药情况建议以药品库为唯一平台，统一设置各种药品的用法用量;建立健全药品、一次性材料价格动态维护机制，及时更新价格，满足监管筛查需要。
　　(四)建立定点医疗机构、执业医师、参保人员信用档案
　　借助网上监控平台，综合定点医疗机构、执业医师、参保人员的监管信息，建立信用档案，根据其违规违法行为进行分类管理，使之成为规范就医和诊疗行为的一种动力。
　　(五)加强市、区两级网上监控力量
　　根据网上监控工作设想，建立市、区两级监控机制，市医保监督所主要负责网上筛查、锁定嫌疑目标，查处重大欺诈骗保案件以及定点医疗机构和医生的严重违法违规行为。各区县医保经办机构负责对被锁定嫌疑对象进行日常查处。为此建议在增强市医保监督所网上监控人员力量的同时，增加各区县的监控查处人员编制,组建专门的网上监控队伍。

聊城市医疗保险处高度重视计算机网络信息化建设，围绕医疗保险中心业务，先后投入大量人力、物力和财力，对医疗保险计算机网络系统进行软硬件升级改造，覆盖了全市所有医保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店，为开展参保人跨县医疗费联网即时结算、定岗医师管理、门诊慢性病管理和业务网上办理等难点、重点工作提供了现代化技术支撑，显著提高了管理服务水平和工作效率，为广大参保人员就医购药提供了优质高效的服务。
　　实现市内异地就医的全面联网与即时结算。去年以来，聊城市各级医保管理部门认真贯彻落实深化医药卫生体制改革精神，高度重视异地就医医疗费联网结算工作，从首先解决市内异地就医的联网结算入手，配合城镇居民、城镇职工医疗保险市级统筹的实施，对计算机网络系统进行全面升级改造，实现了市直、八县（市、区）医保经办机构与全市80余家定点医院的联网。参保职工和参保居民在市辖区范围内所有医疗保险定点医院住院，可凭职工医疗保险证或居民医疗保险卡办理医保联网住院手续，医疗费在出院时通过计算机网络直接结算，个人不需再全额垫付医疗费，只需拿自负部分的医疗费，其余部分由所住定点医院垫付。这项举措既简化了医疗费报销手续，方便参保人员就医，又减轻参保人垫付资金压力，同时提升了医保经办服务效率。 
　　实现定岗医师的计算机量化管理与考核。为进一步完善定点医疗机构管理，将对定点机构的监管转向对执业医师的监控，聊城市充分发挥计算机管理的优势，在全市定点医疗机构中大力推行医疗保险定岗医师制度。首先对医保定岗医师实行登记准入制度，对经审核合格的定点医疗机构执业医师确定为医疗保险定岗医师，逐一编号，建立定岗医师数据库；其次制定定岗医师考核标准与量化指标，利用管理软件进行自动识别、汇总和扣分处理,实现定岗医师的动态管理。
　　实现诊疗项目的精确化管理。针对诊疗项目与服务设施目录比较粗放、笼统的问题，聊城市借鉴外地的经验做法，耗时一个多月的时间，精心整理细化了近3万条诊疗项目及服务设施。并组织专家逐条确定首先自付比例，转入计算机网络系统，下发到各定点医疗机构，定点医疗机构与其对应时，无论统筹内项目还是自费项目，都进行项对项、条对条、号对号对应。这样既做到对诊疗项目的精细化、精确化管理，又避免了人为作弊因素，加大了监控力度。
　　实现对门诊慢性病人的“四定”管理。一是定药，慢性病治疗只能在指定专科药品范围内用药，一种病三种药、两种病四种药、三种病以上不超过五种药；二是定量，其治疗用药不得超过规定的用药量，一般在15天左右；三是定时，根据慢性病的特点和轻重，确定治疗时间和疗程。四是定额，根据门诊慢性病年人均医疗费用，实行“按病种人头付费”的支付方式。对每个门诊慢性病人所用药品名称、药品限价、年度医疗费限额等都在计算机系统中予以维护；凡是未在计算机系统中核定范围的用药，或者价格超过限额的，自动按自费处理或不允许结算，极大减少了人为监督检查的工作量，避免了基金的不合理支出。
　　实现对部分医疗保险业务的网上审批。为方便参保人就医购药，把六项须经审核的医疗保险业务实行网上办理。六项审核业务包括：家庭病床、患病种目录外疾病住院、意外伤害住院、两次住院不超过15天、住院信息上传超过3天、异地安置人员回本地住院等。参保患者的相关资料从各定点医院通过医保网络传输到医保处，工作人员审核后，只需在计算机上通过鼠标进行相关操作，即可完成业务办理。不仅省去了参保人来回往返的奔波之苦，同时也减轻了经办人员工作压力，显著提高了工作效率。

关于进一步完善昆明市基本医疗保险监管的建议
2013-08-30 01:56:58　来源: 昆明日报(昆明)　有0人参与
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提案者：农工党昆明市委
承办部门：市人社局
案 由：
自昆明市基本医疗保险制度实施以来，十分重视对基本医疗保险的监管，成立专门的基本医疗保险监管机构，成立社会保障监督委员会，基本医疗保险监管的政策法规日趋完善，加强基本医疗保险监管队伍建设，建立医疗保险有奖举报实施办法，加强对定点医疗机构监管，加强对医保基金的监管，使基本医疗保险制度在满足广大人民群众基本医疗需求、提升人们的幸福指数，促进人民身体健康、维护社会和谐稳定、推动全市经济社会的可持续发展方面发挥了积极的作用。
一、昆明市基本医疗保险监管存在的突出问题
（一）基本医疗保险监管相关职责部门没有形成合力
（二）监管机构的监管制度没有落实到位
（三）医保监管的法律法规不健全
（四）社会监督机制没有有效发挥作用
（五）医保监管人员不足和监管技术手段落后
（六）医保定点医院的信誉评价体系和考核机制亟待完善
二、进一步完善昆明市基本医疗保险监管的对策建议
（一）进一步完善昆明市基本医疗保险监管的思路、原则和目标
（二）加强多部门联合执法联动机制，推进社会监督机制的建设
在实际工作中应提高执法层级，必要时由主管副市长任昆明市社会保障监督委员会主任联合医保监管职能部门、公安、卫生、药监等行政部门，通过采取联合执法等形式，通过采取定期和不定期联合执法形式，落实有关法律法规，形成对医保违规违法行为的有力震慑。
（三）加强基本医保监管队伍和作风建设，全面提高监管技能
强化市医保监督检查的执法力量。按照医保覆盖人群、医保监管对象范围，合理确定市医保监督检查队人员编制配置，充实人员队伍，必要时按区域设置相应分支机构。进一步完善区县医保监管部门设置，加强区县医保监管部门管理体制，保证必需的医保监管专职人员数量。健全定点医药机构内部医保管理部门及人员配置，要求具有较大规模的定点医疗机构必须设置医保管理部门，其他定点医药机构必须配备专职或兼职医保管理人员。
健全和完善激励考核机制，对医保监督检查人员进行绩、效、能全方位考察、评估和激励。
（四）健全基本医疗保险监管的法律法规体系
制定实施《昆明市基本医疗保险监督管理办法》，通过立法加强对各类医保基金监督管理。制定医保监督检查操作规范，对医保监管的有关内容作进一步细化规定，重点在医保监督检查程序、医保违规行为的界定、监管处罚的裁量等方面作具体规定。完善关于医疗服务行为的规范性文件，针对医保监管中发现的超限量配药、分解住院、自费医疗费用过高等损害参保人利益的行为，制定相应的管理规范。
（五）完善基本医疗保险信息化体系建设，提高医保监督效能
建立三网合一的参保信息化平台。结合新政策出台和城乡医疗保险发展的需要，研究开发新型农村合作医疗业务系统软件，推进城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗三网合并，组织开展参合人员基础信息的采集工作，推进新型农村合作医疗参保登记、保费核定、费用征缴、医疗费用审核结算等业务信息化管理，建立和完善城乡医保参保人权益记录，探索利用短信平台寄送个人权益记录单。
建设全市统一的医保网络监管平台。建立基本医疗保险执业医师信息库。建立诊疗项目库。完善药品代码库建设。
（六）加大对“两定”机构和医保服务医师（药师）的监管力度
加强对定点医疗机构和定点药店的监管。建立和完善医保定点医院和定点药店的信誉评价体系和考核机制，确立“两定”机构的准入和退出机制。实施医保服务医师（药师）名录管理。建立医保服务医师（药师）动态管理数据库和监控指标，实施网络监控。探索引入“医疗第三方”对定点医院的医疗行为进行事前监督。
（七）加强对参保人员的监管和教育
在医保结算系统中，加大对参保人群身份的识别（职工医保还是居民医保），完善系统对居民医保人群个人承担部分比例的动态信息，在年底进行跨年结算再次开通系统时，对这部分人群的医保卡实行锁定制，避免在医院无法对这部分患者实行动态监管的情况下，导致来年再度参保、再度享受参保待遇，以防止增加医院负担及医保基金的流失。并对在职公务员实行限额刷卡办法。
在慢特病管理系统中，完善慢特病的管理功能。在保证慢特病患者正常医疗需求的基础上，实行门诊特殊病就医限额刷卡结算管理。建立慢特病病人的电子病历档案，与慢特病病历本同步，及时反馈病人用药情况，药物、剂量、价格等信息，以之减少医患纠纷和资金流失。实行慢特病医疗费用网上审核。对严重违规使用“慢特病卡”的参保人，暂停其门诊“慢特病”医疗保险待遇。
（八）进一步加强对医保基金监管，确保基金运行安全
加强基金收支运行情况的监测和分析，处理好提高支付待遇与基金收支平衡的关系，确保基金收支平衡。加强对基金预决算制度、居民医疗保险基金及时汇缴工作的监管，积极推进医疗费用报销支付方式改革，实现基金财务计算机管理，加强各项基金收、管、支各个环节的监管，使基本医疗保险制度安全稳健运行。