蝮蛇咬伤中医治疗优化方案的疗效评价.pdf

第47 卷第1期2024年2 月临床研究云南中医药大学学报http:/Journal of Yunnan University of Chinese Medicine腹蛇咬伤中医治疗优化方案的疗效评价Vol.47 No.12.2024张允申，方勇，陈海东，龚旭初*（南京中医药大学南通附属医院，江苏南通2 2 6 0 0 0)摘要：目的评价中医优化方案治疗蛇咬伤的临床疗效。方法回顾研究蛇咬伤住院患者资料，根据中医治疗方案的不同，将符合纳人标准的病例分为对照组8 7 例、试验组8 2 例,对照组采用未优化中医方案，试验组采用优化中医方案，2 组均配合以西医常规治疗，比较2 组治疗前后伤肢肿胀疼痛程度、症状与体征积分、炎症指标、脏器功能指标、治愈率、治愈时间。结果在伤肢肿胀疼痛程度及症状消失时间、症状与体征积分方面,试验组治疗效果较对照组更为显著（P0.05);2组治疗后6 d,WBC、N%、CRP、A LT、A ST、Cr、NG A L、CK-M B指标均降低（P 0.0 5）,试验组CRP、A LT、A ST、C r、NG A L指标较对照组降低更明显（P0.05）；治愈率方面：试验组（9 7.56%，8 0/8 2）显著高于对照组（8 8.51%，7 7/8 7）（P0.05），治愈时间方面：试验组较对照组用时更短（P0.05）。结论中医优化方案能快速缓解蛇咬伤肢体肿痛及全身症状、减轻机体炎症反应、改善重要脏器功能，临床效果好，值得推广应用。关键词：蛇咬伤；中医治疗方案；优化；肢体肿痛；炎症反应；脏器功能；疗效评价中图分类号：R269D0I:10.19288/ki.issn.1000-2723.2024.01.007Evaluation of the Therapeutic Effect of Optimized Traditional Chinese Medicine(Nantong Hospital Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine,Nantong 226000,China)ABSTRACT:Objective To evaluate the clinical efficacy of the optimized traditional Chinese medicine treatmentscheme for agkistrodon halys bite.Methods Review and study the data of hospitalized patients bitten by agkistrodon halys,according to the different trealment schemes of traditional Chinese medicine,the cases that meet the inclusion criteria aredivided into the control group of 87 cases and the test group of 82 cases.The control group adopted the optimizedtraditional Chinese medicine treatment scheme,and the test group adopted the optimized traditional Chinese medicinetreatment scheme,both groups cooperated with conventional western medicine treatment,and statistically compared thedegree of swelling and pain of injured limbs,symptom and sign scores,inflammatory indicators,organ function indicators,cure rate and cure time.Results The treatment effect of the test group was more significant than that of the control group(P0.05)in terms of the degree of swelling and pain of injured limbs,the time of symptom disappearance,and the score ofsymptoms and signs;on the 6th day after treatment,WBC、N%、CRP、A LT、A ST、Cr、NG A L a n d CK-M B d e c r e a s e d i n b o t hgroups(P0.05),and CRP、A LT、A ST.Cr.NG A L d e c r e a s e d mo r e s i g n i f i c a n t l y i n t h e t e s t g r o u p t h a n i n t h e c o n t r o l g r o u p (P0.05);the cure rate of the test group(97.56%,80/82)was significantly higher than that of the control group(88.51%,77/87)(P0.05),and the cure time of the test group was significantly shorter than that of the control group(P0.05)。1.2诊断标准参照2 0 16 版毒蛇咬伤中医诊疗方案专家共识及中国毒蛇学8 分别制定中西医诊断标准；并参照蛇伤急救学组毒蛇咬伤的临床分型34云南中医药大学学报及严重程度评分标准9 进行病情轻重的判断。1.3纳入及排除标准1.3.1纳入标准符合蛇咬伤的中西医诊断标准,病情为轻型或者重型者；年龄在18 7 5岁之间；受伤部位在四肢且为单侧肢体受伤；伤后2 4h内人院；患方自愿受试且已签署知情同意书。1.3.2排除标准存在脏器功能不全或严重基础疾病病情不稳定者；原有基础疾病引起肢体肿痛及溃疡创面、下肢感染等，干扰治疗及影响疗效判断者；危型蛇咬伤患者；抗蛇毒血清过敏反应未能使用或七叶一枝花外用过敏、口服中药不能耐受者。1.4治疗方法1.4.1西医常规治疗碘伏液清洗消毒伤处，抽吸或者挑破伤口周围张力性血水疱，无菌敷料包扎，隔日换药1次。抗蛇毒血清6 0 0 0 u（6 0 0 0 u/支，上海赛伦生物技术有限公司，批号：2 0 2 10 10 2），加入0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液50 0 mL中，于人院当天静脉滴注。注射用地塞米松磷酸钠(5mg/支，马鞍山丰原制药有限公司，批号：2 10 416-1)10 mg加入抗蛇血清组中静脉滴注；马破伤风免疫球蛋白1500iu（150 0 iu/支，上海赛伦生物技术有限公司，批号：2 0 2 0 1110），于人院当天皮试阴性后肌注，如皮试阳性，参照说明书行脱敏注射。抗生素：选用广谱抗生素,静脉滴注,疗程6 d;中毒性肝炎患者,给予注射用还原型谷胱甘肽（0.9 g/支，上海复旦复华药业有限公司，批号：2 0 0 6 46 3）保肝降酶；急性肾损伤患者：给予碳酸氢钠注射液（2 50 mL：12.5g，华润双鹤利民药业股份有限公司，批号：2 0 2 10 12 2 2 6）碱化尿液、补充血容量、利尿等处理；心肌损害患者予以能量合剂。纠正水和电解质紊乱。1.4.2对照组（未优化中医方案组）在西医常规治疗基础上,加用如下治疗：季德胜蛇药片口服（药物批准文号：国药准字4Z322008，精华制药集团股份有限公司，首剂2 0 片，后10 片/次，3次/d）；七叶第47 卷第1期一枝花酐外搽：七叶一枝花（南京中医药大学南通附属医院院内制剂，由中药七叶一枝花与7 0%浓度的酒精按照3：7 比例浸泡2 个月，提取浸泡液分装制成备用)适量外搽肿胀处，外搽2 h/次，注意避开破溃创面。1.4.3试验组（优化中医方案组）在西医常规治疗基础上，加用如下治疗：蛇解毒汤口服。处方：七叶一枝花15g，半边莲30 g，半枝莲30 g，生大黄6 g，白茅根30 g，车前草15g，防风10 g，蝉蜕6 g，生地黄15g，白芷10 g，野菊花10 g，生甘草6 g，均由本院制剂室提供，1剂/d,分煎2 次，每次煎取2 0 0 mL，早晚各1次，口服，连服6 d;七叶一枝花酊湿敷：取适量七叶一枝花以无菌纱布浸蘸后湿敷于伤肢肿胀疼痛明显处,湿敷范围超出肿痛范围2 cm,外以保鲜膜包裹营造湿敷环境，共维持30 min,2次/d,注意避开咬伤破溃处，住院期间每日治疗，共连续治疗6 d。1.5疗效评定标准参照中医病证诊断疗效标准10 制定如下。痊愈：局部及全身症状消失，患肢功能恢复正常，心肝肾功能各指标正常；显效：局部症状0分肿胀范围无明显肿胀疼痛无明显疼痛瘀斑无明显瘀斑伤口周围瘀斑面积10 cm局部溃烂无明显破溃溃疡面积较小（约11cm）局部麻木无麻木复视无瞳孔无眼脸下垂无张口困难正常颈项正常全身肌肉情况正常烦躁无呼吸平稳乏力无尿量正常尿色正常张允申等：蛇咬伤中医治疗优化方案的疗效评价表1蛇咬伤患者症状评分标准1分2分伤口周围肿胀8 cm伤口周围肿胀9 15cm伤口有轻度刺痛疼痛及压痛明显，活动后加剧伤口周围瘀斑面积10 15cm溃疡面积中等（约33cm）轻度麻木中度麻木视物欠清视物有重叠影轻度缩小中度缩小轻度下垂静眼1 cm2指1.5指稍有颈项强痛活动不利,颈酸痛稍有酸痛不适肌肉酸痛不适轻度烦躁烦躁 15cm溃疡面积大于33cm麻木不仁视物模糊重度如针尖大小静眼不开 30 次/min生活不能自理，少气懒言，不愿做任何活动无尿(15cm疼痛剧烈2024年1.6.3炎症指标检测分别于治疗前及治疗后6 d抽取2 组患者静脉血，采用免疫透射比浊法按照试剂盒（武汉明德生物科技有限公司）流程操作检测C反应蛋白（CRP）数值，使用Olympus2700全自动血液细胞分析仪检测血白细胞(WBC)、中性粒细胞比率(N%)数值。1.6.4脏器功能指标检测于治疗前及治疗后6 d清晨，2 组患者均空腹状态下抽取外周静脉血，离心机以2 0 0 0 r/min离心15min后分离留取血清,雅培c800全自动生化分析仪检测肝肾功能，重点记录谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）肌酐（CR)的数值,采用免疫抑制法测定肌酸激酶同工酶(CK-MB)数值，采用胶乳增强免疫比浊法检测中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL)数值,参照试剂盒（浙江省宁波市瑞源生物科技有限公司）流程操作完成。1.6.5治愈率治疗效果以治愈、显效、有效、无效4个等级标准衡量。治愈率(%)=治愈病例数/治疗患者总例数10 0%。1.6.6治愈时间对2 组中每例患者持续观察,对最终达到治愈标准的治疗时间进行记录,统计计算出2组平均治愈时间。1.6.7不良反应观察观察2 组治疗过程中伤肢局部有无皮疹、瘙痒等过敏反应情况，以及恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应情况。1.7数据处理数据利用SPSS18.0统计软件进行数据处理及统计分析，计量资料采用均数标准差（s)表示，若呈正态分布，采用t检验。若呈非正态分布，采用秩和检验。计数资料采用x检验。以P0.05、P 0.0 1为差异有统计学意义。2结果2.12组患者伤肢肿痛程度比较与治疗前相比,2组治疗后6 d伤肢肿胀疼痛均缓解(P0.05）,试验组伤肢肿胀疼痛缓解程度更为明显（P0.01);治疗后6d时,与对照组相比,试验组伤肢肿胀疼痛程度缓解更明显(P0.05);可见,试验组的治疗能更明显地缓解伤肢肿胀疼痛。见表2。2.22组患者伤肢肿胀疼痛消失时间比较2 组患者伤肢肿胀、疼痛症状消失时间比较有统计学差异（P 0.0 5）,可见，试验组的治疗能更快缓解伤肢肿胀疼痛症状。见表3。36云南中医药大学学报表2 2 组治疗前后伤肢肿胀疼痛程度比较（xs）肿胀程度(mm)疼痛程度(min)组别n治疗前治疗后6 d治疗前治疗后 6 d对照组8 7 44.7 516.0 6 19.7 7 1.0 5*6.132.6 7 2.9 6 1.12*试验组8 2 45.1415.8 17.7 44.33*6.352.46 0.9 8 0.42*4注：与本组治疗前比较，P0.05,与对照组同时点比较，4P0.05。表32 组患者伤肢肿胀疼痛消失时间比较（xs,d)组别n对照组87试验组82注：与对照组比较，P0.05。2.32组患者症状与体征积分比较与治疗前比较，2组患者治疗后症状与体征积分均明显降低（P0.05);与对照组比较,试验组患者治疗后症状与体征积分降低的更为明显，试验组的治疗在降低症状与体征积分方面优于对照组（P0.05）。见表4。表42 组患者治疗前后症状与体征积分比较（xs,分）组别n对照组87试验组82注：与本组治疗前比较，P0.05；与对照组治疗后比较，4P0.05。2.42组患者治疗前后炎症指标比较与治疗前相比，2 组治疗后WBC、N%、C RP指标均降低，但试验组CRP降低更明显（P0.05)；治疗后6 d，试验组CRP指标较对照组更低(P0.05)。见表5。表52 组治疗前后WBC、N%、C RP水平比较（xs）CRP组别几观察时点/(10L-)治疗前11.781.61 83.175.0331.2416.13对照组8 7治疗后 6 d 6.652.07*63.037.21*18.0610.34*治疗前12.351.4383.654.7130.4815.29试验组8 2治疗后6 d6.332.24*60.228.058.282.42*4注：与本组治疗前比较，P0.05；与对照组治疗后比较，P0.05。2.52组患者治疗前后脏器功能比较与治疗前比第47 卷肿胀疼痛7.432.717.672.795.351.22*5.181.17*治疗前治疗6 d后13.424.366.742.57*13.774.552.120.53*4WBCN(%）/(mgL-l)第1期较,对照组治疗后的ALT、A ST、Cr 均改善（P0.05），NCAL、CK 明显改善（P0.05）,试验组各指标均有明显改善(P0.05)；与对照组治疗后比较,试验组患者组别n对照组87治疗后6 d59.1621.27*治疗前92.6325.33试验组82治疗后6 d36.257.84*注：与本组治疗前比较，P0.05，P 0.0 1;与对照组治疗后比较，AP0.05。2.62组患者治愈率及治愈时间比较治愈率方面：试验组（9 7.56%,8 0/8 2）显著高于对照组（8 8.51%，7 7/87)（P 0.0 5）。治愈时间方面：试验组较对照组用时更短(P0.05)。见表 7。表7 2 组患者治愈率及治愈时间比较（例）组别n 痊愈显效有效无效治愈率(%）平均治愈时间对照组8 777640试验组8 280200注：与对照组比较，P0.05。2.7不良反应情况治疗过程中，对照组未见局部皮肤过敏及胃肠道反应发生，试验组亦未有胃肠道反应发生，但有1例患者于治疗第5天出现伤肢七叶一枝花酊湿敷处潮红，考虑为局部酒精过敏反应，后自行缓解，未影响治疗观察。3讨论蛇毒属神经毒与血循毒的混合毒素，毒性强，毒素的侵入使机体处于创伤、中毒、感染等多种病理因素共存的复杂状态，蛇毒素在引发机体炎症反应时可释放多种炎性介质，导致外周血WBC、N%、CRP水平的升高-12,局部肿胀、疼痛、瘀斑是伤后早期的首要也是最常见症状，复视、眼脸下垂、张口困难、烦躁、胸闷、呼吸急促、乏力、尿量减少等全身症状亦多见，严重者可见心肌损害、肝肾功能损害、呼吸困难等；ALT、A ST 以及CK-MB是反应肝功能损害、心肌损害的敏感指标，血清肌酐水平上升虽被认为是诊断肾功能受损的金标准，但肌酐的显著升高往往在中重度肾损伤后才被检测出来，在临床实践中，依赖血清张允申等：蛇咬伤中医治疗优化方案的疗效评价表6 2 组治疗前后脏器功能指标比较（xs）时间ALT/(UL-)治疗前97.3226.1588.5197.56*治疗后ALT、A ST、C r、NG A L指标下降的更为明显(P0.05)。见表6。AST/(UL-1)Cr/(molL-)112.6120.2896.6221.6780.4318.86*70.3616.74*114.2522.5197.0623.2932.4814.32*446.5515.18*4肌酐常导致延迟诊断达7 2 h，检测NGAL可尽早识别急性肾损伤并采取适当措施，以降低急性肾损伤相关的发病率和死亡率14;因此本研究重点观察伤肢肿痛及全身症状缓解情况，与ALT、A ST、CR、NGAL、C K-M B等量化指标一同用于评估病情轻重程度及预后情况。中医药的治疗手段在蛇咬伤救治中的地位越8.962.03来越受到重视，对其不断优化也是提高蛇咬伤临床6.541.28*治疗效果的迫切需要。我院自季德胜老先生创建蛇伤专科的6 0 余年以来，积累了丰富的蛇咬伤治疗经验，目前已建设成为国家中医重点专科，就诊患者覆盖苏中地区，区位优势明显，专科“排毒解毒”治疗理念指导下的七叶一枝花外搽、季德胜蛇药片内服等中医特色治疗也被列入2 0 10 年国家医政司2 2 个专业9 5个病种中医诊疗方案2 0 2 2 年江苏省中医优势病种诊疗方案蛇咬伤诊疗方案之中。七叶一枝花酊早期外搽能够解除雍滞于肢体局部的蛇毒，减轻肢体肿胀疼痛症状，进而缓解全身中毒症状，其作用机制可能与该法不仅能明显减少机体释放五羟色胺、组胺，而且能快速降低血清CRP、I L-6、T NF-等炎症因子的水平有关15-16 。季德胜蛇药片是季德胜老先生的6 世祖传秘方，具有清热解毒、消肿止痛的功效，用于治疗多种剧毒蛇种的咬伤,尤其在农耕为主且抗蛇毒血清尚未进人临床应用的时期应用广泛7 。近年，专科对中医诊疗方案不断优化，根据本地区蛇咬伤的病机特点,在内治方面总结形成了效验方一一蛇解毒汤。方中七叶一枝花、半边莲、半枝莲、野菊花性味苦寒，长于清热以清火毒，为治疗毒蛇37NGAL/(molL-)236.41110.24135.7341.26*244.32112.45100.5638.46*CK-MB/(ngmL-)34.5910.128.164.32*35.249.236.812.48*2024年咬伤的要药；白芷、防风、蝉蜕可祛风止痛以驱风毒；白茅根、车前草、生大黄均可清热解毒，白茅根、车前草又有利尿作用，生大黄又可泻热通便，3药配伍取通利二便以排毒之意；将性寒、味甘苦之生地黄配入此方,取其可人营血分清热?血、养阴生津，以避免风火之毒内陷人里形成危重之症，配以甘草调和诸药；该方立法正应“治蛇不泄，蛇毒内结，二便不通，蛇毒内攻”之说，用药从整体出发，契合病机，诸药配伍以取清热解毒、驱风?血、利尿通便之效，达到排毒解毒目的。季德胜蛇药片处方中仅公布重楼、蜈蚣、干蟾皮、地锦草4味药，其中蜈蚣有息风止痉、通络止痛、攻毒散结等功效，干蟾皮功擅清热解毒、利水消肿、活血通络，二者为动物类药，取其“以毒攻毒”之效；此外，方中其余未公开的几十味药材均可清热解毒、消肿止痛、息风止痉、?血止血，不仅能够作为急救药治疗毒蛇毒虫咬伤及高热神昏、出血性心血管疾病,还具有抗病毒、抗癌毒、抗炎抗菌、增强机体免疫力等功效。在现代医学治疗方法有限的农耕时期，季德胜蛇药片用于治疗多种剧毒蛇种的咬伤，故药力偏于峻猛以力求强效“解毒止痛”的治疗作用17。蛇咬伤病情虽危急，但病因病机无外风毒、火毒为犯，蛇解毒汤用药较季德胜蛇药片显得轻灵，但其在立法用药上与蛇咬伤之风毒、火毒证的病因病机更为契合，且可随临床诸多变症灵活加减，针对性更强，治疗优势更容易发挥。关于该方中主要药物的药理学研究表明，七叶一枝花具有抗炎、抗氧化、免疫调节、镇痛、止血等作用，其有效成分重楼皂苷的抗氧化、抗肝纤维化作用可在一定程度上保护各种肝损伤，并可通过抑制系膜细胞增殖、炎症反应、细胞外基质的产生以及调节免疫功能等作用,对肾脏发挥保护作用，延缓慢性肾脏病进展18 。重楼皂苷I可通过NF-kB信号通路减轻大鼠心肌损伤19 。半边莲具有抑菌、镇痛抗炎、呼吸兴奋、抗氧化等功效2 0 1，半枝莲可抑菌、解热、保肝、抗氧化等2 1。白芷具有抑菌、抗炎、镇痛等功效,其2种主要活性成分一一香豆素和挥发油往往“相须”作用以增强抗炎镇痛作用2 2 。野菊花具有抗炎、镇痛、抗氧化、心血管系统保护等药理作用2 3。课题组前期对蛇解毒汤复方研究发现，该方能有效抑制炎性反应,缓解局部及全身性中毒症状,在缓解肝脏功能损害方面疗效确切2 4-2 ,降低血尿 NGAL水平,对蛇38云南中医药大学学报咬伤早期急性肾损伤有预防和治疗作用2 ;在西医治疗基础上，再予蛇解毒汤口服可明显降低蛇咬伤合并心肌损害患者的血清CK、CK-M B水平，具有一定修复心肌损伤的作用2 7 。七叶一枝花酊在既往临床应用中，常规需外搽2 h/次，频繁施药易造成浪费，且药液易挥发导致药力无法持久，优化后的七叶一枝花湿敷疗法是以无菌纱布浸蘸后持续湿敷于患处局部，并外以保鲜膜包裹维持30 min，2 次/d,不仅药物作用直接，而且药力持久稳定、药效作用可达最大化，这一种医外治技术也因此而应用得越来越多2 8。本研究回顾分析轻一重型蛇咬伤患者的病历资料，以七叶一枝花酊外搽、季德胜蛇药片口服的优化前中医方案为对照组，以七叶一枝花湿敷、蛇解毒汤口服的优化后中医方案为试验组，在伤肢肿胀疼痛程度、症状与体征积分、炎症指标、脏器功能指标、治愈率、治愈时间等方面予以观察，统计显示在伤肢肿胀疼痛程度及症状消失时间、症状与体征积分方面，试验组治疗效果较对照组更为显著（P0.05);2组治疗后6 d,WBC、N%、CRP、A LT、A ST、Cr、NG A L、CK-MB指标均降低（P0.05），试验组CRP、A LT、AST、Cr、NG A L指标较对照组降低更明显（P0.05）；试验组治愈率（9 7.56%，8 0/8 2）显著高于对照组（8 8.5%,7 7/8 7）（P 0.0 5），在治愈时间方面，试验组较对照组用时更短（P0.05），但也从侧面提示今后在蛇解毒汤组方上需针对心脏功能保护方面进行不断完善。综上所述，将七叶一枝花酐外搽、季德胜蛇药片口服的中医治疗方案优化调整为七叶一枝花酊湿敷、蛇解毒汤口服的中医治疗优化方案是基于专科近年来研究基础而完成的，亦是排毒解毒治疗理念更进一步的探索和实施，该方案的应用更有利于给邪以出路，更有针对性的截断风火之毒内攻之势，进而避免出现危重之候，这与现代医学的治疗手段通过中和游离毒素、抑制毒素引发的炎性介质持续表达，避免或减轻全身炎症反应的发生，进而保护重要脏器功能的观点相一致,期待今后对这一可能作用机制及进一步的作用靶点展开更深入的研究和证实，为蛇咬伤的中医药治疗方第47 卷第1期案的优化提供更多支持，为蛇咬伤患者带来更大的获益。参考文献：1中国蛇伤救治专家共识专家组.2 0 18 年中国蛇伤救治专家共识J.中华急诊医学杂志，2 0 18,2 7（12)：1315-132 2.2张允申,刘海红,方勇,等.规范化中医治疗方案在蛇咬伤合并肝肾功能损害中的应用及疗效评价.中华中医药杂志，2 0 2 1,36(3)：17 52-17 56.3 BERNARDES C P,MENALDO D L,MAMEDE C C N,etal.Evaluation of the local inflammatory events induced byBpirMP,a metalloproteinase from Bothrops pirajai venomJ.Mol Immunol,2015,68(2 Pt B):456-464.4 MONG R,NG V C H,TSE M L.Safety profile of snakeantivenom(use)in Hong Kong-a review of 191 casesfrom 2008 to2015JJ.Clin Toxicol（Ph ila),2 0 17,55(10):1066-1071.5喻文球，王万春，刁军成，等.中医药干预综合疗法治疗蛇咬伤30 0 例临床观察J.中医杂志,2 0 11,52(12)：1019-1022.6张允申，方勇，杨万富，等.中西医结合规范化治疗蛇咬伤的临床研究J.中国中医急症,2 0 19,2 8（3)：46 8-47 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