1、1.总体来说,您认为您现在的健康状况是：
A非常好100
B很好75
C好50
D一般25
E差0
2.您的疾病对中等强度的活动是否有限制?例如搬动桌子，用吸尘机吸尘或者清洁地板、打保龄球、打太极等
A有很大限制0
B有一点限制50
C没有任何限制100
3。您的疾病会限制您上下楼梯么，如果有限制，限制有多严重？
A有限制,且非常严重 0
B有限制，但仅仅有一点限制 50
C没有任何限制 100
4.在过去四周里,您有多少时间因为疾病没能够如愿达到工作等日常活动目标？
A我这四周几乎什么都没做好0
B大多数时候25
C最多一半的时间50
D偶尔75
E 完
2、全没有100
5。在过去四周里,由于您的疾病，您有多少时间没有像往常一样仔细地完成工作或其他活动?
A我这四周几乎什么都没做好0
B大多数时候25
C最多一半的时间50
D偶尔75
E 完全没有100
6。 在过去四周里， 您有多少时间因为任何情绪问题（如感到沮丧或焦虑)没能够如愿达到工作等日常活动目标?
A我这四周几乎什么都没做好0
B大多数时候25
C最多一半的时间50
D偶尔75
E 完全没有100
7。 在过去四周里，您有多少时间因为任何情绪问题（如感到沮丧或焦虑）没有像往常一样仔细地完成工作或其他活动?
A我这四周几乎什么都没做好0
B大多数时候25
3、C最多一半的时间50
D偶尔75
E 完全没有100
8。 在过去的四周里，疼痛在多大程度上干扰了你的正常工作(包括外出工作和家务)？
A一点也没有100
B有一点点影响75
C有影响，但不严重50
D已经严重影响了我的生活25
E我因为疼痛完全无法正常工作了0
9.在过去四周中您感觉平和而舒适的时间有多少？
A一直都是 100
B大多数时候75
C最多一半的时间50
D偶尔25
E 完全没有0
10。 在过去四周中您感到精力充沛的时间有多少？
A一直都是 100
B大多数时候75
C最多一半的时间50
D偶尔25
E 完全没有0
11。 在过去四周中您感觉低落而沮丧的时间有多少？
A一直都是 0
B大多数时候25
C最多一半的时间50
D偶尔75
E 完全没有100
12。 在过去四周中您因为疾病而影响社交的时间有多少?
A一直都是 0
B大多数时候25
C最多一半的时间50
D偶尔75
E 完全没有100
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