急诊科建设与管理指南2017.doc

急诊科建设与管理指南2017为指导和加强本市医疗机构急诊科室规范化建设和管理，提升院内急救服务能力和质量,保障就医群众生命安全,根据根据执业医师法、医疗机构管理条例、护士条例和上海市急救医疗服务条例等法律法规,我委组织有关单位和专家，结合急诊科建设与管理指南（试行）和上海市急诊、ICU质控手册（2011年版)，制定本指南。一、职责与范围（一）急诊科是医院急症诊疗的首诊场所，也是社会医疗服务体系的重要组成部分.急诊科实行急诊抢救室-急诊监护室/综合监护室急诊病房等连贯性一体化的管理体制.（二)急诊科实行全年24小时开放,负责危重伤病急救患者的连贯性一体化救治，普通急诊和慢性病急性发作时的急诊处理，为等各专业临床科室提供相关专科急诊患者诊治的场所并负责协调与管理，为患者及时获得后续的专科诊疗服务提供支持和保障。（三）进入急诊绿色通道、ICU和急诊病房救治的主要急危重病症包括：心跳呼吸骤停、急性冠脉综合征、严重心律失常、高血压急症与危象、急性心力衰竭、脑中风、癫痫持续状态、急性呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、重症哮喘、内分泌危象、急性中毒、呼吸道出血、上消化道大出血、急性多脏器功能障碍综合征、各种类型休克、水电质酸碱紊乱、慢性病急性发作需要急诊处理者、重症感染、严重创伤（原发性创伤需要止血、清创、包扎、固定、手术者）、创伤致命性并发症(气道梗阻、血气胸、创伤失血性休克等）、急腹症、蛇犬等咬伤、中暑、电击、淹溺等.二、床位与人员急诊科应当具备与医院级别、功能和任务相适应的场所、设施、设备、药品和技术力量，以保障急诊工作及时有效开展；急诊科应当配备固定的急诊医师与护士,且不少于在岗医师与护士的75；急诊科应当设在医院内便于患者迅速到达的区域，并临近大型影像检查等急诊医疗依赖较强的部门；急诊科应当设医疗区和支持区。医疗区应包括预检分诊处、诊室、抢救室、急诊病房（留观室）、急诊监护室(急诊ICU）和急诊手术室等；支持区包括挂号、各类辅助检查部门、药房、收费等部门。(一）日均急诊量800例次的医院1、每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师15名，如日均急诊量每增加50人次,每班增加在岗急诊医师1名.2、急诊病房(留观室）床位60张。床位：医师比按10。2配备。3、急诊ICU床位24张.床位医师比按10.6配备.4、抢救室床位10张.按5名急诊科医师配备，每班有1名急诊科医师在岗负责抢救室工作。（二）日均急诊量500800例次的医院1、每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师10名,如日均急诊量每增加50人次，每班增加在岗急诊医师1名.2、急诊病房(留观室)床位50张.床位:医师比按10。2配备.3、急诊ICU床位16张。床位医师比按10.6配备。4、抢救室床位8张.按5名急诊科医师配备，每班有1名急诊科医师在岗负责抢救室工作。（三）日均急诊量300500例次的医院1、每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师8名，如日均急诊量每增加50人次，每班增加在岗急诊医师1名。2、急诊病房(留观室）床位40张.床位医师比按10.2配备。3、急诊ICU床位12张。床位医师比按10。6配备。4、抢救室床位6张.按4名急诊科医师配备，每班有1名急诊科医师在岗负责抢救室工作。(四)日均急诊量200300例次的医院1、每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师6名。2、急诊病房/留观床位30张。床位医师比按10.2编制配备。3、急诊ICU床位8张.床位医师比按10。6编制配备。4、抢救床位4张。按3名急诊科医师编制配备，急诊科医师负责急诊抢救工作。(五）日均急诊量100200例次的医院1、每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师4名。2、急诊病房/留观床位20张。床位医师比按10。2编制配备.3、急诊ICU床位6张。床位医师比按10.8编制配备。4、抢救床位3张.按3名急诊科医师编制配备，急诊科医师负责急诊抢救工作。（六）日均急诊量100例次的医院1、每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师12名。2、急诊病房/留观床位10张。床位医师比按10.2编制配备.3、可酌情设ICU床4张，与急诊抢救室人员统一配置。床位医师比按10.8编制配备.4、抢救室床2张。相关科室急诊医师5分钟内到达抢救室迅速抢救病人。（七）其他对于抢救室：每张床位使用面积应15m2；抢救室墙壁上有心肺复苏、休克、创伤、中毒等常见伤病的抢救流程。对于急诊手术室：二级乙等综合性医院设急诊手术清创室;二级甲等以上综合性医院急诊手术室面积30m2,设2张手术床，同时配置手术准备室，能开展急诊开颅、开胸、开腹手术和清创止血等手术；急诊手术室应与抢救室相邻。对于急诊ICU:按护士数床位数2比例配备护士，设护士长1名，由主管护师以上的护士担任;可酌情配备适量的护理员或卫生员；鼓励与综合监护室一体化管理,对全院开放的急诊科一体化管理的重症监护室，可酌情增加ICU床位数.三、设备与技术(一）急诊抢救室1、每张抢救床配1台监护仪，输液泵注射泵1台.2、每个抢救室配有创呼吸机2台，无创和便携式转运呼吸机各1台，便携式转运监护仪1台，除颤仪1台，临时起搏器1台，心电图机1台，洗胃机1台,心肺复苏仪1台.3、气管插管箱1套（装有喉镜、两种型号以上的气管套管、导引钢丝、送管钳、牙垫、注射器、胶带、备用电池等，有条件者可配置高清晰度可视喉镜）。4、成人及儿童的呼吸面罩、球囊、气管插管、鼻胃管等急救设备.5、抢救车1辆。6、能开展心肺脑复苏、除颤、临时起搏、休克复苏、气管插管、机械通气、洗胃、深静脉置管、静脉溶栓、胸腹腔穿刺闭式引流等技术，能提供床旁X线摄片、B超检查等辅助检查。（二)急诊监护病房（急诊ICU）1、每张监护床配监护仪1台(至少具有监测体温、心电、呼吸、血压、经皮氧饱和度和有创压力监测功能）,输液泵和微量注射泵各1台。2、每12张监护床配1台呼吸机（至少具有CMV、SIMV、PSV、PEEP等模式功能)。3、每个ICU配无创呼吸机2台、便携式呼吸器1台、除颤仪1台、临时心脏起搏仪1台、心肺复苏机1台、心电图机1台、降温仪1台/3床、肠内营养泵1台/3床、连续动态血糖监测仪1套、血气生化分析仪1台（如ICU未配备，院内应提供血气分析检查）、气管插管箱1套（装有喉镜、两种型号以上的气管套管、导引钢丝、送管钳、牙垫、注射器、胶带、备用电池等，有条件者可配置高清晰度可视喉镜）。4、监护病床8张的ICU配置纤维支气管镜1套,血液净化仪1台。5、监护病床12张的ICU，按需要配置人工心肺（体外膜肺氧合器）1台。6、监护病床6张的ICU，医院其他相关专科能提供纤维支气管镜和床旁血液净化的诊疗服务.7、抢救车1辆.8、可开展心肺脑复苏术、面罩氧疗术、气管插管术/气管切开术、机械通气术、支气管肺泡灌洗术、深静脉置管术、胸腔闭式引流术、腹腔冲洗引流术、胃肠减压术、胃肠内营养术、胃肠外营养术、床旁血液净化术、静脉溶栓术、微创血管栓塞术、镇痛镇静术、调温术、临时心脏起搏术、电复律除颤术、胸外心脏按压术、开胸心脏挤压术、人工心肺术等.三级综合性医院急诊ICU开展以上诊疗技术中的18项以上,二级甲等综合性医院急诊ICU开展以上诊疗技术中的16项以上，二级乙等综合性医院急诊ICU开展以上诊疗技术中的12项以上。四、运行与管理（一）急诊分级救治1、总体原则依据急诊患者病情严重程度决定患者就诊及处置的优先次序；依据急诊患者所需要的医疗资源，引导患者能够在合适的时间至合适的区域获得恰当的诊疗救治.2、分级标准结合国际分类标准以及我市现状，根据对患者病情严重程度的评估及患者需要急诊资源的情况,将患者的病情分为4级，详见附件。1级：濒危患者.病情可能随时危及患者生命,需立即采取挽救生命的干预措施.临床上下列情况要考虑为濒危患者:气管插管患者,无呼吸/脉搏患者,急性意识障碍患者，以及其他需要采取挽救生命干预措施患者，这类患者应立即送入急诊抢救室。主要包括：心跳呼吸骤停、各种类型休克、严重多发伤、急性中毒、急性心肌梗塞、呼吸衰竭、急性心力衰竭、脑中风、重症中暑、严重水电解质酸碱紊乱、严重脓毒症、急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、多脏器功能障碍综合征等生命体征不稳定的患者.2级：危重患者.指上述病种生命体征暂时相对稳定的患者。病情有可能在短时间内进展至1级，或可能导致严重致残者,应尽快安排接诊,并予患者相应处置及治疗。患者来诊时呼吸循环状况尚稳定，但其症状的严重性须及早予以重视；患者病情有可能发展为1级,如急性意识模糊/定向力障碍、多发伤、心绞痛等。严重影响患者自身舒适感的主诉，如严重疼痛(疼痛评分7/10）,也属于该级别。急诊科须立即予这类患者提供平车和必要的监护设备。3级：急症患者。患者目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象,患者病情进展为严重疾病和出现严重并发症的可能性很低，也无严重影响患者舒适感的不适，但需要急诊处理缓解患者症状.急诊科应安排此类患者就诊。在留观和候诊过程中出现生命体征异常者，病情分级时应考虑上调一级。内外妇儿各科有各科的急症患者，由急诊科协调管理，病情变化需要抢救立即转入急诊抢救室或ICU.4级：非急症患者。患者目前无急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要很少急诊医疗资源(1个）的患者.如需要急诊医疗资源2个,病情分级上调1级,定为3级。3、功能分区从空间布局上将急诊诊治区域分为三个区域：红区、黄区、绿区。红区包括急诊抢救室、急诊监护病房或与急诊科一体化管理的重症监护室，适用于1级和2级患者的抢救，给予快速评估和救治（特别需要的患者可收入专科ICU）；黄区包括急诊病房（留观室）,适用于3级患者，按时查房，及时发现病情变化，对生命体征变化的患者应立即转入红区;绿区包括普通急诊诊疗区（绿区），即各科急诊诊查室和辅助室等，适用于4级患者。4、工作要求急诊科负责急诊患者的病情预检和分级工作，应在靠近急诊挂号处设置急诊预检处;急诊预检处由急诊工作年限3年的护师职称以上急诊护士担任预检护士，急诊护士长对其进行分诊业务考核，考核合格后上岗；预检处应配备体温表、血压计、压舌板、手电筒、氧饱和度检测仪、便携式心电监护仪等辅助检查器具设备;根据急诊量配备一定数量的转运病人推车；设有可与“120”联系的直线电话。预检分诊处工作人员应按照上海市急诊患者病情分级标准（试行），询问患者或家属就诊原因、查看相关检查资料，评估生命体征后，将急诊患者按病情轻重缓急分为四级，合理安排就诊流程,类别为一类和二类的患者应通过急诊绿色通道送往抢救室救治，三类患者优先就诊.急危重伤病员先抢救，后付费。（二)急诊绿色通道1、医疗机构应加强急诊绿色通道建设,对于需要抢救的1、2级急诊患者,应通过“急诊绿色通道”先行抢救,在不影响抢救的前提下再补办挂号、收费等手续。2、急诊绿色通道应设醒目标示和/或制作专用标牌，对进入急诊绿色通道的伤病员在取药、检查及收费时应予以优先。3、对于由救护车送治的1、2级急诊患者,院前急救工作人员应提前做好病情预报，告知急诊科工作人员做好接治准备,救护车抵达医院后，急诊科工作人员应立即接车，尽快护送患者直接到抢救室开展救治；院前、院内急救人员应作好书面交接工作，院前急救工作人员负责填写上海市院前院内病员交接记录单，由院前急救工作人员和急诊科工作人员签字确认。4、遇有批量伤病员、严重多发伤、复合伤等情况时，应按“急诊绿色通道”相关工作要求开展抢救，并立即报告有关职能部门。5、伤病员经抢救病情稳定或需转入ICU病房或手术室救治者,应有医护人员护送并作好交班工作。(三）急诊首诊负责制1、急诊实行首诊负责制，不得以任何理由拒绝或推诿急诊患者，对危重急诊患者按照“先及时救治，后补交费用”的原则救治，确保急诊救治及时有效.2、首个接待急诊患者的科室和医师称为首诊科室和首诊医师。凡遇有多发伤或诊断未明的伤病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责及时邀请有关科室会诊.在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。必要时报有关职能部门负责协调收治科室。3、首诊医师经询问病史、体检，如发现患者确需转科，且病情允许搬动时，由首诊科室和首诊医师负责联系安排，并告知伤病员家属在搬运途中可能发生的风险情况;如需转院，且病情允许搬动时，由首诊医师向有关职能部门汇报，并向伤病员家属告知需转院的理由及在转院途中可能发生的风险情况，取得家属知情同意和签字,并落实好接收医院后方可转院。（四）疑难病例讨论、会诊1、对疑难危重急诊患者，经管医师负责抢救并邀请相关医师会诊，同时报告上级医师或科室负责人；院内应邀会诊医师应在10分钟内到抢救现场.2、急诊科室负责人酌情组织科内医师进行病例讨论；必要时请相关专科医师会诊参加会诊讨论，经管医师作好讨论记录。3、对重大、特殊的急危重病患者,经管医师及时向科室负责人汇报，由科室负责人向医院职能部门汇报，提请职能部门组织院内抢救小组或全院相关科室进行讨论抢救，及时作好讨论记录.四、指导与监督1、市卫生计生行政部门委托急诊、ICU专业质量控制中心对本市医疗机构的急诊科进行检查指导与质量评估;各区卫生计生行政部门可结合本辖区实际，设置急诊、ICU质控小组，负责本辖区内医疗机构急诊科的指导与质量评估.2、各级各类医疗机构应当对卫生行政部门及其委托的急诊、ICU质控中心（质控小组）开展的对急诊科的检查指导和质量评估予以配合,不得拒绝和阻挠,不得提供虚假材料；未经卫生计生行政部门批准，医疗机构不得关、停急诊科室.3、各办医主体应加强对所属医院急诊科室建设的指导和考核;二级以上综合医院要按照本指南要求，加强对急诊科的建设和管理，不断提高急诊医疗水平。目前条件尚不能达到指南要求的医疗机构,要加强对急诊科的建设,增加人员，配置设备,改善条件，健全制度,严格管理,逐步建立规范化的急诊科。4、设置急诊科的专科医院和其他类别医疗机构参照本指南进行建设和管理.附件：上海市急诊患者病情分级标准（试行）附件上海市急诊患者病情分级标准（试行）分类第一类第二类第三类第四类生命特征生命体征呈不稳定状态生命体征呈临界状态生命体征呈稳定状态生命体征呈稳定状态濒危危急半紧急非紧急患者来源救护车、转院、自行来院救护车、转院、自行来院救护车、自行来院救护车、自行来院病情总评价生命垂危或生命体征极不稳定，需立有潜在生命危险，生命体征呈临界稳呈现相对稳定的生命体征,需稳定的生命体征，无并发症,即抢救.定状态,需紧急治疗和连续严密监控。要及早治疗。可以等待.神经系统意识障碍意识障碍对疼痛无反应对话语有反应呼吸能力不足急性局部神经障碍发作，如:四肢无力，麻木，讲话含糊不清（24h内）呼吸频率和频死呼吸如阵发性气喘/RR（呼吸频严重呼吸困难,如有喘鸣呼吸短促.中度呼吸困难，如呼吸短促.SpO295其他呼吸特征率）10/分（成人）SpO290%促。SpO2在9095之间征呼吸停止RR(呼吸频率)30次/分没有第一类、第二类中的体使用辅助呼吸器征与症状呼吸急促,拒绝卧位,坚持坐立血压测不到血压血压低，休克早期。如SBP90，血压高，伴有头晕，头痛等血压90/60mmHg高血压危象，生命体征不稳定HR120，面色苍白，皮肤潮湿,症状出冷汗血压220/120mmHg,伴有胸痛HR,仅用于心搏停止心率不齐，脉搏130次/分，或50次/分脉搏120次/分60次/分脉搏100次/分成年患者50次/分体温发烧，颈部僵硬伴有持续痉挛40体温38。540体温38。5基础体温40，神志改变,嗜睡咳嗽、咳痰器官移植患者伴有发烧急性中毒具有药物或毒物中毒史少量药物中毒或毒物接触史有急性中毒临床表现生命体征稳定生命体征不稳定外伤伴有休克的严重创伤、多发伤骨盆、多条肋骨、脊柱骨折有迅速单纯性专科创伤且生命体征伴有循环障碍脏器、四肢创伤恶化危险稳定者严重车祸群体性创伤断肢再植不伴循环障碍四肢创伤出血大出血,生命特征呈不稳定状态有明显的失血表现如面色苍白,肢可止住的少量出血，生命体征血容量减少引起休克冷,皮肤湿冷，心率120次/分呈稳定状态大出血期间有大量血块胸痛胸痛伴循环障碍未能解除的疑似性心脏病引起的胸疑似性心脏病引起的胸痛,生命特急性心肌梗塞、可疑急性心肌梗塞，痛,生命特征可能发生变化征呈稳定状态通过观察心电图和心肌酶学变化确定胸痛伴严重呼吸困难腹痛生命体征不稳定性腹痛急腹症引起的腹痛血糖低血糖/高血糖，神志状态改变低血糖、高血糖,生命体征呈稳定状态，无脱水症状痉挛全身痉挛状态发作缓解后状态，对疼痛反应差发作后反应灵敏妊娠并发症惊厥轻度产前出血/产后出血到达医院时出生或到达医院前出生有惊厥前兆严重产前出血/产后出血正常分娩(有规律宫缩,排尿)分娩第二阶段(外推,胎儿的身体的某些部位出现）眼睛视力受损如眼球破裂疑似眼中进入穿透性异物，即破裂化学物质对眼睛的损伤如酸、碱对眼睛的损伤（应立即冲洗)耳鼻喉呼吸道受阻症状如喉头水肿，严重哮疑似性会厌炎（咽喉痛，喘息困难，喘，气道异物等声音嘶哑，唾液外流）触电触电后心跳呼吸骤停触电后心律不齐，意识丧失病史过敏过敏性休克或严重哮喘伴呼吸衰竭舌部血管神经浮肿哮喘其它