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1、业务科申报受理单 特种设备现场检验资料清单 青海省特种设备检验所 QTJ/JL-147-1 承压类特种设备检验申报与受理单 受理号： 2016—— 业务部留存 使用（管理）单位 (盖章） 设备详细地址 申报单位 联系人 联系手机 固定电话 设备数量 台/米 备注 □（ )监察部门委托检验 申报种类 □工业锅炉
2、 □Ⅰ、Ⅱ类压力容器 □公用压力管道 □电站锅炉 □Ⅲ类压力容器 □工业压力管道 申请检验性质 □定期检验 □首检 □专项检验 （ ） □安装监督检验 □改造（维修)监督检验 ■告知书编号（ ） 缴费 元 发票号 经办人 2016年 月 日
3、检验费确认 2016年 月 日 业务受理人 2016年 月 日 检验室确认 2016年 月 日 序号 报检需要提供的资料 提交资料 数量 提供情况 安装 修理 改造 1 告知书(含 告知收悉书）； 原件、复印件 各1份 2 施工单位、无损检测单位的资质；(需要加盖单位红章) 复印件 2 份 3 施工人员、无损检测人员的资质;(需要加盖单位红章) 复印件 1 份 4 设备质量证明书；(复印
4、合格证单页、数据表单页） 复印件 1 份 5 设备制造监督检验证书； 复印件 1 份 定期检验 1 使用登记证； 留复印件 1份 2 最近一次（定期、全面、内部)检验报告; 原件 1 份 3 超期检验、无使用证需监察机构开具的委托检验书； 原件、复印件 各1件 首检 1 使用登记证、安装监督检验报告（复印数据表单页） 留复印件 1件 我单位已具备上述所要求资料,并对提供资料的真实性负责. 申 报 单 位 （ 签章） 检验部门留存 检验通知单 受理号：2016--
5、 告知书编号： 申报单位: 使用单位： 设备地址: 申报种类： 检验类别：
6、 数量： 台/米 受检联系人： 联系电话： 检验申请已受理，检验人员依据国家有关规定检验. 2016年 月 日 申报单位留存 特种设备检验受理回执 受理号：2016—- 你单位设备检验申请已受理， 我所检验人员将及时安排检验。 相关部门联系电话： □承压一科（电话:0971—614
7、1631 18997289556郭主任） □承压二科（电话：0971-6142007 13997252267童主任） 业务部： 0971—6331578 缴费： 0971—6317387 报告查询： 0971-6319672 安全阀: 0971—6274942 2016年 月 日 保存期限4年 QTJ/JL—147-2 锅 炉 锅炉序号 型号 注册代码/出厂编号 使用证号 功率(t/h） 备注
8、1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 容 器 容器序号 名称 介质 注册代码/出厂编号 使用证号 容积m3 类别 1 2 3 4 5 6 7 8 9
9、 10 压 力 管 道 管道序号 名称 介质 注册代码/出厂编号 使用证号 直径（Ф） 类别 米数 1 2 3 保存期限4年 青海省特种设备检验所 QTJ/JL—148—1 机电类特种设备检验申报受理单 受理号： 2016- 业务部留存 使用管理单位 (盖章） 联系人 设备详细地址 联系电话
10、申报种类 数量 台 告知书编号 申报单位 联系人 联系电话 维修保养单位 （盖章） 联系人 联系电话 申报种类 □电梯 □起重机械 □场（厂)内机动车辆 □游乐设施 申请检验性质 □安装监督检验 □改造（大修)监督检验 □定期检验 □首检 □复检 □专项检验 □限速器校验 缴费数额 元 经办人
11、 2016年 月 日 发票号 业务受理人 2016年 月 日 检验费确认 2016年 月 日 机电室确认 2016年 月 日 序号 报检需要提供的资料 留存资料类别 提供情况 安装 修理 改造 1 告知书（含 告知收悉书）、检验通知书(如有); 留原件、复印件 2 制造单位、安装单位的资质;(需要加盖单位红章） 扫描件或复印件 3 产品质量证明书、合格证； 原件 定期 检验 1 上年度检验报告； 原件或复印件 2 超期
12、检验、无使用证需监察机构开具的检验通知书； 原件 3 电梯维保单位资质及电梯维保合同； 复印件 厂车 1 合格证或上年度检验报告； 原件 我单位已具备上述所要求资料，并对提供资料的真实性负责. 申 报 单 位 ( 签章） 检验部门留存 检验通知单 受理号： 2016— 告知书：
13、 申报单位： 使用单位： 设备地址： 设备类别： 检验类别: 数量： 台 受检联系人：
14、 联系电话： 检验申请已受理，检验人员依据国家有关规定检验。 2016 年 月 日 申报单位留存 特种设备检验受理回执 受理号： 2016— 你单位设备检验申请已受理， 我所检验人员将及时安排检验。 检验缴费： 元 检验部门： □机电一科 (电话:0971—6317385 13897236315高主任) □机电二科 （电话：0971—6301215 1
15、3709718567 吴主任） 业务科： 0971—6331578 缴费: 0971-6317387 报告查询：0971—6319672 2016年 月 日 保存期限4年 申请检验设备明细表(可另附表) 序号 设备名称 型号 注册代码/出厂编号 层站/起重量 备注 1 2 3 4 5 6 7
16、 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 保存期限4年 青海省特种设备检验所 QTJ/JL—152 电梯监督检验现场检验资料清单 序号 资料名称 备注 1 告知书 原件 2 制造许可证 复印件 3 安装合同 4
17、 安装许可证 5 维保合同 6 施工方案 原件 7 施工过程记录 8 自检报告 9 调试报告 10 制造厂调试授权书 复印件 11 整机合格证 12 质量证明文件 限速器调试报告 每台复印件 安全钳调试报告 门锁型式合格证 同批次一套复印件 限速器型式合格证 安全钳型式合格证 缓冲器型式合格证 上行保护型式合格证 主机型式合格证 控制柜型式合格证 电子元件安全电路型式合格证 13 井道布置图 复印件 使用（建筑)单位、安装单位双方盖章 14 隐蔽工程图 15 整机型式试验合格证（整套） 首次入青安装提供复印件
18、 注： 1。 以上资料均需安装单位盖章。 保存期限4年 青海省特种设备检验所 QTJ/JL-153 自动扶梯（自动人行道）监督检验现场检验资料清单 序号 资料名称 备注 1 告知书 原件 2 制造许可证 复印件 3 安装合同 4 安装许可证 5 维保合同 6 施工方案 原件 7 施工过程记录 8 自检报告 9 制造厂调试授权书 复印件 10 整机合格证 11 质量证明
19、文件 驱动主机型式合格证 同批次一套复印件 梯级型式合格证(报告) 踏板型式报告 扶手带型式合格证（报告） 梯级链型式合格证(报告） 驱动链型式报告 钢化玻璃检验报告 驱动或转向站布置图 12 隐蔽工程图 复印件 使用（建筑）单位、安装单位双方盖章 13 整机型式合格证(报告) 首次入青安装提供复印件 注: 1。 以上资料均需安装单位盖章。 保存期限4年 青海省特种设备检验所 QTJ/JL-1
20、54 起重机械安装监督检验现场资料清单 序号 资料名称 备注 1 告知书、检验通知单 原件 2 特种设备安装改造许可证 复印件 3 特种设备制造许可证 4 施工作业(工艺）文件或施工方案 原件 5 施工单位自检记录 6 施工合同文件 在资料齐全的表格上签字确认 施工计划 施工质量计划 空白工作见证 施工单位质量保证手册 施工单位程序文件或制度 施工组织机构质量保证机构和质量控制系统责任人任命文件 现场作业人员资格证 7 产品质量合格证明书 产品合格证 复印件 产品技术特性 主要受力结构件材料（附材质证明书)
21、 主要零部件(附所例项目合格证） 安全保护装置(起重量限制器) 出厂检验报告 8 焊缝探伤证明资料 复印件（如有） 9 起重机预期用途和预期工作环境的说明文件 原件 10 型式试验合格证 同型号一份复印件 11 载荷试验方案 同型号一份原件 12 起重机安装基础验收合格证明 同跨一份原件 13 轨道验收合格证明 14 防爆电动葫芦、防爆电控设备、防爆按钮装置、防爆限位器、防爆电动机、防爆起重量限制器型式试验合格证及以上零部件合格证、光面钢丝绳合格证、整机防爆型式试验合格证 复印件 15 安全监控系统（若有需提供） 注： 1。 以
22、上资料均需安装单位盖章。 保存期限4年 青海省特种设备检验所 QTJ/JL—155 机械式停车设备监督检验现场检验资料清单 序号 资料名称 备注 1 告知书、检验通知单 原件 2 特种设备安装改造许可证 复印件 3 施工方案 原件 4 施工单位自检记录 5 施工过程记录 6 施工合同文件 在资料齐全的表格上签字确认 施工计划 施工质量计划 空白工作见证 施工单位质量保证手册 施工单位程序文件或制度 施工组织机构质量保证机构和质量控制系统责任人任命文件 现场作业人员资格证 7 产品 质量合格 证明书 产品合格证; 复印件 安全部件:门锁、制动器、安全钳、防坠落装置、缓冲器型式试验报告副本 车位布置图 复印件 使用（建筑）单位、安装单位双方盖章 8 基础土建工程验收证明文件 9 预埋件、预埋螺栓等符合设计要求的验证资料,土建单位提供 复印件 注： 1. 以上资料均需安装单位盖章。 保存期限4年
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