末节骨折及锤状指.ppt

末节指骨骨折与脱位末节指骨解剖w末节指骨基底加宽，有2个侧结节，其间为一倒置的V形嵴，指深屈肌腱附着其上。末节指骨干逐渐变细，末端为一粗糙加宽的新月形帽，称末节指骨粗隆。其两侧延为甲棘，背侧的甲突为甲床远侧半的附着处，末节指骨粗隆的背侧部分较掌侧为小。在屈肌腱附着远端骨干向背远侧倾斜，形成甲窝，直至末节指骨粗隆掌面近侧缘。w末节指骨以松质骨为主，外形纤小，强度低，暴力外伤易产生骨折，骨折后骨块更加微小，复位内固定困难。w末节指骨基底部掌侧有指深屈肌腱及掌板附着，背侧为伸肌腱终腱止点，侧方有固有韧带附着，骨折大多为撕脱骨折。w指间关节属于屈戊关节铰链类，各有单独的关节囊，其增厚部分行程掌侧、尺侧桡侧副韧带。背侧韧带由伸肌腱扩张部所代替。指骨远端为滑车，无圆形头部，只能做屈伸运动，不能做外展、内收。末节指骨骨折w1.甲粗隆骨折 以粉碎骨折居多w2.骨干骨折 常为开放性损伤，多有背向成角移位，严重者伴甲床损伤w3.基底部骨折 分位关节外、内两类。前者常由压砸和挤压等直接暴力所致；后者多源于间接暴力。临床症状w骨折伴少量出血可致软组织间隙压力骤增，呈现跳动性剧痛。w末节指骨骨折，常并发甲下血肿。指腹张力大、疼痛剧烈者可于甲板上钻孔引出积血，降低张力，缓解疼痛。w末节指骨骨折多位压砸伤，常合并神经末梢损伤，愈合后可遗留感觉异常、甲板生长异常等不适。治疗原则w闭合性骨折，无明显移位或轻微移位骨折块不超过基底关节面的1/3，可予以闭合复位后外固定或克氏针固定内固定。4-6周拆除外固定或内固定开始功能锻炼。w闭合复位失败或移位明显者，可行切口复位克氏针内固定。w开放性骨折，多有明显移位。清创时适当清除一些移位碎骨片，以免骨缺损较多，干扰骨折愈合和甲板生长。w骨折可并甲床损伤，拔甲后最好还纳甲板，防止甲床于甲上皮粘连，利于甲床愈合平整，同时借助甲板稳定指骨，减少骨折再移位。并发症w1.骨不愈 甲粗隆骨不愈一般对功能无影响，不必处理。骨干骨折不愈合，捏吴时指端不稳者，可切开复位、植骨、内固定。w2.甲板畸形生长 复位后需力保背面平整。w3.神经末梢损伤，愈合后可遗留感觉异常w4.创伤性关节炎 关节内骨折后期可能出现，严重时行关节融合 甲粗隆骨折w甲粗隆左右侧移位，不需特殊处理；掌背侧移位，股背面不平整、呈台阶状者，则需闭合复位克氏针内固定，以免影响甲床生长及甲板平整外观。骨干骨折w开放性骨折、软组织损伤重、不能乐观维持骨折稳定性者，需做内固定。w甲床有裂伤，只要甲根没翘起，骨折仍属闭合性骨折，不需拔甲关节外基底骨折w远侧骨折块，常因指深屈肌腱牵拉而掌屈，致骨折背向成角移位。w关节外基底骨折，有甲床裂伤和甲根翘起，为开放性损伤，需做拔甲、清创、复位内固定或、外固定、甲床修复、甲板还纳关节内基底骨折w常并发远侧指间关节脱位或半脱位w按部分划分，有背侧（最为多见），掌侧、侧方和粉碎骨折四型背侧骨折w背侧骨折块，移位不明显或不足基底关节面1/3，可闭合复位，透视复位满意后塑料托或铝托固定6周。w复位方法：伸直或稍过伸远侧指间关节w背侧骨折块，移位明显或大于基底关节面1/3，或伴关节脱位、半脱位者，可考虑切开复位内固定槌状指w由于DIP关节水平的伸肌腱撕裂或断裂造成末节指骨过度屈曲畸形，即所谓槌状指畸形。根据伴随的软组织损伤及骨折类型，槌状指可以分为4型w若伸肌腱是受外界钝性创伤所致型槌状指，大多无需手术治疗，仅做外固定6-8周，大多数可治愈。PIP关节屈曲40度位，DIP关节过伸位或伸直位固定w固定期间，应避免远侧指间关节过伸，因它可引起皮肤皮肤缺血坏死。槌状指不伴有小骨片手术步骤w在DIP关节背侧横行切口，显露肌腱损伤部位并将它分离出来，DIP关节过伸位连续缝合肌腱损伤部，术后外固定，6周后拆除外固定，开始功能锻炼。w如果是末节指骨基底撕脱骨折，选择DIP关节背侧“S”型切口，暴露骨折端，复位背侧骨片克氏针固定，用克氏针DIP关节过伸位固定。切开复位，钢丝抽出固定石黑法w适应症：撕脱骨块至少大于1/3关节面，同时伴有远侧指间关节向掌侧半脱位在x线透视下将近侧指间关节(PIP)和DIP关节最大程度地屈曲，以10mm克氏针从已被牵向掌侧的骨折片的背侧插入中节指骨作为阻挡针，透视下正侧位观察，确认阻挡针位置合适后向远端牵拉远节指骨，并逐渐伸直，往透视下确认骨折良好复位。如复位不好DIP关节，可用1根克氏针或注射器针头经皮撬拨，再以1根10mm克氏针经皮固定DIP，透视确认固定牢固，修移2克氏针尾端后包扎患指。当较大的骨折块向背侧有旋转移位时，可加用1根辅助针将骨折块固定于远节指骨。术中先将此辅助针穿过骨折块，通过其撬拨作用协助复位，复位后再将此针向前推进，从而固定骨折。病例 锚钉重建伸肌腱止点，固定DIP关节：于远节指骨基底背侧钻孔，将微型带线锚钉插入骨洞，注意不要损伤甲床根部，将锚钉尾部携带的肌腱线缝合到伸指肌腱近断端上，再将肌腱远近端缝合。该法不适合末节指骨撕脱所致的锤状指。埋没导引技术模拟骨锚置入术固定伸肌腱止点以远节指背侧基底肌腱止点的一侧作为穿刺点，经指骨向指腹穿过直径针头（图），将指腹端套入号套管针（图），剪断套管针的针尾，穿入双股尼龙线（图），回拉针头使套管抵止于指骨。自套管导入另一直径针头（图），紧贴骨皮质移动针头，经指骨向指背侧基底肌腱止点穿过点（图）。w再由针头穿入第根双股尼龙线，拔除针头。线尾套入尼龙线线袢，缓慢牵引出点（图）。用肌腱套圈线穿过尼龙线线袢，缓慢牵引出点（图），由线尾套入另外肌腱套圈线，抽紧肌腱线，形成类似骨锚置入后所带的双股线（图）伸肌腱止点重建术：在细克氏针固定DIP于过伸位的基础上，在末节指骨基底背侧向远端、掌侧以08mm克氏针钻孔，用3-0肌腱线缝合近端肌腱后穿过骨孔，在另一侧抽紧打结，将伸肌腱远端固定在末节指骨基底背侧。本法适用于开放性损伤伴撕脱骨块细小或碎裂，或肌腱附着处撕脱、远端肌腱2mm者，或断端撕裂较重不整齐者。腱皮缝合术：于DIP背侧皮肤行横梭形切除，包括伸肌腱断端及关节囊背侧，以一枚细克氏针贯穿DIP，固定于背伸1020度，将皮肤、肌腱、关节囊一起间断缝合。3周后拔除克氏针。8周后拆线。该法较适用于中、老年患者。如DIP背侧皮肤、肌腱同时挫伤、切除后可以紧缩缝合伤口，避免挫伤后皮肤坏死、肌腱外露，更可以使指伸肌腱断端处于紧缩状态愈合，一举两得。1226瘢痕重叠缝合术：对陈旧性锤状指肌腱断端之间小儿经骺部骨折掌侧骨折w多由于屈指深肌腱或掌板拮抗背伸暴力所致撕脱骨折，常伴有远侧指间关节半脱位或脱位。w骨折块过小，可做切除，然后行屈指深肌腱止点重建。w骨折块过大，行切开复位钢丝或克氏针内固定。w侧方骨折：多由侧副韧带牵拉所致撕脱骨折。w粉碎骨折：多为压砸伤或作用于指端的纵向暴力所致。w粉碎骨折如移位不大，可先闭合复位外固定，3-4周后开始功能运动，利用中节指骨头完好的关节面重塑远节指骨基底关节面；移位明显，可于外固定架牵引下闭合复位，满意，就依靠外固定架的牵引保持复位，不满意就行关节融合术。侧方骨折粉碎骨折谢谢