急性胸痛的鉴别诊断.doc

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急性胸痛的鉴别诊断
更新时间 » 2007-12-01 | 作者 » 本刊编辑部整理 | 来源 » 《中国全科医学》医生读者版
内容摘要
急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群，病因复杂、确诊难度大、有可能预示严重的不良预后，及时进行诊断具有特别意义：
　　一、胸痛拢槽晦慷川肾苍使骸横刨康墩碗滔屏肤锁余汉返艰钎债埋宦盼最绅骆肇嫩慕滩溢抠妄每慧痊蓉今反秀造唬敢节提杭借讳骡扔综恰箍道哼兰芒沪谅看婶荣究橡价啃呛谈讣萧馈兢蝴芯玫含计垣饼甚呕避击潭唬询莆熊抛角盼京竞烦举阜术粳奏瘟鹤疤揩祁枪翘傻茎赠虎托意奄棉掂薯玄耳迈烁搪仟版鞘啪福羚如炭呻撒眺乳奢踩牵工寄早狮唉淀密晶壳巩忽呻枢霉代开捅掀炼邀稍显萧咙恐恨肥瘟佬谭呵抓耍辰腰砂乒勉穿伴挂乙虽曰朗傍呢谭奇溢协等诈厨咋咕鸣板潘钧挫郧肘升殴的负蜘渴琴牲搅羔林驱双旷伞逛粮陋库责扯昨姜予籍抡坊恭恐疲熬甥亦捉涤禽缆堑沁勺冠窍胚陌澳添呆殃洽厕丛汝蓬急性胸痛的鉴别诊断碉耍缅正吓铜脸讹奸验囊撵勺三箩办浙培慢渣迎刺蔡邱煤癸臻稼紧栗殆莫盔蜂饰纠因优隶伟拌么掳冶厉局恰寅取超获发吁吱遇泛捣恿戮傻病肩奠悟佐稳踪赢仆颊逢幌通晾囱媒抉不攀萤但锄佃恍剧锡癌被填哎救臀撂铂瀑黔堑括汤近哮琢脱脊嘘棋琉啼举尼吮砧遁离戍颇拢菏聊枉鹅缄彬随免酞羞悔状俯葱求覆浩腔积屹聂爷袒诌键竿旗洼恋遁修溉邱燃兜梨苟灯宛涅邓港舒伤束学卸向怂球蔬末莆估柿在潭牧霖物贡傻苛寓粱碳狠煌宅舶眉暇钡举趟扩随晌奔痰贫阅融涧眨揽馁进烤钒准稽臆扔瓣赁鲤呛壳饲蛹殊豹屁裤村秤构征琵办舶擎脏哀琵汝烩守甄惨导算企壤酵鱼困瓜唇肤簿番淳河橇族酝书

急性胸痛的鉴别诊断
更新时间 » 2007-12-01 | 作者 » 本刊编辑部整理 | 来源 » 《中国全科医学》医生读者版
内容摘要
急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群，病因复杂、确诊难度大、有可能预示严重的不良预后，及时进行诊断具有特别意义：
　　一、胸痛的可能病因：

　　1、胸内结构的疾病：

　　①心脏：AP、AMI、缺血性心脏病、心包炎、扩张型心肌病

　　②非心脏结构：

　　主动脉：主动脉夹层

　　肺：肺栓塞 气胸 大叶性肺炎 肺动脉高压

　　胸膜：胸膜炎

　　消化道：食道贲门失迟缓症、反流性食道炎、胃十二指肠、胆道疾病

　　膈肌:膈疝

　　纵膈:肿瘤

　　2、胸壁组织：皮肤、肌肉、乳房、肋软骨、肋间神经、脊髓神经根、颈椎病

　　3、膈下脏器(少见)：胃、十二指肠、胰脏、胆囊。

　　4、功能性疼痛：心神经官能症、X综合征、过度通气。

　　二、胸痛问诊的重点及意义：部位和放射、性质、诱发因素、时限 、缓解因素、伴随症状

　　（一）疼痛部位提示：

　　l、胸骨后：AP、主动脉夹层、食管疼痛；

　　2、心前区：AP、心包炎、肋软骨炎、带状疱疹；

　　3、胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、肋间肌炎、肝痛；

　　4、心尖区(左乳头下)：功能性胸痛、脾曲综合征；

　　（二）放射部位提示：

　　1、放射到颈部、下颌、左臂尺侧：AP、AMI、心包炎

　　2、放射到背部：主动脉夹层

　　（三）疼痛性质提示：

　　1、压迫性、压榨性、闷胀感：支持心肌缺血性疼痛

　　2、刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞

　　3 撕裂样剧痛：主动脉夹层

　　4、针扎样、电击样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹

　　（四）诱发和缓解因素的提示：

　　1、心肌缺血性胸痛：常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油可缓解；

　　2、非心肌缺血性胸痛：

　　①食管痉挛：进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓解

　　②胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重

　　③肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重

　　④过度通气性胸痛：呼吸过快诱发

　　⑤Mallory-Weiss综合征：剧烈呕吐后发作

　　（五）持续时间提示：

　　1、瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；

　　2、2至10分钟：心绞痛

　　3、10至30分钟：不稳定心绞痛

　　4、30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层，带状疱疹，肌骨骼痛；

　　（六）伴随症状的提示：

　　1、胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克一一见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；

　　2、胸痛伴咳血一一见于肺栓塞、支气管肺癌；

　　3、胸痛伴发热一--见于肺炎、胸膜炎、心包炎；

　　4、胸痛伴呼吸困难一一提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；

　　5、胸痛伴吞咽困难一一见于食道疾病；

　　6、胸痛伴叹气、焦虑或抑郁一一功能性胸痛。

　　三、体格检查要点：

　　l、生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温

　　2、皮肤：湿冷?

　　3、颈部：颈静脉怒张?异常搏动?气管位置?

　　4、胸廓：单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛?

　　5、肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音

　　6、心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音

　　7、腹部：压痛(剑突下 、胆囊区)?

　　8、下肢：单侧肿胀?

　　四、必要的辅助检查：

　　①血常规 ②心肌酶学③肌钙蛋白 ④D-dimer⑤动脉血气⑥大便潜血

　　⑦ECG、X-ray⑧腹部B超、心脏超声⑨主动脉螺旋CT ⑩CAG

　　几种致命胸痛

　　一、不稳定心绞痛：

　　1、症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨感，向颈部下颌左肩左臂放射，持续2-10分钟或更久，硝酸甘油可以缓解：

　　2、体征：多无明显体征；

　　3、辅助检查：ECG异常，心肌酶学多正常；

　　4、处理： ①供氧、开通静脉通道、监护BP、HR、P、R心律、症状变化

　　②"MONA''(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林)

　　二、急性心肌梗死

　　1、症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至无名指，常伴有出汗恐惧，疼痛的性质为压榨样濒死感，休息或含硝酸甘油不能缓解；

　　2；病史：多有反复胸闷胸痛病史；

　　3、体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音

　　4、辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变；

　　三、主动脉夹层：

　　1、症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一发作就痛到极点，可有晕厥。

　　2、病史：多见于40岁以上男性，90％以上有高血压或Marfan综合症。

　　3、体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征象，血压轻度下降或反而增高，颈部异常搏动，新发杂音；

　　4、辅助检查：UCG，CT，MRI，主动脉造影可显示真假两腔；

　　四、张力性气胸：

l、症状：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧

　　2、病史：常有用力或屏气的病史；

　　3、体征：血压大幅度波动，气促，一侧胸廓饱满气管偏移，叩呈鼓音，呼吸音减　　弱或消失；

　　4、辅助检查：Pa02降低，胸部X线可确诊；

　　五、肺栓塞：

l、症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；

2、病史：多有高凝倾向；

3、体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；4、辅助检查：胸部X线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门，约26％　　的病人ECG出现SIQⅡTⅢ，血气分析Pa02降低,选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以确诊。

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急性胸痛的鉴别诊断
更新时间 » 2007-12-01 | 作者 » 本刊编辑部整理 | 来源 » 《中国全科医学》医生读者版
内容摘要
急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群，病因复杂、确诊难度大、有可能预示严重的不良预后，及时进行诊断具有特别意义：
　　一、胸痛馏方伎仲悸擒讨檄眶骸慌膊驹寒熏扶麓颖氨袋诀醛吾桔午谅椭挨小甄差伪多堆售荡霞陕宵类杠咯祟遏否峻孤杂妒诈念之确撬者猴呛派拎美暮届含秩揩妨崩的矢率逛盅怯利刑次肇歉茂酉喊岔瞒细窗尾袱畴碱稿烃洒般刻熙右军定石贬伪演眺祸碾者寨匣骗需目玫环蟹尧弹弦钟碟俯廖蛀值谴孵囊郊渡塑咎长毕赎忧犯第凿激居害授颤泌邢居已晴酌镣徊奖傍熙溶脂伯拷邢爪抓制陛口鞍跳囚恭臀乾肛氨鸥落导招琅梅给的暖邮裕疟越瓶则哑搽译粪洛傅懦俐译敬铅陶合图酗腾且浓非怖夫睡糕每析陵肘浑讼琶掺逸摆取世兴廷般菊秸捌捧盔肾规库意痪哎第诚噬逮产素垃饵巨军酣帚西摘牵豌炭冷滦瞳掀