1、
＊社区卫生服务中心
慢性病管理规范
一、健康档案规范管理要求
1． 每人按照规范化要求管理病例,并每月随访，接受考核.
2． 慢性病病例按照《慢性病规范管理指导》要求内容书写。
3． 每月考核慢性病健康档案，对不合规范的病例，限期整改.
4． 规范化管理病例做到按时随访,电话随访时可确认.
5． 重点做好高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢病病例。
6． 每人管理的慢性档案进行电子化登记。
二、书写要求：
1、病人首次就诊必须填写家庭医生协议书
2、病人病情变化，如药品品种变化、出现输液情况，新做体检等，应作分析.病人病情平稳时，可记录随访表而不在病程中记录.
2、 3、病情平稳2—3个月写一次，病情控制不佳时，高血压每月写、糖尿病每两周写，随访表要求每月写)
三、高血压规范化管理要求:
1、对高血压病人执行《高血压防治指南基层版》。随访记录突出个性化管理、用药合理，监测指标记录完整。
2、评估内容包括：目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导(饮食、体力、活动、心理）。
3、首次随访时：1）、确定患者的血压分级.
2)、对初诊患者进行危险度分层。
3）、确定管理级别。
4）、制定管理计划。
4、随访管理:
1）、按管理级别进行管理
2)、每次随访必有的内容：血压、
3、症状、药物治疗、非药物治疗。
5、年度评估:是否对管理对象进行了半年评估或年度评估.
（新管理不到一年者，要求写半年评估;超过一年者,写年度评估）
四、糖尿病规范化管理要求:
1、对糖尿病病人执行 《中国糖尿病防治指南》。随访记录突出个性化管理、用药合理；监测指标记录详细。
2、监测要求：每次随访症状体征、体重、血糖、血压，糖化血红蛋白3-6个月一次；微量白蛋白尿、眼底、血脂、肾功能、心电图检查至少每年一次。
3、定期进行个体评估：干预一年或病情未控制者每2—3个月进行一次评估,发现问题随时调整干预计划;病情已控制或干预成功的患者每6—12个月进行一
4、次评估。包括：慢性病人遵医嘱行为；综合（药物+非药物）治疗效果,评价目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理） 及下一步干预方案.
4、首次就诊记录：诊断正确、有管理计划。
5、随访管理：
1)、随访间隔符合要求：
①对血糖控制满意（空腹血糖＜7mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,每3个月至少一次）
②对空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7mmol/L)或药物不良反应的患者,
结合服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周随访.
2）、每次随访必有内容：症状体征、血压、体重、血糖、药物治疗非药物治疗.
6、年度评估：是否对管理对象进行了半年评估或年度评估。
（新管理不到一年者，要求写半年评估；超过一年者,写年度评估)
＊社区卫生服务中心
2016年1月5日
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