1、科室医疗质量PDCA案例分析表
科 室
血透室
时间
2015 至 2016
项目负责人
李XX
项目成员
王X、汤XX、汪XX、张XX
监测项目
血透室分区布局改造
存在问题
普通病房治疗室和感染病房布局不合理、无污物通道
原因分析（分析时可选用柏拉图、鱼骨图等图表，可另加附页）：
1. 血透病人增长过快，新增机器较多，原有病区拥挤不堪。
2. 血透室创建时未考虑污物通道。
预期目标
符合SOP规范要求，病房分区布局合理，有完善的三通道。
P：计划（PLAN）（包括改进方案与完成时间）
1. 向院领导申请新增血透二区。
2. 与基建科
2、沟通，改造血透室普通病房、感染病房及治疗室。
D：实施（DO）（具体措施）
1. 改造宝华院区住院部一楼，增设血透二区。
2. 改造五楼血透室普通病房治疗室，清洁区、污染区分区明确，流程合理。
3. 改造五楼血透室感染病房，严格划分乙肝区、丙肝区和梅毒区。
4. 五楼血透室所有病房增加空气消毒机及职业防护物品。
A： 处理（ACT）（改进后形成的制度或流程）
1. 新增血透二区分区布局、设施设备
C：检查（CHECK）（具体改进措施的落实）
1. 血透二区严格按照SOP规范，遵循环境卫生学及感染控制原则，布局
符合相关规定。
2. 原有血透一区改造后符合医院感染控制要求，严格区分清洁区和污染区，并配有必要的职业防护物品。
合理，分区明确、标识清楚。
2. 血透一区达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的ⅲ类环境标准，每个透析单元不少于3.2平方米，床间距不少于0.8米。
3. 感染病房乙肝区、丙肝区和梅毒区界限清晰，专机专透。
改进后效果监测
血透室分区布局符合血液净化标准操作规程（SOP）及三级综合医院评审标准实施细则（2011版）要求。
记录人签名
科主任签名
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