血液透析病历书写规范.doc

血液净化中心病历书写规范与要求
1、病历书写按《病历模板》格式填写，住院病历不能替代血液净化病历.血液净化病历融合了住院病历和首次病程记录的主要内容，突出专科，内容包含有：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、月经生育史、体格检查、辅助检查、专科情况、诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、病情评估。
2、“专科情况”主要记录与血透相关的内容，如血管通路的详细描述。“诊断"应写出原发病、主要病、并发症和合并症诊断；“诊疗计划”记录内容为：透析方式，时间间隔,抗凝及辅助治疗，包括降压治疗药物及剂量、纠正贫血方式和剂量、补钙药物和剂量等；拟造瘘时间预约,追踪检查项目和时间等。
3、《病程记录》要求在出现重要的病情变化、上级医师查房、会诊、治疗方案和药物更改等情况时，要随时记录。临时性用药在《血液净化治疗记录单》上做好记录；上级医师查房如无重要提示或建议、方案更改，可不记录。
4、非重大的病情变化，无需更改或调整治疗方案的病情，如透析间期的病情记录,各种临时的化验报告单结果分析，透析中出现的并发症、原因分析及处理等，应记录在《血液净化治疗记录单》上.
5、充分性评估记录应专页记录，全面评估的内容包含:干体重、凝血功能、肾功能及透析充分性、心脏功能、贫血、骨代谢状况、高 血压、营养状况；记录检验结果、原因分析、方案更改及依据，并根据方案开出或更改长期医嘱，有方案更改的患者,于一月后要进行追踪观察,其结果应做好记录,并记录方案的再调整或方案确认。
6、每次治疗须认真按表格内容写好《血液净化治疗记录单》。上部分由医生填写，主要记录透析间期的患者病情情况及临时医嘱，本次净化的各项参数等。下部分“治疗小结”由医生填写,记录治疗过程中的病情及处理,对患者交待透析后的注意事项,对下次透析的提示；内瘘或导管的通畅等情况。
7、《血液净化治疗记录单》的中间部分,属透析中护理观察记录，由护士填写.应由两名护士相互交叉核对并签名；至少每小时记录一次，有病情变化应增加记录次数;调整参数应遵循医嘱或报告医生，并做记录，说明理由；输血前和用药后应记录一次。
8、抢救的护理记录应采用住院病人抢救记录单,由护士书写；抢救的病历记录由医生书写在《病程记录》中。
9、在架病历排序:血液净化治疗记录单、医嘱单、病历记录、检查报告单、各种同意书。