2020中国罕见病高值药物医疗保障研究报告.pdf

中国罕见病高值药物 医疗保障研究报告 中国罕见病高值药物医疗保障研究报告编写组 主 编：邵文斌 项目总监：李杨阳 研究人员：李杨阳 陈彦 顾怡雯 王菲 牵头专家：赵一琨，国家卫健委卫生发展研究中心研究员、国家卫健委药物与卫生技术综合评价中心副主任、国家卫健委罕见病诊疗与保障专家委员会副主任委员 特邀专家：张抒扬，北京协和医院党委书记、副院长、中国罕见病联盟副理事长兼秘书长、国家卫健委罕见病诊疗与保障专家委员会主任委员 核心专家（按姓名拼音首字母排序）：陈一昊，华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心主任 胡大洋，中国医疗保险研究会副会长、江苏省医保研究会会长 胡善联，复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授 黄如方，蔻德罕见病中心（CORD）主任、创始人 金春林，上海市卫生和健康发展研究中心主任、研究员 李定国，上海交通大学医学院附属新华医院消化内科教授、国家卫健委罕见病诊疗与保障专家委员会顾问 刘军帅，北京罕见病诊疗与保障学会副会长、国家卫健委罕见病诊疗与保障专家委员会委员 吴一晶，天津大学药物科学与技术学院教授 谢俊明，浙江省医学会罕见病分会副主委及候任主委、国家卫健委罕见病诊疗与保障专家委员会委员 宣建伟，中山大学药学院医药经济研究所所长 袁一妮，大连医科大学公共卫生学院博士 朱一坤，中国财政科学研究院副研究员、国家卫健委罕见病诊疗与保障专家委员会委员 目录 研究概要.1 I.解决罕见病高值药保障的重要性及可行性.4 一、为什么要关注罕见病高值药物的保障？.4 二、为什么要解决罕见病高值药物的医疗保障问题？.11 三、解决罕见病高值药物医疗保障的可行性.13 II.罕见病高值药物医疗保障的海外与国内经验总结.20 一、罕见病高值药物保障的海外经验.20 1.政府主导、多方共付的罕见病高值药物保障体系.20 2.差异化的准入评估规则.26 3.全额报销或个人自付封顶.29 4.风险共担协议已被广泛应用.30 二、罕见病高值药物医疗保障的地方经验.33 三、海内外经验对我国解决罕见病高值药物保障的启示.39 III.我国罕见病高值药物医疗保障路径建议.42 一、保障模式建议.42 1.“基本医疗保险+多层次保障”模式.42 2.“国家制定目录准入标准+地方探索落地保障”模式.49 3.“国家专项基金”模式.50 二、配套机制建议.53 IV.参考文献.55 V.致谢.59 图表索引 表 1 海外地区对罕见病或相关特殊疗法的界定和分类方法.6 表 2 已在我国上市但所有治疗药物均未被纳入国家医保的 14 种罕见病及相关药物.8 表 3 已在我国上市但未被纳入国家医保目录的 5 种罕见病高值药物.9 表 4 部分国家罕见病高值药物保障起始年份国情比较.13 表 5 未来三年有望在我国上市的 17 种罕见病高值药物的基金影响估算.15 表 6 海外地区罕见病药物纳入医保后的基金支出情况.17 表 7 浙江省纳入的 3 种高值药物实际用药人数及年费用统计.18 表 8 海外地区“法定医保基金”主导的保障模式举例.21 表 9 海外地区“法定医保基金+多方共付”的保障模式举例.22 表 10 海外地区“国家专项基金”模式举例.23 表 11 澳大利亚“救命药计划”目前纳入的罕见病高值药物.26 表 12 海外地区对罕见病高值药物差异化的准入评估规则.28 表 13 海外地区个人自付封顶的实践.29 表 14 财务风险共担协议的类型及其在海外地区的应用.30 表 15 结果风险共担协议的类型及其在海外地区的应用.31 表 16 区域型风险共担协议及其在海外地区的应用.31 表 17 各类风险共担协议在海外地区的应用汇总.32 表 18 我国 4 种罕见病地方保障模式的亮点与不足.35 图表索引 图 1 我国罕见病药物可及性现状.7 图 2 我国已上市的 5 种罕见病高值药物的基金影响估算.14 图 3 青岛特药特材补充保障纳入伊米苷酶后用药人数变化及年度支出.19 图 4 俄罗斯“高花费疾病计划（EDP）”纳入的罕见病及高值药物情况.24 图 5 澳大利亚“救命药计划”历年覆盖人数及支出情况.25 图 6 我国地方层面对罕见病高值药物的保障探索历程.33 图 7 我国地方罕见病高值药物保障 7 大模式.34 图 8 我国主要地区对罕见病高值药物的多层次保障情况.36 图 9 我国部分地区对 3 种罕见病高值药的实际保障情况.37 图 10 “基本医疗保险+多层次保障”模式.42 图 11 “基本医疗保险+多层次保障”模式下罕见病高值药的支付模拟.43 图 12“基本医疗保险+多层次保障”模式下罕见病高值药在高保障水平地区的支付模拟.47 图 13“基本医疗保险+多层次保障”模式下罕见病高值药在低保障水平地区的支付模拟.48 1|中国罕见病高值药物医疗保障研究报告 研究概要 近年来，社会对罕见病问题的关注越来越高，我国政府相继推出了多项政策，整体而言，我国对罕见病的保障已经实现了较大的进步，大部分罕见病用药已经能够获得较好的保障。目前社会关注最高、矛盾最为集中的是对罕见病高值药物的用药保障，这类高值药物对应的疾病大多极其严重或致残致死、疗法在临床上急需且不可被替代、患病人群极小、相应地研发和生产成本也较高，导致治疗费用高昂，患者用药负担极其沉重。这是罕见病保障中最为困难的问题，也是政府最难解决的问题之一。截至 2020 年 10 月 1 日，有 14 种罕见病，在我国上市的所有 16 种治疗药物均未被纳入国家医保目录，其中有 5 种药物尚未公开销售，有 6 种药物年治疗花费皆低于 10 万元或已有仿制药上市，还有 5 种药物，是对应 5 种罕见病的特效治疗药物，年治疗费用皆超过百万元且需要患者终身维持使用，这正是目前社会关注的焦点，也是罕见病用药保障问题中矛盾最为突出的部分。在缺乏国家医保支付、且没有其它可替代治疗方案的情况下，患者个人及家庭负担极其沉重，绝大多数都选择了放弃治疗，导致因病致残致死、因病致贫返贫现象严重。未来三年，随着我国注册审评审批的不断放开，将有更多罕见病高值药物有希望在我国上市，进一步提升我国患者对药物的可及和用药选择的多样化。然而，在罕见病高值药物尚缺乏系统用药保障的环境下，企业对是否加速推进药物在我国的注册和商业化将充满不确定性。如何解决罕见病高值药物的用药保障将成为无法回避的问题。解决罕见病高值药物的用药保障，有着重要的社会意义和时代意义。首先，保障罕见病用药是维系社会公平的重要体现，罕见病患者也是我国基本医疗保险的参保人，理应享有基本的医疗保障权利。其次，探索罕见病高值用药保障是达成全面小康社会建设目标、完成脱贫攻坚必须克服的困难。最后，解决罕见病高值用药保障有助于激活我国健康产业的发展。以罕见病为研发突破点，有望在不同的疾病队列上拓展研发出一批优秀的创新药物，带动我国在各个疾病领域迎头赶上，产生出一批优秀的药物和创新企业，促进我国生物医药产业迈向全球价值链中高端，引领全球医疗健康 中国罕见病高值药物医疗保障研究报告|2 创新。而要实现这样的产业振兴，“引进来”和“走出去”都需要完善对罕见病高值药物的用药保障机制，搭建支付路径将是极其关键的政策激励。而在当前的发展环境下，我国有能力着手解决这一问题。从国家的发展阶段来看，2019 年，中国人均 GDP 已突破 1 万美元，进入“中等收入国家”行列。与我国同为“金砖国家”和“G20”成员国的俄罗斯，正是在其人均 GDP 突破 1 万美元时（2008 年）成立国家级“高花费疾病计划（EDP）”的。从基金的可承受力来看，目前在我国用药保障问题最突出的 5 种罕见病，经过多年的患者组织宣教和注册登记积累，最终识别的患者非常有限。参考国际市场最低价，以每种疾病的中位患者体重和用法用量进行计算，假设所有登记的患者都能足量用药且能全额报销，已上市的 5 种罕见病高值药物在我国年花费的极限值为 35 亿元，不到我国基本医保年度药品总支出的 0.5%。考虑到未来三年可能新增上市的 12 种罕见病高值药物，假设所有登记的患者都能足量用药且能全额报销，未来这 17 种药物年花费的极限值约为179 亿元，将占我国基本医保年度药品总支出的 2.26%。而对标海外经验，将罕见病高值药物纳入医保的地区，高值药物占当地总药物支出的比例大多在 0.5%到 2%之间。从解决路径上，海内外过去多年的实践经验，也都证实了：仅靠任何一个单方力量解决罕见病高值药物的用药可及都是不够的，多层次保障势在必行。而政府主导是多方共付的有力前提，设置个人自付封顶是提高患者获益的重要手段，实施财务或疗效风险共担是维护基金安全的有效工具。因此，我国在解决罕见病高值药物的保障上有三种可探索的路径：一是“基本医疗保险+多层次保障”模式，在现有基本医疗保险的框架下，实现罕见病高值药物进入国家医保目录的决策突破，让基本医疗保险率先发挥作用，带动多层次保障，实现对罕见病患者的用药保障。若能以基本医疗保险（可支付到上限中位值 18 万元/年）先行突破，调动另外两重基本保障的力量（大病医保可补充支付到 45 万/年，医疗救助可帮扶 1030 万元/年），由企业以让利或慈善的形式承担一部分，患者个人负担一部分（=8 万元），基本能解决年花费百万元的高值药保 3|中国罕见病高值药物医疗保障研究报告 障。考虑到未来政策型商保的发展（参考各地目前执行方案，对医保目录内药品可二次报销到 100 万元/年），年花费 200 万元的罕见病高值药物也将不再可望不可及。二是“国家制定目录准入标准+地方探索落地保障”模式，作为过渡方案，由国家医保局组织成立专家委员会并制定“罕见病高值药物保障清单”，由各省积极探索用药保障机制，为全国罕见病用药保障机制的建立积累经验、打好基础。三是“国家罕见病专项基金”模式，由国家统筹、专款专项、统一待遇水平来实现对罕见病高值药物的保障。建议在国家医疗保障局下设立国家级专项账户，由医保基金统筹划拨年度医保药品支出的 0.52%（40150 亿元），辅以国家财政消费税（含烟草税）按医保基金出资比例的 10%，即 0.050.2%划拨（625 亿元）、民政部联合各类基金定向配捐等，鼓励企业或个人捐赠，形成全国专项基金池，由国家医保局进行统筹管理。组建罕见病及孤儿药专家委员会，对高值药的准入进行论证和价格谈判，进行动态调整、风险共担式的管理。待遇水平的设计上，个人年负担封顶=8 万元。配套管理上，依托全国患者登记和诊疗协作网，实行五定管理，即定点登记、定点医疗机构、定点责任医师/护士管理、定点处方管理和定点药物供应。总结来说，罕见病高值药物的保障是目前我国罕见病用药保障问题中矛盾最为突出的部分，解决这个问题有着重要的社会意义和时代意义，而在当前的发展阶段，我国也有能力着手解决这一问题。通过探索不同模式下以政府为主导的多层次保障，我国可逐步解决罕见病患者对高值药的可及。中国罕见病高值药物医疗保障研究报告|4 I.解决罕见病高值药保障的重要性及可行性 一、为什么要关注罕见病高值药物的保障？在罕见病尚缺乏国际通行的定义的情况下，“罕见病高值药物”也并没有一个广泛认同的明确定义。但“高值药物”的未满足需求和社会影响却又是无处不在的，国际上已经有不少国家和地区从疾病特征、药物临床地位和治疗花费等角度对这一类药物进行差异化的分类的管理，其本质是承认在罕见病的保障管理中，有一类更为特殊的罕见病或疗法，或者是患病率低于一定阈值、极其严重或致残致死、需高度专业化管理，或者是该疗法在临床上属于急需且无法被其它方案替代，或者是该疗法的治疗费用极其高昂、患者用药负担极其沉重。这一类罕见病或疗法不应在既有医疗保险的体系内与其它普通罕见病或疾病一样管理，而应为其设置更为特殊和差异的保障规则。目前，苏格兰、英格兰、法国、俄罗斯、日本、韩国、新加坡和澳大利亚地区对罕见病做了特殊的界定和管理。苏格兰定义了“超级罕见病（Ultra-orphan Disease）”，主要指患病率小于1/50,000、获得欧洲药品管理局（European Medicines Agency，EMA）孤儿药认定、治疗慢性、严重致残性疾病的，且治疗上需要高度专业化管理的疾病，并规定了特殊的药物评估准则（Ultra-orphan Pathway）。英格兰提出了高特技术（Highly Specialized Techonology,HST）的概念，主要指针对慢性和严重致残性的疾病、目标患者群体小而明确且高度集中在极少数的治疗中心、仅在高度专业化的治疗中使用，用药成本高且需终身用药，以及明显需要国家资助的疗法，并制定了特殊的卫生技术评估方法。5|中国罕见病高值药物医疗保障研究报告 法国出台了“严重疾病目录（Affection Longue Dure 30,ALD30），将严重的或慢性的，需要长期治疗且治疗费用高昂的疾病定义为严重疾病，其中涉及罕见病药物的需获得 EMA 孤儿药认定。俄罗斯在“高花费疾病计划（Expensive Disease Program,EDP）”中提出了“高花费疾病”的概念，纳入的主要是患病率较低、相关药物临床优势显著且治疗费用较高的罕见病及相关药物。日本在罕见病药物的定义之外提出了“难治性疾病”的概念，主要囊括病因未知、治疗手段尚不明确，可能有后遗症发生、慢性进展，会产生严重的经济负担、家庭照料负担和精神负担的疾病，并为此设立了专门的“难治性疾病医疗基金”。新加坡在“罕见病基金（Rare Disease Fund,RDF）”中定义了“超级罕见病药物”，特指：治疗罕见（超级罕见病患病率2/50,000，即患病人数225 人）但有临床定义、会长期降低生活质量或危及生命的遗传病的药物；不可用于治疗其他疾病，或者可治疗其他疾病但所有适应的累积患病率仍 4/10,000，即：患病人数 1,600 人；能极大延长患者的生存、改善生活质量；无更便宜的替代选择（包括非药物疗法）；用药费用造成不合理的经济负担，但相比于其他国家的价格，该药物在新加坡的价格较为合理。澳大利亚在“救命药计划（Life Saving Drugs Program，LSDP）”中提出了“救命药”的概念，主要指治疗罕见（患病率1/50,000）、临床可定义、疾病诊断的准确性可接受、且会导致患者生存期缩短的疾病，在临床上有效果，能显著延长生存，但不具有成本效果、药品福利计划（Pharmaceutical Benefits Scheme，PBS）目录内无可替代药品、且无合适具有经济性的非药物治疗可替代，以及用药费用不可承受、但相比较替代疗法价格较为合理的药物。中国罕见病高值药物医疗保障研究报告|6 表 1 海外地区对罕见病或相关特殊疗法的界定和分类方法 地区 特殊疾病/药物界定 特殊疾病/药物定义方式 纳 入 疾 病#纳入药物#疾病特征 药物临床地位 用药负担 患病率小/人数少 严重/慢性/致残等 需专业化治疗 孤儿药认证 临床优势 治疗费用高昂 苏格兰“超级罕见病”13 12 韩国“超级罕见病”新加坡“超级罕见病”英格兰“高特技术”（HST）11 12 法国“严重疾病”（ALD）30 俄罗斯“高花费疾病”（EDP）14 35 日本“难治性疾病”333 澳大利亚“救命药”10 15 来源：案头研究；艾昆纬分析 在罕见病不断引发社会关注的进程里，如何解决这一类特殊的罕见病用药保障也已经成为我国罕见病事业要回应的重要问题。在过去的几年里，国内社会对罕见病问题的关注越来越高，我国政府相继推出了多项政策，力图逐步解决罕见病群体在诊疗、用药可及和可支付上的难题。7|中国罕见病高值药物医疗保障研究报告 一方面，我国对罕见病的用药保障已经实现了较大的进展和突破，大部分罕见病用药已经能够获得较好的医保支付和保障。以第一批罕见病目录收录的121种罕见病为统计依据，截至 2020 年 10 月 1 日，目录中有 74 种罕见病在全球是有药可治的，而在我国，已经上市了 66 种治疗药物，涉及 35 种罕见病适应症。在这已上市的 66 种罕见病药物中，已经有 38 种药物被纳入国家医保目录，用于治疗 21 种罕见病适应症。在 2017 至 2019 的三年国家医保目录更新中，每年都有越来越多的罕见病药物被纳入医保，尤其是，仅在 2019 年一年，国家医保目录就新纳入了 9 种罕见病药物（其中 3 种药物为直接纳入，6 种药物为谈判纳入乙类目录）。来源：案头研究；艾昆纬分析 图 1 我国罕见病药物可及性现状 但另一方面，罕见病高值药物的可及、可负担仍未实现路径上的突破，这也是目前社会关注最高、矛盾较为集中的一个问题。截至 2020 年 10 月 1 日，有 14 种罕见病，在我国上市的所有治疗药物均未被纳入国家医保目录。中国罕见病高值药物医疗保障研究报告|8 表 2 已在我国上市但所有治疗药物均未被纳入国家医保的 14 种罕见病及相关药物 中国上市情况 罕见病适应症 药物 通用名 仿制药 获批日期 年治疗费用，万元 成人 儿童 适应症内上市的所有药物均未被纳入国家医保目录（已经公开销售，年治疗费用超过 10 万元）黏多糖贮积症 IVa 型 依洛硫酸酯酶 无 2019/5 230 115 糖原累积病 II 型 阿糖苷酶 无 2015/10 175 98 戈谢病 伊米苷酶 无 2008/11 155 96 法布雷病 阿加糖酶 无 2019/12 139 69 脊髓性肌萎缩症 诺西那生钠 无 2019/2 105 105 适应症内上市的所有药物均未被纳入国家医保目录（已经公开销售，年治疗费用低于 10 万元）四氢生物蝶呤缺乏症 沙丙蝶呤 无 2010/9 10 4 生物素酶缺乏症 生物素 无 2014/10 8 8 重症先天性粒细胞缺乏症 非格司亭 有 2015/2 5 1 肝豆状核变性 硫酸锌 有 2015/6 202 元 先天性胆汁酸合成障碍 胆汁酸 无 2015/8 153 元 遗传性低镁血症 葡萄糖酸镁 无 2015/4 适应症内上市的所有药物均未被纳入国家医保目录（未公开销售）非典型溶血性尿毒症 依库珠单抗 无 2018/9 2786752 701692 阵发性睡眠性血红蛋白尿 依库珠单抗 无 2018/9 2095072 701692 黏多糖贮积症 I 型 拉罗尼酶 无 2020/6 3802 1902 黏多糖贮积症 II 型 艾度硫酸酯酶 无 2020/9 3192 612 法布雷病 阿加糖酶 无 2020/8 1162222 691232 亨廷顿舞蹈病 氘丁苯那嗪 无 2020/5 582 备注：1.全部以慈善赠药后、维持剂量计算。其中：黏多糖贮积症 Iva 型成人按照平均体重 15kg 计算，儿童按照平均体重 7.5kg 计算；糖原累积病 II 型成人按照平均体重 46kg 计算，儿童按照平均体重 25.8kg 计算；戈谢病成人按照平均体重 54.5kg，使用 30U 计算，儿童按照平均体重 22.6kg 使用 45U 计算；法布雷病成人按照平均体重59.5kg 计算，儿童按照平均体重 33kg 计算；2.中国尚未公开价格，参考 12 个国际市场参比价格计算（包括：），价格数据采集自艾昆纬全球药品销售数据库（MIDAS）这 14 种罕见病，在我国已有 16 种治疗药物上市，其中有 5 种药物尚未公开销售，有 6 种药物年治疗花费皆低于 10 万元或已有仿制药上市，有 5 种药物，是适应于 5 种罕见病的特效治疗药物，目前尚未有仿制药，年治疗花费皆超过百万元且需要患者终身维持用药。这 5 种高值药正是目前社会关注的焦点，也是罕见病用药保障问 9|中国罕见病高值药物医疗保障研究报告 题中矛盾最为突出的部分。近年来出现的多个“天价药”社会热点事件皆源于此，在缺乏国家医保支付、且没有其它医保内可替代治疗方案的情况下，患者个人及家庭负担极其沉重，绝大多数选择了放弃治疗，因病致残致死、因病致贫返贫现象严重。这5种年治疗花费超过百万元的罕见病高值药物，在近三年的国家医保目录更新中，都没能进入到最终的遴选和评估过程。而我国国家医保目录目前纳入的所有药物，年治疗费用皆低于 50 万元，在这样的背景下，如何实现对这类罕见病高值药物的保障，如何评估、支付并管理这些年花费在百万乃至千万的罕见病药物，对现行的医疗保险体系来说，充满挑战。表 3 已在我国上市但未被纳入国家医保目录的 5 种罕见病高值药物 药物 通用名称 罕见病适应症 获批 日期 患者组织登记人数1 用法用量2 平均 体重 kg2 年治疗费用万元2 依洛硫酸酯酶 黏多糖贮积症 IVa 型 2019/5 127 每周一次，每次 2mg/kg 15 292 伊米苷酶 戈谢病 2008/11 422 37.5IU/kg 46 163 阿糖苷酶 糖原累积病型 2015/10 195 每 2 周一次，每次 20mg/kg 38 144 阿加糖酶 法布雷病 2019/12 366 每 2 周一次，每次 1mg/kg 55 139 诺西那生钠 脊髓性肌萎缩症 2019/2 1507 每 4 个月一次，每次 12mg 105 备注：1.数据来源为各疾病患者组织披露或组织负责人访谈；2.年治疗费用全部以慈善赠药后，成人和儿童的平均体重，以维持剂量计算。其中阿加糖酶按照足量使用 2 瓶/次计算。中国罕见病高值药物医疗保障研究报告|10 如何解决罕见病高值药物的用药保障将成为越来越无法回避的问题。随着我国药政改革的稳步推进，新药审评审批的不断加速，罕见病药物的上市将越来越快，仅在 2019 年就有超过 10 种罕见病药物在我国以“临床急需境外新药”或其他优先审评审批的方式被快速批准上市。在解决罕见病药物的可获得性问题上，我国的监管政策已经打开了通道。以第一批罕见病目录为统计依据，未来三年，预计有 60 种罕见病药物有希望在我国上市（已在我国审评审批通道中的罕见病药物，和过去三年欧美市场新批准上市但未在我国注册的罕见病药物加总）。这其中，目前已经在我国注册审评审批通道、适应症内其它治疗药物皆未被纳入国家医保目录、且年治疗费用超过百万元的罕见病药物有 12 种，包含多个新型创新药，如针对更罕见靶点的生物药、基因疗法等。更多新药在我国上市，对于等待中的患者来说意味着新的希望，将进一步提升我国罕见病患者对药物的可及和用药选择的多样化。但这些药物能否及时进入中国市场，还是个问号：在高值药物保障制度缺失的环境下，企业是否能加速推进药物在我国的注册和商业化充满不确定性，部分企业甚至会选择放弃中国市场。11|中国罕见病高值药物医疗保障研究报告 二、为什么要解决罕见病高值药物的医疗保障问题？在我国已解决大部分罕见病用药保障的情况下，罕见病用药目前最大的未满足需求和矛盾聚焦在少数高值药物的可及和可负担上，解决这一问题有着重要的社会意义和时代意义。首先，保障罕见病高值用药是维系社会公平的重要体现。罕见病患者也是我国基本医疗保险的参保人，和其他参保人一样应享有平等的基本医疗保险的基本保障权益，罕见病患者的高值用药保障也理应被考虑纳入基本医疗保险的报销范围。对于一些不可替代的临床急需的特效药的使用，于公众看是“高昂而低效的支出”，于罕见病患者却正是他们最基本的健康需求，是赖以生存并维系生命健康的需求，是必需品而非奢侈品。对罕见病患者无更优替代方案甚至是唯一有效治疗方案的高值用药进行保障，符合“基本医保保基本”的使命。其次，探索罕见病高值用药保障是达成全面小康社会建设目标、完成脱贫攻坚必须克服的困难。罕见病高值用药保障的空白，是目前罕见病群体“病无所医、因病致贫、因病返贫”的主要根源。大部分罕见病患者在有药物治疗的情况下，疾病进程可逐渐得到控制，直至被管理成为慢性疾病。习近平总书记在党的十九大代表会议上强调：“2020 年，我们将全面建成小康社会。全面建成小康社会，一个不能少；共同富裕路上，一个不能掉队。我们将举全党全国之力，坚决完成脱贫攻坚任务，确保兑现我们的承诺2。”2013 年，习近平总书记提出“人民身体健康是全面建成小康社会的重要内涵，是每一个人成长和实现幸福生活的重要基础”3。2014 年，习近平总书记提出“没有全民健康，就没有全面小康”4。保障罕见病高值用药本身就是在落实精准扶贫和健康扶贫。而大多数罕见病在得到有效的治疗后，患者有条件可以重新回归社会，投入社会生产创造价值。最后，解决罕见病高值用药保障有助于激活我国健康产业的发展。在全球步入精准医疗的时代，罕见病极有可能成为我国突破生物产业创新的切入点。习近平总书记在党的十九大报告中指出：“创新是引领发展的第一动力，是建设现代化经济体系 中国罕见病高值药物医疗保障研究报告|12 的战略支撑。要瞄准世界科技前沿，强化基础研究，实现前瞻性基础研究、引领性原创成果重大突破。”罕见病是人类疾病的缩影，集中精力研究一种罕见病，厘清代谢路径，有利于促进在一整个相关疾病队列上的特效药物研发。在近万种罕见病中，有 80%是由于基因缺陷包括单基因突变所导致的遗传病5，随着基因检测和基因疗法的快速发展，针对罕见病的药物研发较为容易获得成功，而全球已知的 7000 多种罕见病中，仅有不到 10%有治疗方案5，仍有大批的空白领域需要突破，为中国的生物医药创新留下了巨大的空间。过去十年欧美生物制药企业的崛起，为我们提供了绝佳的参考样本，全球销量排名前十的生物药几乎都是以“孤儿药”身份最早在欧美市场获批上市进而逐步拓展了在多个疾病适应症的应用，成为全球医药经济的领头者6。根据 IQVIA 全球研究院的统计，未来即将进入全球市场的一大批创新生物药也多是新兴生物制药企业针对罕见靶点研发的“孤儿药”。中国有全世界最多的人口，有最大的罕见病患者群体，能为科研和临床研究提供巨大的样本基础，在罕见病领域实现治愈型疗法的全球突破，对我国生物药行业发展来说是能够主动把握的“弯道超车”的机会，以罕见病为研发突破点，有望在不同的疾病队列上拓展研发出一批优秀的创新药物，带动我国在各个疾病领域迎头赶上，产生出一批优秀的药物和研发创新企业，最终促进我国生物医药产业迈向全球价值链中高端，培育世界级先进研发乃至制造业集群，引领全球医疗健康创新。而要实现这样的产业振兴，“引进来”和“走出去”都需要对高值用药保障的解决机制，在培育创新疗法的道路上，搭建支付路径是极其关键的政策激励。13|中国罕见病高值药物医疗保障研究报告 三、解决罕见病高值药物医疗保障的可行性 结合对我国综合实力的评估，和对未来有可能上市的罕见病高值药物预算影响的分析，我们认为，在当前的发展环境下，我国有能力着手解决罕见病高值药物的保障问题。从国家的发展阶段来看，2019 年，中国人均 GDP 已突破 1 万美元，进入“中等收入国家”行列。而回顾海外地区在罕见病高值药物保障上的探索，这是个特殊的阶段。与我国同为“金砖国家”和“G20”成员国的俄罗斯，正是在其人均 GDP 突破 1 万美元时（2008 年）成立其国家级“高花费疾病计划（EDP）”的。表 4 部分国家罕见病高值药物保障起始年份国情比较 国家 罕见病高值药物 保障项目 项目 起始年份 罕见病高值药 总支出(RMB)起始年人均GDP(USD)2019 年人均GDP(USD)俄罗斯 高花费疾病计划EDP 2008 年 2019 年：52 亿 11,635 11,585 澳大利亚 救命药计划 LSDP 1995 年 2018 年：6 亿 20,319 54,907 中国 10,261 来源：案头研究；世界银行；艾昆纬分析 从基金的承受力来看，解决罕见病高值药的保障问题也是可行可控的。我国目前已上市且对应适应症里所有治疗药物都不在国家医保目录的 5 种罕见病，经过多年的患者组织宣教和注册登记，最终识别的患者非常有限，除了脊髓型肌萎缩症以外，另外 4 种罕见病单病种的全国总患病人数都不足 500 人。参考这些治疗药物在海外市场的国际最低价，以中位患者体重和用量进行计算，假设医保后国内注册登记的所有患者都能使用治疗药物，诺西那生钠之外的 4 种罕见 中国罕见病高值药物医疗保障研究报告|14 病药物的单药年花费都不到 5 亿元，5 种罕见病高值药物在我国的年花费总计约 35亿元，假设能够全部全额报销，将占全国基本医保年度总药品支出（2019 年全国基本医保总支出 20,854 亿元，药品支出占 38%）的 0.44%。假设基本医疗保险按照目前各地报销的年度封顶上限 18 万元计算，为这 5 种罕见病高值药的支出总计则仅为4.7 亿元，占我国年度基本医保药品总支出的 0.06%，远不足一些特药的单药年支出。疾病名称 罕见病药物 患者组织 登记人数1 人均年治疗花费2（万元）所有患者年治疗费用总计（亿元）中国慈善赠药后费用 国际 最低价3 中国慈善赠药后费用 国际 最低价 粘多糖贮积症 IV 型 依洛硫酸酯酶 127 292 174 4 2 戈谢病 伊米苷酶 422 163 102 7 4 糖原累积病 II 型 阿糖苷酶 195 144 146 3 3 法布雷病 阿加糖酶 366 139 113 5 4 脊髓性肌萎缩症 诺西那生钠 1507 105 159 16 24 备注：1.数据来源为各疾病患者组织披露或组织负责人访谈；2.年治疗费用全部以慈善赠药后、维持剂量计算。其中：伊米苷酶按照成人和儿童的平均体重 46kg、平均用量 37.5IU/kg 计算；阿加糖酶按照成人和儿童的平均体重55kg、足量使用 2 瓶/次计算；阿糖苷酶按照成人和儿童平均体重 38kg 计算；3.国际最低价按照 12 个国际市场的公开零售价格的最低值计算，12 个市场包括：澳大利亚、加拿大、法国、德国、香港、意大利、日本、韩国、台湾、土耳其、英国、美国、印度、澳门、新西兰，价格数据采集自艾昆纬全球药品销售数据库（MIDAS）。图 2 我国已上市的 5 种罕见病高值药物的基金影响估算 考虑到未来三年可能新增上市的罕见病高值药物，其对医保基金的影响仍是较为有限的。目前已经在我国注册审评审批通道、适应症内其它治疗药物皆未被纳入国家医保目录、且年治疗费用超过百万元的罕见病药物有 12 种，这 12 种药物若都能顺利上市，加上已经在市的 5 种罕见病高值药物，未来三年我国将有 17 种罕见病高值药物。15|中国罕见病高值药物医疗保障研究报告 表 5 未来三年有望在我国上市的 17 种罕见病高值药物的基金影响估算 罕见病适应症 登记 患者数 药物通用名 厂商 已在申报/临床急需 疾病唯一用药 年花费（万元）1 总花费 亿元 成人 儿童 X 连锁低磷佝偻病 5,799 布罗舒单抗 协和麒麟 是 是 161 102 59.1 阵发性睡眠性血红蛋白尿 6,188 依库珠单抗 Alexion 已批准 是 278 70 43.3 鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏症 1,356 苯丁酸钠 兆科药业 是,仿制药 是 319 237 32.1 脊髓型肌萎缩症 1,507 诺西那生钠 渤健 已上市 是 105 15.8 非典型溶血性尿毒症 1,061 依库珠单抗 Alexion 已批准 是 278 70 7.4 1 型酪氨酸血症 648 尼替西农 汉光药业 是,仿制药 是 185 111 7.2 戈谢病 422 伊米苷酶 赛诺菲 已上市 是 102 4.3 依鲁司他 赛诺菲 是 否 182 依鲁司他 协和药业 凯莱天成 是,仿制药 否 182 法布雷病 366 阿加糖酶 赛诺菲 已上市 是 113 4.1 阿加糖酶 武田 已批准 否 117 米加司他 Amicus 是 否 175 糖原累积病 II 型 195 阿糖苷酶 赛诺菲 已上市 是 144 2.8 黏多糖贮积症 II 型 120 艾度硫 酸酯酶 北海康城 已批准 是 319 77 0.9 艾杜硫酸酯/艾度硫酸酯酶/艾杜硫酶 武田 是 否 558 135 黏多糖贮积症 IV 型 127 依洛硫 酸酯酶 BioMarin 已上市 是 174 2.2 黏多糖贮积症 VII 型 4 维曲尼酶 Ultragenyx 是 是 722 175 0.1 备注：1.对于已上市药物，取国际最低价计算的年治疗花费、慈善赠药后中国年治疗花费二者的较低值；对于未上市药物，以国际最低零售价计算；来源：患者访谈；艾昆纬全球药品销售数据库（MIDAS）假设所有登记的患者都能足量用药且能全额报销，这 17 种药物的年费用总计约为179亿元（同一适应症中若有多种药物，以年治疗花费较低的药物计入），将占我国基本医保年度药品总支出的 2.26%。假设按照基本医疗保险在各地的年度报销封顶限 18 万元计算，则医保的支出总计约为 32 亿元，占全国基本医保年度药品总支出的 0.4%。中国罕见病高值药物医疗保障研究报告|16 值得注意的是，在真实世界里，所有注册登记的患者都能足量足疗程地使用治疗药物是极难实现的，并非所有患者都符合接受药物治疗的条件，大部分患者还会因为各种原因，如身体条件等，无法使用到说明书推荐的剂量。而进入国家医保通常还会伴随一定的价格调整，参考以往的国家谈判记录，部分药物甚至还可能以低于全球最低价的价格制定医保支付标准。此外，随着这些罕见病开始有更多治疗药物陆续在我国上市，药物价格还有走低的空间，未来我国为这些罕见病的医保支付还有可能继续降低。因此，在真实世界里，无论是基于总花费的 35 亿元、179 亿元，还是基于医保支出的 4.7 亿元、32 亿元，都是一个较为极限的测算，真实的支出有极大的可能是更少的。参考海外经验，将罕见病高值药物纳入医保的国家和地区，整体基金支出大多稳定可控，高值药物占当地总药物支出的比例在 0.5%到 2%之间。以全球超过 7000种罕见病估算，中国可能有 1680 万罕见病患者，占我国 14 亿总人口数的 1.2%。以第一批罕见病目录定义的 121 种罕见病估算，中国可能有 300 万罕见病患者，占我国总人口数的 0.2%。我国在当下的发展情况下，每年拿出 0.5%2%的医保药品支出解决罕见病高值药物的保障问题，值得探索。17|中国罕见病高值药物医疗保障研究报告 表 6 海外地区罕见病药物纳入医保后的基金支出情况 国家/地区 保障范围 罕见病#高值药#基金支出 苏格兰 超级罕见病药物评估 13 12 2018 年据 HMFA1估算“高特”罕见病药年支出 6028 万元人民币，占 NHS 苏格兰药物支出的0.4%日本 难治性疾病目录 333 2015 年，难治性疾病医疗支出 143 亿元人民币，占医保总医疗支出0.5%法国 严重疾病目录（ALD）30 2017 年，罕见病药品支出 64 亿元人民币，占医保总医疗支出0.6%澳大利亚 救命药计划（LSDP）10 15 2018 年 LSDP 药品支出 6.3 亿元人民币，占总药物支出1.0%韩国 医保目录 2013 年全部罕见病药物医保支出 9.5 亿元人民币，占医保药物总支出的1.2%中国台湾 健保目录 2017 年全部罕见病及血友病药物支出21.3 亿人民币，占医保医疗支出2.0%德国 医保目录 2019 年全部罕见病药的医保支出 占医保药物总支出的4.9%意大利 医保目录 2015 年全部罕见病药医保支出 94.8 亿元人民币，占医保药物支出的5.5%俄罗斯 高花费疾病计划（EDP）14 35 2018 年 EDP 支出 41.5 亿元人民币，占医保药物支出的6.3%英格兰 高特技术（HST）11 12 2016 年高价药物5支出 233.2 亿元人民币 备注：1.Healthcare Financial Management Association；来源：案头研究；艾昆纬分析 中国罕见病高值药物医疗保障研究报告|18 参考我国部分地区如山东省青岛市和浙江省在过去几年对罕见病高值药物的保障经验，可以预测，将罕见病高值药物纳入保障并不会在短期内出现极大的用药人数增长，医保基金的整体支出仍将是较为稳定的。浙江省于 2020 年开始实施推行罕见病专项基金，在此之前已有近五年的大病保障罕见病高值药的经验。治疗戈谢病的伊米苷酶于 2015 年通过大病谈判的方式被纳入浙江省大病医保，之后的 4 年里，实际用药人数仅从最初的 12 人增加到 20 人，并没有出现因为药物纳保而用药人数激增的