中医完整病历感冒.doc

新建县xxxxxx院
入 院 记 录
姓名:xxxx 出生地:江西省新建县
性别:男 入院日期:2012年02月07日9时
年龄:76岁 记录日期:2012年02月07日11时
婚姻:已婚 发病节气:立春第三天
职业:无 病史陈述者:本人 可靠
民族:汉 住址:新建县xxxx
主诉：恶寒发热三天
现病史：患者于3日前因天气变化受凉后引发怕冷、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛，不出汗，时测T:38.5℃，次日又感头痛，骨节酸痛，未做系统检查及治疗，今日来我院就诊。门诊拟以“感冒”收入我科住院治疗。现症见恶寒发热、无汗、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛，骨节酸痛，口不渴,饮食及二便正常。
既往史：平素体健，否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。
其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。23岁结婚，有2子1女，爱人及子女体健。均体健家族遗传病史及先天性疾病史。

体 格 检 查
T ：38.5℃ P ：92次/分 R： 20次/分 BP：120/80mmHg
发育正常,营养良好,神清合作,自主体位。舌苔薄白而润,脉浮。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，诊心界不大,心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹部无压痛无反跳痛,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常，双下肢无水肿,脊柱、四肢无畸形，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。
辅助检查：血常规：WBC:4.1*109/L HGB:111g/L PLT:114*109/L
初步诊断：
中医诊断：感冒
风寒束表
xxxxx

新建县xxxxxx院
姓名：xxxxx 性别：男 年龄：76岁 科别：中医科 床号：十床 住院号：1892
首 次 病 程 记 录
2012-02-07 09:00Am
患者xxxxxx，男，76岁,农民，江西新建人，恶寒发热三天2012年02月07日9时由门诊拟“感冒”收我科住院治疗。
患者于3日前因天气变化受凉后引发怕冷、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛，不出汗，时测T:38.5℃，次日又感头痛，骨节酸痛，未做系统检查及治疗，今日来我院就诊。门诊拟以“感冒”收入我科住院治疗。现症见恶寒发热、无汗、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛，骨节酸痛，口不渴,饮食及二便正常。查体:T ：38.5℃，P ：92次/分，R： 20次/分，BP：120/80mmHg,发育正常,营养良好,神清合作,自主体位。舌苔薄白而润,脉浮。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，诊心界不大心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹部无压痛无反跳痛,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常，双下肢无水肿,脊柱、四肢无畸形，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。
辅助检查:血常规：WBC:4.1*109/L HGB:111g/L PLT:114*109/L
辨病辨证依据：
中医辨病依据：根据患者恶寒发热、无汗、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛、骨节酸痛等，中医诊断为：感冒。
中医辩证依据：根据患者恶寒发热、无汗鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛、骨节酸痛，口不渴舌苔薄白而润，脉浮等，辩为：风寒束表证。
病因病机分析：因风寒外束，卫阳被郁，腠理闭塞，故恶寒发热，头痛，无汗，鼻塞，流清涕；清阳不展，络脉失和则头痛、骨节酸痛；肺气不宣故咳嗽、咽痛；口不渴，舌苔薄白而润,脉浮风寒束表，邪在肺卫之象。
中医病证鉴别：感冒是感受触冒风邪，邪犯卫表导致的以 鼻塞，流涕，咳嗽，咽痛，头痛，发热，全身不适，脉浮为主要临床表现的外感疾病。本病有天气变化受凉的诱因，虽有咳嗽症状但与发热，头痛，鼻塞，流清涕，咽痛，骨节酸痛，无汗等表寒症状并见故诊断为风寒感冒而不诊断为咳嗽。
西医诊断依据：
（1） 有天气变化受凉的诱因。
（2） 临床症状：寒发热、无汗鼻塞、流涕咳嗽、咽痛、头痛、骨节酸痛等。
（3） 体征：T ：38.5℃，咽部充血。
（4） 实验室检查：血常规：WBC:4.1*109/L HGB:111g/L PLT:114*109/L

新建县xxxxxxx院
姓名：xxxxxx 性别：男 年龄：76岁 科别：中医科 床号：十床 住院号：1892
西医鉴别诊断：本病需与流行性感冒鉴别。流行性感冒常有明显的流感接触史，全身症状较重，高热、眼结膜炎症状明显，但鼻咽部症状较轻，可资鉴别。
诊断：
中医诊断感冒
风寒束表
西医诊断：上呼吸道感染
治则治法：辛温解表
方药：荆防败毒散加减
荆芥10g 防风15g 苏叶6g 豆豉10g 葱白10g 杏仁6g 前胡10g 桔梗6g 橘红15g 甘草6g 生姜3片
×3剂
服法：水煎服，每日一剂，每次150ml，每日二次。
西医治疗：
（1）一般治疗：休息、多饮水，保持室内空气流通。
（2）方药：1）0.9% NS250ml加入头孢曲松钠3.0g静脉点滴，每日一次。
2）5% GS250ml加入利巴韦林针0.6g及维生素C针3.0g静脉点滴，每日一次。
辨证调护：
（1） 饮食宜清淡。
（2） 避风寒，防外感。
xxxxx
2012-02-08 09:00Am xxxx主任医师查房记录
患者感觉鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛等症状有所好转，服药汗出，发热不甚。饮食一般，睡眠尚可，大小便正常。查体：T ：37.3℃，P ：86次/分，R： 20次/分，BP：115/80mmHg,发育正常,营养良好,神清合作,自主体位。舌苔薄白而润,脉浮。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部稍充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，诊心界不大,心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹部无压痛无反跳痛,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常，双下肢无水肿,脊柱、四肢无畸形，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。 xxxx主任医师查房后指出：根据症状、体征及辅助检查，同意目前诊断为：中医诊断：感冒 风寒束表；西医诊断：上呼吸道感染，余治疗同上暂且不变。
xxxxx

新建县xxxxxx院
姓名：xxxxxx 性别：男 年龄：76岁 科别：中医科 床号：十床 住院号：1892
2012-02-09 09:00Am xxxx主任医师查房记录
患者感觉鼻塞、流涕咳嗽等症状明显好转，发热、咽痛不甚，饮食尚可，
睡眠尚可，大小便正常。查体：T ：36.5℃，P ：84次/分，R： 20次/分，BP：
115/75mmHg,发育正常,营养良好,神清合作,自主体位。舌苔薄白而润,脉浮。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，诊心界不大,心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹部无压痛无反跳痛,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常，双下肢无水肿,脊柱、四肢无畸形，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。 xxxx主任医师查房后指出：该患者诊断为：中医诊断：感冒 风寒束表；西医诊断：上呼吸道感染，余治疗同上暂且不变。
xxxxx
2012-02-10 09:00Am xxxx主任医师查房记录
患者鼻塞、流涕、咳嗽、基本缓解，无发热，咽痛，头痛，汗不出等症。饮食尚可，睡眠佳，大小便正常。查体：T 36.4℃，P ：82次/分，R： 20次/分，BP：120/75mmHg,发育正常,营养良好,神清合作,自主体位。舌苔薄白而润,脉浮。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，诊心界不大,心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹部无压痛无反跳痛,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常，双下肢无水肿,脊柱、四肢无畸形，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。瞩其今日出院。xxxx主任医师查房后同意出院。出院诊断为：中医诊断：感冒 风寒束表；西医诊断：上呼吸道感染，瞩其注意防寒保暖，清淡饮食，门诊随诊。
xxxxx