1、社会救助申请表(一）
区（县） 街道（镇） 居（村）委
户主情况
姓名
性别
性别
民族
身份证号码
户籍地址
实际居住地址
婚姻状况
就业（学习）状态
学习阶段
工作（学习单位）
劳动能力情况
患病重病名称
持证残疾情况
收入情况（元）
享受何种养老保障
享受何种医疗保障
家庭主要成员情况
与户主关系
姓名
性别
民族
身份证号码
户
2、籍地址
婚姻状况
就业（学习)状态
学习阶段
工作（学习)单位
劳动能力情况
患大重病名称
持证残疾情况
收入情况(元)
享受何种养老保障
享受何种医疗保障
与户主关系
姓名
性别
民族
身份证号码
户籍地址
婚姻状况
就业（学习)状态
学习阶段
工作（学习）单位
劳动能力情况
患大重病名称
持证残疾情况
收入情况（元）
享受何种养老保障
享受何种医疗保障
与户主关系
姓名
性别
民族
身份证号码
户籍地
3、址
婚姻状况
就业（学习)状态
学习阶段
工作（学习)单位
劳动能力情况
患大重病名称
持证残疾情况
收入情况（元）
享受何种养老保障
享受何种医疗保障
与户主关系
姓名
性别
民族
身份证号码
户籍地址
婚姻状况
就业(学习）状态
学习阶段
工作（学习）单位
劳动能力情况
患大重病名称
持证残疾情况
收入情况（元)
享受何种养老保障
享受何种医疗保障
社会救助申请表（二）
区（县）
4、 街道(镇） 居(村）委
家庭住房情况
居住地址
邮编
联系电话
现住房情况
房产证件名称及编号
建筑面积
m2
居住面积
m2
住房性质
□直管公房 □系统公房 □租赁私房 □已购产权房 □自有 □其他
产权人
承租人
户主与承租人或产权人关系
其他房产情况
家庭其他财产情况
价值
名称
3000元
以下
3000元以上—
8000元以下
8000元以上—
10000元以下
10000元以上
5、
家庭公用事业费支出情况
（申请前一个月）
电费
（元）
水费
（元)
煤气费
（元）
申请理由及诚信承诺
申请理由
申请事由：
诚信承诺
1、本人承诺在本表中所列的全部内容及所提供的全部证明材料均真实、有效，无虚假欺骗和隐瞒，如存在不实之处,愿意承担法律责任.
2、本人及其家庭成员愿意接受街道办事处、乡镇人民政府提供的就业培训、就业介绍，参加居委会组织的公益性活动。
3、授权街道办事处、乡镇人民政府社会救助机构工作人员对我及家庭成员的经济情况进行入户调查和有关资产情况等相关材料的核查工作。
申请人签字：
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