问诊、病史采集.ppt

问诊、病史采集问诊、病史采集蒋蒋 云云 生生 教教 授授中南大学湘雅第二临床学院中南大学湘雅第二临床学院问诊（问诊（inguiry）l一、定义：向患者及相关人员获取病史资料。病史采集（History taking）二、重要性二、重要性1、诊断疾病的第1 步（无名氏昏迷无陪人 病人就诊难度）2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹 症、宫外孕月经史）3、“五指”理论：美国学者Harey 提出诊断疾病5过程二、重要性二、重要性拇指代表拇指代表拇指代表拇指代表：问诊问诊问诊问诊 食指代表：食指代表：食指代表：食指代表：体查体查体查体查 中指代表：中指代表：中指代表：中指代表：就诊疾病密切的辅就诊疾病密切的辅就诊疾病密切的辅就诊疾病密切的辅助检查助检查助检查助检查 无名指代表：排除就诊疾病的无名指代表：排除就诊疾病的无名指代表：排除就诊疾病的无名指代表：排除就诊疾病的辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查小指代表：常规实验检查小指代表：常规实验检查小指代表：常规实验检查小指代表：常规实验检查三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：1、一般项目：l姓名 民族l年龄 职业l性别 入院日期l婚否 病史叙述者l籍贯 住址三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：l提醒：（1）婚否：根据不同年龄采用不同问法 青年人结婚没有？中年人：什么时候结婚的？（2）职业：应问具体职业，排除职业病2 2、主诉（、主诉（、主诉（、主诉（ChiefcomplaintChiefcomplaint）：）：）：）：（1 1）出现到就诊时间最明显的体出现到就诊时间最明显的体出现到就诊时间最明显的体出现到就诊时间最明显的体征：心脏杂音，高血压征：心脏杂音，高血压征：心脏杂音，高血压征：心脏杂音，高血压（2 2）最主要的症状：气促、咳嗽最主要的症状：气促、咳嗽最主要的症状：气促、咳嗽最主要的症状：气促、咳嗽浮肿浮肿浮肿浮肿三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：注意：注意：注意：注意1 1）1-21-2句话扼要概括：活动后句话扼要概括：活动后句话扼要概括：活动后句话扼要概括：活动后气促气促气促气促X X年，加剧年，加剧年，加剧年，加剧X X月月月月（2 2）病人叙说医师归纳（复杂的）病人叙说医师归纳（复杂的）病人叙说医师归纳（复杂的）病人叙说医师归纳（复杂的病史）病史）病史）病史）（3 3）时间应与现病史一致）时间应与现病史一致）时间应与现病史一致）时间应与现病史一致三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：3 3 3 3、现病史：、现病史：、现病史：、现病史：History ofHistory ofHistory ofHistory of present illness present illness present illness present illness 病史中最主要的部分，起病后的全过程，发病史中最主要的部分，起病后的全过程，发病史中最主要的部分，起病后的全过程，发病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展及演变。生、发展及演变。生、发展及演变。生、发展及演变。三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：包括：（包括：（包括：（包括：（1 1）起病情况：）起病情况：）起病情况：）起病情况：急起：脑溢血，心绞痛，心梗，急起：脑溢血，心绞痛，心梗，急起：脑溢血，心绞痛，心梗，急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔胃穿孔胃穿孔胃穿孔缓起：肺结核，肾炎，肿瘤缓起：肺结核，肾炎，肿瘤缓起：肺结核，肾炎，肿瘤缓起：肺结核，肾炎，肿瘤起病时间：急症、危症，精确到起病时间：急症、危症，精确到起病时间：急症、危症，精确到起病时间：急症、危症，精确到分、小时分、小时分、小时分、小时慢性病以年慢性病以年慢性病以年慢性病以年 月，越具体越好月，越具体越好月，越具体越好月，越具体越好三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：（2 2）病因与诱因：）病因与诱因：）病因与诱因：）病因与诱因：发病的明显原因：外伤，中毒，发病的明显原因：外伤，中毒，发病的明显原因：外伤，中毒，发病的明显原因：外伤，中毒，感染感染感染感染诱因：气候，环境，情绪诱因：气候，环境，情绪诱因：气候，环境，情绪诱因：气候，环境，情绪根据不同疾病判断：根据不同疾病判断：根据不同疾病判断：根据不同疾病判断：上感上感上感上感肺炎属病因；肺炎属病因；肺炎属病因；肺炎属病因；心衰、慢性肾炎加重心衰、慢性肾炎加重心衰、慢性肾炎加重心衰、慢性肾炎加重诱因诱因诱因诱因大量饮酒、刺激食物大量饮酒、刺激食物大量饮酒、刺激食物大量饮酒、刺激食物胃出胃出胃出胃出血穿孔血穿孔血穿孔血穿孔三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：（3 3 3 3）主要症状的特点：）主要症状的特点：）主要症状的特点：）主要症状的特点：主要症状出现的部位：主要症状出现的部位：主要症状出现的部位：主要症状出现的部位：心前区痛心前区痛心前区痛心前区痛心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛右上腹痛右上腹痛右上腹痛右上腹痛肝脏疾患肝脏疾患肝脏疾患肝脏疾患性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛（心、肾结石）疡）；绞痛（心、肾结石）疡）；绞痛（心、肾结石）疡）；绞痛（心、肾结石）持续时间：心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿）持续时间：心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿）持续时间：心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿）持续时间：心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿）三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。加重，进食缓解。加重，进食缓解。加重，进食缓解。三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：（4 4 4 4）病情发展与演变：）病情发展与演变：）病情发展与演变：）病情发展与演变：主要症状的变化：减轻或加重心前区疼痛，频率主要症状的变化：减轻或加重心前区疼痛，频率主要症状的变化：减轻或加重心前区疼痛，频率主要症状的变化：减轻或加重心前区疼痛，频率增加，时间延长增加，时间延长增加，时间延长增加，时间延长下肢浮肿下肢浮肿下肢浮肿下肢浮肿全身浮肿，腹水全身浮肿，腹水全身浮肿，腹水全身浮肿，腹水是否有新症状的出现：是否有新症状的出现：是否有新症状的出现：是否有新症状的出现：慢性咳嗽、气促慢性咳嗽、气促慢性咳嗽、气促慢性咳嗽、气促胸痛：气促胸痛：气促胸痛：气促胸痛：气促浮肿浮肿浮肿浮肿少尿无尿：肾衰少尿无尿：肾衰少尿无尿：肾衰少尿无尿：肾衰三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：（5 5 5 5）伴随症状：主要症状以外）伴随症状：主要症状以外）伴随症状：主要症状以外）伴随症状：主要症状以外 症状的症状的症状的症状的 用以鉴别诊断：用以鉴别诊断：用以鉴别诊断：用以鉴别诊断：腰痛：伴尿频、尿急腰痛：伴尿频、尿急腰痛：伴尿频、尿急腰痛：伴尿频、尿急尿路感染尿路感染尿路感染尿路感染伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：判断有无并发症：判断有无并发症：判断有无并发症：判断有无并发症：慢性上腹痛慢性上腹痛慢性上腹痛慢性上腹痛 黑便：溃疡出血黑便：溃疡出血黑便：溃疡出血黑便：溃疡出血 发热、咳嗽发热、咳嗽发热、咳嗽发热、咳嗽 胸痛：肺炎累及胸膜胸痛：肺炎累及胸膜胸痛：肺炎累及胸膜胸痛：肺炎累及胸膜三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：（6 6 6 6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治做何检查，结果如何。做何检查，结果如何。做何检查，结果如何。做何检查，结果如何。用何药物，剂量，疗程，效果。用何药物，剂量，疗程，效果。用何药物，剂量，疗程，效果。用何药物，剂量，疗程，效果。仅供参考，不可照搬原诊断。仅供参考，不可照搬原诊断。仅供参考，不可照搬原诊断。仅供参考，不可照搬原诊断。三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：（7 7 7 7）起病来的精神体力，饮食睡眠）起病来的精神体力，饮食睡眠）起病来的精神体力，饮食睡眠）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况大小便情况大小便情况大小便情况 估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置。睡眠倒置。睡眠倒置。睡眠倒置。辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：4 4 4 4、既往史：、既往史：、既往史：、既往史：平素健康状况：平素健康状况：平素健康状况：平素健康状况：良好良好良好良好传染病史传染病史传染病史传染病史预防接种史预防接种史预防接种史预防接种史过敏史过敏史过敏史过敏史无无无无有有有有外伤史外伤史外伤史外伤史手术史手术史手术史手术史 三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：注意：注意：注意：注意：过去患的疾病为本次相同：归为现病史，过去患的疾病为本次相同：归为现病史，过去患的疾病为本次相同：归为现病史，过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎如风心病，高血压，肾炎如风心病，高血压，肾炎如风心病，高血压，肾炎 过去患的疾病为本次过去患的疾病为本次过去患的疾病为本次过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压不同：归既往史，如肺炎与高血压不同：归既往史，如肺炎与高血压不同：归既往史，如肺炎与高血压 询问传染病史询问传染病史询问传染病史询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。楚。楚。楚。三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：5 5 5 5、系统回顾（、系统回顾（、系统回顾（、系统回顾（Systems reviewSystems reviewSystems reviewSystems review）：）：）：）：包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。分泌、运动、神经系统症状。分泌、运动、神经系统症状。分泌、运动、神经系统症状。重新搜集可能遗漏的资料。重新搜集可能遗漏的资料。重新搜集可能遗漏的资料。重新搜集可能遗漏的资料。现在存在的症状，查询中标记，并记入现病现在存在的症状，查询中标记，并记入现病现在存在的症状，查询中标记，并记入现病现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。史中。史中。史中。以往出现的症状，记述时间、经过。以往出现的症状，记述时间、经过。以往出现的症状，记述时间、经过。以往出现的症状，记述时间、经过。三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：6 6 6 6、个人史（、个人史（、个人史（、个人史（Personal historyPersonal historyPersonal historyPersonal history）出生地，职业，冶出生地，职业，冶出生地，职业，冶出生地，职业，冶游史，吸烟约游史，吸烟约游史，吸烟约游史，吸烟约 年，平均年，平均年，平均年，平均 支支支支/日，戒烟日，戒烟日，戒烟日，戒烟 年，嗜酒约年，嗜酒约年，嗜酒约年，嗜酒约 年，平均年，平均年，平均年，平均ml/ml/日，其它。日，其它。日，其它。日，其它。冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情，情，情，情，FOUFOU治疗无效，尿感，尖锐湿疣。治疗无效，尿感，尖锐湿疣。治疗无效，尿感，尖锐湿疣。治疗无效，尿感，尖锐湿疣。三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：7 7 7 7、婚姻史：、婚姻史：、婚姻史：、婚姻史：结婚年龄，配偶健康状况结婚年龄，配偶健康状况结婚年龄，配偶健康状况结婚年龄，配偶健康状况三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：8 8 8 8、月经及生育史：、月经及生育史：、月经及生育史：、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末初潮，每次持续时间（天），末初潮，每次持续时间（天），末初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠娠娠娠 次，顺产，次，顺产，次，顺产，次，顺产，胎，流产，胎，流产，胎，流产，胎，流产，胎，早产，胎，早产，胎，早产，胎，早产，胎，死胎，死胎，死胎，死产，产，产，产，胎，难产及病情。胎，难产及病情。胎，难产及病情。胎，难产及病情。三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：记录格式：记录格式：初潮年龄初潮年龄 行经期（天）行经期（天）月经周期（天）月经周期（天）末次月经时间末次月经时间（Lmp）或绝经年龄）或绝经年龄三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：9 9 9 9、家族史、家族史、家族史、家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传染（注意与患者现病有关的遗传病和传染（注意与患者现病有关的遗传病和传染（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）遗传病吗）遗传病吗）遗传病吗）父（健在，患病，已故，死因父（健在，患病，已故，死因父（健在，患病，已故，死因父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，）母（健在，患病，）母（健在，患病，）母（健在，患病，已故，死因已故，死因已故，死因已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他。）兄弟姐妹，子女及其他。）兄弟姐妹，子女及其他。）兄弟姐妹，子女及其他。三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：四、问诊的注意事项：四、问诊的注意事项：四、问诊的注意事项：四、问诊的注意事项：1 1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。2 2、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。3 3、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛（病历写作用术语）。（病历写作用术语）。（病历写作用术语）。（病历写作用术语）。三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：4 4、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。5 5、让病人陈述，不随意打断，但需引导。、让病人陈述，不随意打断，但需引导。、让病人陈述，不随意打断，但需引导。、让病人陈述，不随意打断，但需引导。6 6、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：五、疾病的诊断步骤五、疾病的诊断步骤五、疾病的诊断步骤五、疾病的诊断步骤 循证循证循证循证 一、搜集资料一、搜集资料一、搜集资料一、搜集资料1 1、资料的真实、系统、完整、资料的真实、系统、完整、资料的真实、系统、完整、资料的真实、系统、完整（1 1）主诉：为疾病列出了大范围、系统）主诉：为疾病列出了大范围、系统）主诉：为疾病列出了大范围、系统）主诉：为疾病列出了大范围、系统（2 2）现病史：为具体疾病的诊断提供依据）现病史：为具体疾病的诊断提供依据）现病史：为具体疾病的诊断提供依据）现病史：为具体疾病的诊断提供依据（3 3）体查：寻找异常体征）体查：寻找异常体征）体查：寻找异常体征）体查：寻找异常体征（4 4）实验资料：证实自己初步判断）实验资料：证实自己初步判断）实验资料：证实自己初步判断）实验资料：证实自己初步判断 三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：2 2、综合、归纳分析资料：病历摘要。、综合、归纳分析资料：病历摘要。、综合、归纳分析资料：病历摘要。、综合、归纳分析资料：病历摘要。（1 1）实是求是，尊重客观。）实是求是，尊重客观。）实是求是，尊重客观。）实是求是，尊重客观。（2 2）“一元化一元化一元化一元化”原则，能用一种疾病解释，不要列入原则，能用一种疾病解释，不要列入原则，能用一种疾病解释，不要列入原则，能用一种疾病解释，不要列入多多多多种疾病。种疾病。种疾病。种疾病。（3 3）先考虑常见病，后考虑少见病。）先考虑常见病，后考虑少见病。）先考虑常见病，后考虑少见病。）先考虑常见病，后考虑少见病。（4 4）先考虑器质性病，再考虑功能性疾）先考虑器质性病，再考虑功能性疾）先考虑器质性病，再考虑功能性疾）先考虑器质性病，再考虑功能性疾 病，以免耽病，以免耽病，以免耽病，以免耽误治疗。误治疗。误治疗。误治疗。（5 5）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病。）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病。）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病。）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病。三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：3 3、作出初步诊断：、作出初步诊断：、作出初步诊断：、作出初步诊断：急、门诊急、门诊急、门诊急、门诊治疗治疗治疗治疗住院住院住院住院复杂病人，观察，进一步检查，更正诊断，最后诊断，复杂病人，观察，进一步检查，更正诊断，最后诊断，复杂病人，观察，进一步检查，更正诊断，最后诊断，复杂病人，观察，进一步检查，更正诊断，最后诊断，出院诊断出院诊断出院诊断出院诊断三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：4 4、完整的诊断包括：、完整的诊断包括：病因诊断病因诊断 可能的致病原因可能的致病原因 风心病风心病 病理诊断病理诊断 有何结构异常有何结构异常 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄病生（功能）诊断有何功能改变病生（功能）诊断有何功能改变 心衰心衰3级级 肾功能不全，氮质血症期肾功能不全，氮质血症期并发症诊断并发症诊断 亚细亚细 肾性高血压肾性高血压合并症诊断合并症诊断 消化性溃疡消化性溃疡慢性肾小球慢性肾小球三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法：