麻醉术前访视及麻.ppt

麻醉术前访视及麻醉前评估的内容1 作为一名麻醉医生，首要职责就是保证手术病人的生命安全，同时也应为手术的顺利开展提供必要的条件，为病人的尽快尽可能的功能康复提供高质量的心理及生理保护。安全的麻醉始于手术前全面的麻醉前评估和准备工作,能极大地化解手术麻醉风险。通过全面的评估可以发现一些未知病情，这样麻醉医生就能预见到问题所在，并制定出相应计划来最大限度地减小手术麻醉给患者带来的负面影响。另外，术前评估给予医生信心和处理突发事件的心理准备，亦使患者增加对麻醉医生的信任。2 【麻醉前评估的最终目标】最大限度降低围手术期并发症的发生率和病死率。并尽可能地降低围术期费用。【麻醉前评估的手段】阅读病历，体检病人、与病人交流获取相关病史，最终达到掌握病情的目的。3 【麻醉前评估的内容】1.获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案。必要时就麻醉和手术的风险与手术医师、病人取得共识。2.指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧。告知患者有关麻醉、围手术期治疗以及疼痛处理的事项，以减轻患者的焦虑和促进恢复。4 【麻醉前评估的时间】平诊手术：术前一日；急诊手术：麻醉前。【麻醉前的评估的重点】循环功能(含血容量与血红蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通畅与否)，凝血功能和肝肾功能。【麻醉前评估的结果】1.根据病人的具体情况，确定病人是否处于合适的手术时机(何时手术、禁食起始时间)；5 2.在无必要进行其它检查和治疗，术前医嘱是否符合麻醉要求；3.填写术前访视单，并制定麻醉及围术期处理方案，例如：自体输血，备血量，备特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手术后有无特殊监护需要，有无术后进行机械辅助通气需要，有无术后镇痛需要等；4.进行麻醉前谈话，病人和(或)病人的委托人在麻醉知情同意书上签字以示对麻醉风险知情同意。6 第一节病史询问1.详细询问及查阅住院病历，分析原发病的发生、发展及其严重程度，以及治疗方法及治疗效果，应特别注意生命体征的变化和液体平衡状态。2.了解病人精神状态，发育情况，有无贫血、脱水、紫绀、发热、过度肥胖。近期内的体重变化。小儿麻醉必须常规称体重。了解病人日常活动情况，包括最大活动量。3.仔细检查和查阅体检记录，注意血压、脉搏、体温、呼吸、血、尿、粪、出凝血时间等常规检查结果。以及全面检查了解心、肺、肝、肾、脑等生命器官的功能状况。7 4.检查中发现有明显异常或并存内科疾病时，常需进一步作有关的实验检查或特殊功能检查，必要时同有关医生商讨进一步术前准备的措施。5.询问病史时以“器官系统”为主线，重在疾病的症状、体征、治疗的近期变化，对不熟悉的实验室检查结果、治疗用药等应积极寻求专科医生的帮助，应明确治疗现患病症及并存疾病所用药物种类、剂量，抗高血压药、抗心律失常药、抗心绞痛药、抗凝药、抗糖尿病用药如胰岛素以及抗痉挛药是重点，应对是否继续使用、停药的潜在反应、与麻醉药的相互作用等问题做出思考与决定。8 6.了解个人史，过去史、以往手术麻醉史及治疗用药史：（1）个人史应注意是否吸烟、吸烟时程及量；有无嗜酒及使用安眠药等，鼓励病人术前24周减少吸烟，术前一周戒烟，以降低气道高反应性和围术期肺部并发症；嗜酒者因戒断酒精会诱发严重高血压、震颤、谵妄和抽搐，并明显增加麻醉药用量；滥用兴奋药者可能导致心悸、心绞痛、消瘦和降低心律失常和惊厥的发作阈值。（2）围麻醉期用药所致的意外异常不良反应较为多见，应注意区别是变态反应还是药物反应。真正的变态反应病史中有皮肤征象如皮肤发红、发痒、荨麻疹，面部或口腔肿胀，呼吸短促、窒息、喘鸣，低血压血管虚脱等，应进一步寻找可能的变态反应源。9 （3）对有麻醉史的病人应重在了解：对镇静、镇痛及麻醉药物的敏感性；有无气管插管困难病史；围术期有无麻醉不良反应如术中觉醒、牙损伤、术后严重恶心、呕吐、术后心梗或心衰、术后苏醒延长等。10 7.在病史询问及病历的阅读中，应特别注意：（1）诊断是否明确；（2）手术的部位、方式、时间长短及是否有特殊要求；（3）有无异常的手术麻醉史、家族史；（4）特别注意病人的特殊状态：如妊娠、月经期、精神抑郁或焦虑等；（5）有无遗漏的重要病史及并存疾病(如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癫痫等)。11 第二节体格检查麻醉医师对病人的体检应全面，但要突出重点。应重在判断围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度，心、肺、脑的功能，脊柱、四肢状况等。一、一般状况 测血压，测脉搏的节律及频率及氧饱满度；测呼吸的节律及频率及呼吸方式；了解体重与身高，计算体重指数(BMI)，以指导用药量及输液量，BMI(kg/m2)体重(kg)/身高(m2)，正常男性的为22 kg/m2，女性为20 kg/m2，BMI 2529为超重，BMI30 kg/m2为肥胖，若体重超过标准体重的100%，为病态肥胖。12年龄或月龄体重(kg)初生婴儿3.30.4(男)；3.20.4(女)1-3个月初生婴儿体重+11.53-12个月(月龄+9)/21-12岁年龄2+813o二、颈部 头颈部的检查的目的在于评估气管插管的难易程度及围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度。应从张口大小(应大于2横指)、头颈活动度(能自行将下颌触及胸部，能向后伸展，侧向旋转无疼痛或感觉异常)、甲颏距离(颈部完全伸展时，从下颏突至甲状切迹的距离，应大于34横指)，喉部的活动度，有无甲状腺包块、气管有无移位等方面评估。14 三、心、肺 心前区有无异常隆起，心界大小、心脏听诊有无杂音、奔马律、心包磨擦音，呼吸通畅与否，有无辅助呼吸肌参与呼吸，听诊有无哮鸣音、干湿啰音及范围。四、腹部腹胀程度、腹压大小、有无腹水，包块，腹壁静脉曲张。15五、脊柱四肢 脊柱有无畸形、感染，四肢肌肉有无萎缩、杵状指、紫绀及皮肤感染等。六、神经系统 意识状态、颅神经功能、认知能力及周围感觉运动功能。16 第三节实验室检查一、常规化验检查我国目前通用的观点为：择期手术术前一般应检查近期(一般为术前一周内)的血常规(HB、HCT、BPC)、出凝血功能检查，对小儿、50岁以上的病人尤其应做此检查。二、血生化检查酌情而定。如合并呕吐频繁、肠梗阻等情况，年龄65岁，患有慢性肾脏疾病、心血管疾病、肝脏疾病、长期口服洋地黄类药物、利尿剂、类固醇等类药物，应查血电解质及肌酐、尿素氮等。17 三、心电图年龄40岁(男)或50岁(女)应做EEG，对EEG异常结果，结合病史、体检等，决定是否需要进一步检查，必要时请心内科会诊。四、胸部X线片当有临床指征时，如长期吸烟、老年人、肥胖、重要器官病变包括恶性肿瘤等，应做胸部X线片检查。18 第四节评估麻醉风险及建立与病人的关系 麻醉医生与拟手术的病人之间应建立良好的关系，访视病人中应充分考虑到病人及亲属的焦虑、紧张、恐惧，以及因对手术室环境的陌生而产生的无助心态，给病人一个轻松的环境，向病人表达你的关心和理解，介绍手术麻醉过程及手术后有关麻醉方面的问题，建立起病人对麻醉医生的信赖。对麻醉方案与麻醉预案应以简明扼要、通俗易懂的语言向病人及亲属说明，告知与麻醉有关的术中的危险，告诉病人发生机率较高的麻醉并发症，如硬膜外阻滞后头痛、神经损伤、尿潴留等；全麻气管插管后咽喉疼痛、声音嘶哑，恶心呕吐等；告知病人手术麻醉过程中某些用药与处理无法及时与家属沟通，某些危险事先无法预测，希望得到理解和支持。并要求病人或委托人在麻醉同意书上签字明确表示已知晓麻醉风险，愿意接受麻醉。19 拟定手术日期后，应指导病人禁食、禁水。尤其应向小儿家长介绍术前禁食的重要意义。一般而言，成人麻醉前禁食12小时，禁水4小时，如末次进食为脂肪含量很低的食物，也至少应禁食8小时，禁水2小时；小儿术前禁食固体食物并禁奶8小时，15岁小儿可在麻醉前6小时进少量清淡液体，禁水根据最新的研究成果，术前2小时进清淡液体，并不增加误吸的危险，建议对36个月者禁奶和固体食物6小时，禁饮2小时，36个月者，禁食8小时，禁饮清淡液体2小时。20o根据麻醉前病人病情和体格情况，美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists，ASA)将病人分为六级：ASA级：指病人的重要器官功能正常，体格健壮，能耐受麻醉和手术；ASA级：指病人的重要器官功能虽有轻度病变，但代偿完全，日常活动不受限制，能耐受一般麻醉和手术；ASA 级：指病人重要器官功能病变严重，功能受损在代偿范围内，日常活动受限，但尚能完成，对施行麻醉和手术仍有顾虑；ASA 级：指病人的重要器官功能病变严重，功能代偿不全，已威胁安全，施行麻醉和手术耐受较差；ASA级：指病人病情已达濒死阶段，不论手术与否难以存活24小时手术麻醉冒更大风险；ASA级：已宣布为脑死亡的病人，其器官被用于捐献。如系急诊手术，在分类顺序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉风险大于平诊手术。21 ASA分级及病人年龄可以初步预测病死率，ASA与病死率之间的关系见表 ASA分类 病死率 0.06%0.08%0.27%0.40%1.82%4.30%7.8%23.0%9.4%50.7%22 第五节全身各器官功能评估麻醉手术的危险性，常因同时并存重要器官疾病而明显提高，使麻醉处理复杂化。一、心血管系统 区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。明显影响心脏事件发生率的心血管因素有心功能、心肌缺血(心绞痛、心肌梗塞)、高血压、心律失常等。1.心功能分级：对心功能评定目前最适用者仍是根据心脏对运动量的耐受程度来衡量。目前常采用纽约心脏病学会(NYHA)四级分类法(表1-3)。I、II级病人进行一般麻醉和手术安全性应有保障。23 NYHA心功能分级法分级标准级体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难。级日常活动轻度受限，出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息后感舒适。级体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，休息后尚感舒适。级休息时也出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，任何体力活动增加不适感。长期应用利尿药和低盐饮食病人，有并发低血钾、低血钠的可能，术中易发生心律失常和休克，应及时补充钠和钾。24 二、呼吸系统 肺部术后并发症是仅次于心血管并发症的围术期死亡原因，术前应明确肺疾病的类型及严重程度，结合手术部位、持续时间等因素，对肺部并发症发生的可能性与危险性做出判断，加强术前有关处理可明显降低术后肺部并发生的发生率和病死率。麻醉前应了解病人有无呼吸系统疾病或与其它系统并存疾病。如病人处于急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎，手术必须推迟到完全治愈12 周后方能手术，否则术后易并发肺不张和肺炎。25 临床评估呼吸系慢性感染和气道功能不全的病史和体征有：1.呼吸困难：活动后呼吸困难是衡量肺功能不全的主要临床指标。2.慢性支气管炎：凡一年中有持续 3 个月时间的慢性咳嗽、多痰，有二年以上历史者可诊断为慢性支气管炎，此为慢性阻塞性病，术后易发生肺泡通气不足或肺不张。3.感冒：为病毒性呼吸道感染，抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及对感染的抵抗力降低。4.哮喘：提示呼吸道已明显阻塞。26 5.吸烟：1020支/日，即使是青年人肺功能开始就有变化，术前戒烟2448小时，可降低碳氧血红蛋白含量，戒烟4周，可改善纤毛功能并减少气道分泌及刺激性，择期手术前6-8周应减少或停止吸烟，能明显减少围术期肺部并发症的发生率。6.高龄：老年并存慢性疾病，尤以阻塞性肺疾病和肺实质性病变为多见，它可继发引起肺动脉高压和肺心病，是老年人麻醉主要危险原因之一，须做好细致的术前工作。27 肺功能评估：对于肺功能差逊的病人，术前必须行肺功能的检查，但一些简易的床边检查的作用也不宜忽视，常用的如下：1.屏气试验：病人深吸气数次后，在深吸气后憋气，记录屏气时间。屏气时间在30秒以上，提示心肺功能很好，短于20秒者提示肺功不全。2.吹气试验：被测者尽力吸气后做最大呼气，能在3秒内全部呼出者，示用力肺活量正常，若5秒以上才能完成呼气，提示有阻塞性通气功能障碍。28 3.登楼梯运动试验：病人用正常速度一口气登上三层楼后，若能在10分钟内心率和呼吸频率完全恢复至登楼前水平，且无心律失常，表明心、肺功能良好。29三、肝脏 肝脏仅占全身体重的2%，但接受的血流量是心排血量的20%，肝动脉供给肝脏血流的25%和需氧量的50%，门静脉提供肝血流的75%和需氧量的50%。肝脏疾病的严重程度可通过Child分级标准来评估围手术期危险。30 Child分级：白蛋白(g/L)胆红素(mg/dl)腹水 肝性脑病 凝血酶原延长时间(s)A 级35 2.0 无 无 2.0 B 级3035 2.03.0 已控制 轻度2.03.0 C 级30 3.0 未控制 重度3.0 31 绝大多数全麻及局麻药对肝脏均有暂时影响，手术创伤、失血、低血压、低氧血症或长时间使用血管收缩药等可导致肝血流减少和供氧不足，严重时可引起肝细胞损害。肝功能极其多样复杂，但对于麻醉则以凝血机制和解毒功能最为重要。1.轻度肝功能不全病人，对麻醉和手术的耐受力影响不大。2.中度肝功能不全或濒于失代偿病人，麻醉耐受力显着减退，需经较长时间的严格准备，方可施行择期手术。3.急性肝炎病人，术中、术后易发凝血机制障碍、休克等并发症，预后极为不良，除紧急抢救性手术外，一律禁忌手术。32 四、肾脏 肾脏重量仅占全身体重的0.5%，但肾血流量是心排血量的20%，当肾动脉压在80160mmHg范围内波动时肾脏虽有自身调节功能以维持肾血流量恒定，但外源性影响如交感缩血管作用、肾素-血管紧张素系统仍可引起肾血流的变化，因此，应重视急性肾功衰的防治。老年或并存高血压、动脉硬化、严重肝病、糖尿病、前列腺肥大病人，容易并发肾功能不全，应进行尿常规及肾功能检查，以评估对麻醉和手术的耐受能力。麻醉前应查明肾病的病因如肾小球肾炎、糖尿病性肾病等，判断肾功能的状况，肾病病人择期手术应推迟至急性病程消退。33 临床上一般把肾功能分为四期：1.正常期：检测结果均正常；2.肾功能不全代偿期：肝酐消除率降至正常值的50，肌酐和尿素氮正常；3.失代偿期：肌酐清除率常降至正常值的50%以下，肌酐132.6umol/L，尿素氮增高；4.尿毒症期：尿素氮18.6mol/L。34 正常人尿素氮一般在5.36mol/L以下，不超过7.14mol/L。如果尿素氮超过8.9mol/L，称为氮质血症，提示肾小球功能受损；如果超过28.6mol/L，患者可出现各种尿毒症症状。健康男性血清肌酐值为70106 mol/L，女性5380 mol/L。根据血清肌酐浓度可将肾功能损害分为：1.轻度损害：132.6221mol/L；2.中度损害：229.8397.8mol/L；3.重度损害：397.8mol/L。35 五、内分泌系统 患有内分泌病的手术病人，全身情况变化较突出，麻醉危险性增加，应注意围麻醉期处理。1.甲状腺瘤或结节甲状腺肿病人，麻醉前必须对呼吸受阻的可能性衡量清楚，并筹划必要措施。2.甲状腺机能亢进的病人，术前必须得到良好的准备；病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加、脉博稳定在90次/分以下、基础代谢率+20%以下，便可手术。36 3.糖尿病病人麻醉和手术，现今已不复成为严重问题。在麻醉时的困难，并非由于高血糖所致，低血糖休克却是直接威胁病人安全的因素，麻醉前不必使血糖降至“正常”水平，而应稍高于此水平。此种病人常合并动脉血管硬化。血管硬化的心血管效应亦应是麻醉前应予衡量的病情。围术期应控制血糖，但要求不宜过严，因发生低血糖也可造成严重后果。4.嗜铬细胞瘤是肾上腺髓质的良性肿瘤，但引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱，病情凶险，此种病例主要应控制发作并改善全身状况后再手术。37 六、中枢神经系统 颅内压升高是颅内疾患和颅脑外伤时常见体征。慢性颅内高压，可呈现头痛、恶心、呕吐、乳头水肿、一侧瞳孔散大等临床症状或体征。麻醉时常多见急性颅内高压，病人往往进入昏迷状态。可根据昏迷程度判断颅内高压程度。可用Glasgow 昏迷评分来表示昏迷深度。38o格拉斯哥昏迷评分主要包括三方面的内容，即运动能力、语言能力和睁眼能力。o运动能力运动能力o6分 按吩咐运动 o5分 对疼痛刺激产生定位反应 o4分 对疼痛刺激产生屈曲反应 o3分 异常屈曲 o2分 异常伸展 o1分 无反应 o语言能力语言能力o5分 正常交谈 o4分 胡言乱语 o3分 只能说出单词o2分 只能发音 o1分 不能发音o睁眼能力睁眼能力o4分 自发睁眼 o3分 能通过语言吩咐睁眼 o2分 通过疼痛刺激睁眼 o1分 不能睁眼 o昏迷程度判定昏迷程度判定o昏迷程度以三者分数加总来评估，得分值越高，提示意识状态越好，正常人为15分，8分以下为昏迷，3分以下为深度昏迷。39七、水和电解质 水和电解质异常是其他疾病引起的病理生理的结果，因此麻醉前可借以了解其潜在病情。判断水和电解质异常，须根据病因、体征及化验结果等综合分析，论定其性质是等渗、低渗或高渗性失水，然后采取相应方法进行处理。急诊病人水电解质平衡失调以脱水、低钾或高钾较多见，对人体生理机能扰乱也较大，一般都为等渗性脱水。多伴有血容量不足。血容量补充以迅速恢复有效循环血量和保持血液携氧能力正常为原则。失血量小于全身血量15%时，可用乳酸钠林格氏液、血浆代用品等补充，但输液量须大于失血量23倍。40 急性低钠即稀释性低钠，可引起脑水肿。此时须快速利尿使血钠达130mmol/L，方可麻醉和手术。由慢性疾病所造成低钠、常因非短时间内可以纠正，同时对麻醉不致产生困难，一般可以不处理。低钾时心血管的功能难以保持稳定，择期手术应术前及早进行补钾，使血钾达到 3.5mmol/L以上方能进行手术。急症病例可在心电图监测下，连续输入含钾溶液进行麻醉和手术，维持血清 K+浓度，从而使心血管功能稳定。但须注意，低钾病人在扩容后，尿量恢复到40ml/h 方可补钾，且速度不宜超过20mmol/h。41 高钾病人，有心律失常时，可用10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注，或用50%葡萄糖加胰岛素10单位静脉推注，每4g糖加1单位胰岛素静滴。还可用速尿和碳酸氢钠治疗。42八、麻醉期间药物相互作用 近代麻醉的发展是多种药物联合应用。要尽量发挥药物相互作用的有利方面，避免不利影响。一般而言，大部分药物将被持续用于术前包括术晨，如抗高血压药（-受体阻断药、钙通道阻滞剂）、抗惊厥药、抗心律失常药、支气管扩张剂、抗返流（抑酸）药。血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂应于术前一周停用，改用其他替代药，因这些药物可致术中顽固性、难治性低血压。阿斯匹林术前至少停用1周，单胺氧化酶抑制药术前23周停用。43