如何书写护理文书.pptx

111 护理文书的概念护理文书的概念 护护理理文文书书是是指指护护理理人人员员在在护护理理活活动动过过程程中中形形成成的的文文字字、符符号号、图图表表等等资资料料。主主要要包包括括体体温温单单、医医嘱嘱单单、一一般般患患者者护护理理记记录录单单、危危重重患患者者护护理理记记录录单单、手手术术护护理理记录单等。记录单等。护理文书的作用护理文书的作用 信息沟通作用信息沟通作用 护理文书是医生观察诊疗效果、护理文书是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。它向各级调整治疗方案的重要依据。它向各级医护人员传达了患者病情的动态变化医护人员传达了患者病情的动态变化信息，是医生与护士、护士与护士、信息，是医生与护士、护士与护士、护士与患者信息沟通的依据。护士与患者信息沟通的依据。质量控制依据质量控制依据 为制定护理计划提供了连续性的为制定护理计划提供了连续性的依据，并能准确记录所实施的护理依据，并能准确记录所实施的护理措施，可作为评价有关护理质量和措施，可作为评价有关护理质量和缺陷的依据。它既是考核各级护理缺陷的依据。它既是考核各级护理人员的标准之一，也是衡量医院护人员的标准之一，也是衡量医院护理质量高低的标准之一。理质量高低的标准之一。护理文书的作用护理文书的作用护理文书的作用护理文书的作用效果评价依据效果评价依据完整的护理记录是患者入院完整的护理记录是患者入院后经过医护人员治疗、护理、后经过医护人员治疗、护理、病情转归的全过程，是评价医病情转归的全过程，是评价医疗、护理效果的重要依据。疗、护理效果的重要依据。护理文书的作用护理文书的作用科研教学依据科研教学依据完整的护理记录是总结护理经完整的护理记录是总结护理经验，指导护理教学的最好教材，验，指导护理教学的最好教材，为护理科研留取了主观和客观资为护理科研留取了主观和客观资料。料。护理文书的作用护理文书的作用 法律依据法律依据 护理文书是对护理行为的动护理文书是对护理行为的动态、客观的文字记录，是提供举态、客观的文字记录，是提供举证责任倒置的依据之一。证责任倒置的依据之一。护理文书的作用护理文书的作用 各种保险理赔的依据各种保险理赔的依据 护理文书是商业保险理赔的依护理文书是商业保险理赔的依据，也是医保付费的依据。据，也是医保付费的依据。根根据据卫卫生生部部下下发发的的病病历历书书写写基基本本规规范范（试试行行）的的要要求求，进进一一步步规规范范护护理理行行为为，完完善善护护理理记记录录，提提高高护护理理质质量量，护护理理文文书书书书写写的的基基本要求如下：本要求如下：护理文书书写的基本原则护理文书书写的基本原则护理文书书写的基本原则护理文书书写的基本原则一、符合卫生部新颁发的一、符合卫生部新颁发的病历书写基本规范病历书写基本规范（试行）（试行）要求。要求。使用国家统一的计量单位及使用国家统一的计量单位及24小时时间制。小时时间制。二、记录的内容应当尊重事实、客观详实、及时二、记录的内容应当尊重事实、客观详实、及时准确，纳入病案资料统一管理。准确，纳入病案资料统一管理。三、版面应整洁，字迹工整，语句通顺，用词准三、版面应整洁，字迹工整，语句通顺，用词准确，内容简明扼要，正确使用医学术语，不得使确，内容简明扼要，正确使用医学术语，不得使用省略语及习惯用语。用省略语及习惯用语。护理文书书写的基本原则护理文书书写的基本原则四、书写过程中发现错误，应当用双线画在错四、书写过程中发现错误，应当用双线画在错字上后继续书写。一页不得多于三处，不得采字上后继续书写。一页不得多于三处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。五、实习、进修护士书写的护理记录，应由带五、实习、进修护士书写的护理记录，应由带教老师审核后，在书写者的前方划一斜线后签教老师审核后，在书写者的前方划一斜线后签名。不得以盖章代替签名。民族护士可以不签名。不得以盖章代替签名。民族护士可以不签父姓，汉语译名应固定，常用名与身份证相同。父姓，汉语译名应固定，常用名与身份证相同。同名必须加以区别。同名必须加以区别。六、记录内容不应超越护士职责范围，六、记录内容不应超越护士职责范围，中间应该衔接紧密，不留空格、空行。中间应该衔接紧密，不留空格、空行。七、应使用蓝黑墨水书写，不得遗失、七、应使用蓝黑墨水书写，不得遗失、涂改、伪造，并随病历保存。涂改、伪造，并随病历保存。八、护理程序应始终贯穿于护理记录中。八、护理程序应始终贯穿于护理记录中。九、抢救危重患者，没能及时记录的护九、抢救危重患者，没能及时记录的护理文书，应在抢救结束后理文书，应在抢救结束后6小时内据实小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。补记，并注明抢救时间和补记时间。护理文书书写的基本原则护理文书书写的基本原则护理文书的种类护理文书的种类 体温单体温单医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）护理记录（护理记录单、危重患者护理记护理记录（护理记录单、危重患者护理记录单）录单）手术护理记录单手术护理记录单专科特殊护理记录单专科特殊护理记录单 体温单书写内容体温单书写内容 体温单为表格式，由护士填写。内容包体温单为表格式，由护士填写。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或住院号）、住院日数、产后日数、病历号（或住院号）、住院日数、产后日数、术后日数、体温、脉搏、呼吸、大小便次数、术后日数、体温、脉搏、呼吸、大小便次数、出入液量、血压、体重。出入液量、血压、体重。关于体温单关于体温单关于体温单关于体温单 体温单眉栏部分书写体温单眉栏部分书写 转科、转床表示法：转科、转床表示法：科别、床号靠科别、床号靠左写，以便转科、转床之用，转科、左写，以便转科、转床之用，转科、转床用转床用“”表示。如遇多次转科、表示。如遇多次转科、转床，可在前次转科、转床记录上面转床，可在前次转科、转床记录上面书写。书写。例如：例如：25 32 14 25关于体温单关于体温单 多次手术眉栏表示法多次手术眉栏表示法 产后、术后日数栏，产后、术后日数栏，手术（或分娩）当日手术（或分娩）当日填写填写“0”，次日为术后（或分娩）第一天，次日为术后（或分娩）第一天，依次填写至依次填写至14天为止。在天为止。在14天内行第二次手天内行第二次手术，将第二次手术作为分母，第二次手术日术，将第二次手术作为分母，第二次手术日数作为分子。用数作为分子。用 0/2、1/2表示，分母表示，分母2代表第代表第二次手术，分子二次手术，分子0代表第二次手术当天代表第二次手术当天,分子分子1代表第二次手术的第一天，依此类推。代表第二次手术的第一天，依此类推。多次手术体温单多次手术体温单日期日期3-45678910住院天数住院天数1234567产后日数产后日数术后天数术后天数01234 0/2第第1页页日期日期3-11121314151617住院天数住院天数891011121314产后日数产后日数术后天数术后天数1/22/23/24/20/3 0/41/42/4第第2页页多次手术体温单多次手术体温单日期日期3-18192021222324住院天数住院天数15161718192021产后日数产后日数术后天数术后天数3/44/45/46/47/48/49/4第第3页页日期日期3-25262728293031住院天数住院天数22232425262728产后日数产后日数术后天数术后天数10/411/412/413/414/40/5第第4页页关于体温单关于体温单 在在40-4240-42之间相应时间栏内用蓝之间相应时间栏内用蓝黑墨水纵行填写入院、手术（不写名称）黑墨水纵行填写入院、手术（不写名称）、分娩、转入、出院和死亡等，一字一、分娩、转入、出院和死亡等，一字一格填写。除手术不写时间，其余均写时格填写。除手术不写时间，其余均写时间，具体到分。如间，具体到分。如“入院十六时五分入院十六时五分”。转入时间由转入科室填写。转入时间由转入科室填写。40至至42之间栏书写之间栏书写关于体温单关于体温单 住院病人体温住院病人体温（腋温）（腋温）测量次数测量次数 体温体温 在在37.5以下时，每日测量一次；以下时，每日测量一次；体温体温 在在37.5以上（含以上（含37.5），每日），每日测量四次；测量四次；体温体温 超过超过38.5（含（含38.5），每日测），每日测量六次。量六次。体温体温 降至正常，三天后改为每日一次。降至正常，三天后改为每日一次。体温绘制体温绘制关于体温单关于体温单 新入院病人每日测四次体温，连续测三日。新入院病人每日测四次体温，连续测三日。如体温异常，应根据体温情况按上述要求测如体温异常，应根据体温情况按上述要求测量。量。手术病人手术日晨测体温一次，术后三天手术病人手术日晨测体温一次，术后三天每日四次，正常后改为一日一次，危重病人每日四次，正常后改为一日一次，危重病人不少于四次体温。不少于四次体温。体温绘制体温绘制关于体温单关于体温单 孕妇按新入院病人要求测量体温；孕妇按新入院病人要求测量体温；自然分娩产妇每日测四次体温；自然分娩产妇每日测四次体温；剖宫产产妇按手术病人要求测量体温；剖宫产产妇按手术病人要求测量体温；新生儿每日测四次体温，如发热每日测新生儿每日测四次体温，如发热每日测量六次。量六次。体温绘制体温绘制关于体温单关于体温单 体温不升表示法：体温不升表示法：体温低于体温低于35时，在紧时，在紧靠靠35横线下，用蓝黑笔纵向填写横线下，用蓝黑笔纵向填写“不升不升”字样，一字一格。字样，一字一格。病人离院时体温单记录：病人离院时体温单记录：病人在离院期间，病人在离院期间，体温单上不记录体温单上不记录“体温、脉搏、呼吸、血压、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数大便次数”等，返回医院后的体温、脉搏不等，返回医院后的体温、脉搏不与离院前的体温、脉搏相连。与离院前的体温、脉搏相连。体温绘制体温绘制关于体温单关于体温单 使用心脏起搏器的表示法：使用心脏起搏器的表示法：心率以心率以“H”表示，均用图章或红油笔绘于体温单上，表示，均用图章或红油笔绘于体温单上，相邻的脉搏或心率符号用红线相连。相邻的脉搏或心率符号用红线相连。短绌脉的表示法：短绌脉的表示法：心率用红心率用红“O”表示，表示，两次心率之间用红线相连，在心率与脉搏之两次心率之间用红线相连，在心率与脉搏之间用红直线相连。间用红直线相连。脉搏绘制脉搏绘制关于体温单关于体温单 使用人工呼吸机使用人工呼吸机(器器)者者呼吸表示法：呼吸表示法：不不需记录。需记录。大小便失禁、人工肛门表示法：大小便失禁、人工肛门表示法：均以均以“*”表示。表示。呼吸栏以下书写呼吸栏以下书写关于体温单关于体温单 灌肠表示法灌肠表示法:用用“E E”表示，如：表示，如：0/E0/E表表示灌肠后无排便，示灌肠后无排便，1/E1/E表示灌肠后排便一表示灌肠后排便一次次,1.1/E,1.1/E表示灌肠前排便一次，灌肠后表示灌肠前排便一次，灌肠后排便一次。排便一次。3/2E3/2E表示灌肠二次，排便三表示灌肠二次，排便三次，次，1.3/2E1.3/2E表示灌肠前排便一次，经两次表示灌肠前排便一次，经两次灌肠后排便三次。灌肠后排便三次。呼吸栏以下书写呼吸栏以下书写关于体温单关于体温单 导尿表示法：导尿表示法：导尿后小便用导尿后小便用“C”表示，表示，如保留导尿，用分数表示，如保留导尿，用分数表示，“C”做分母，尿做分母，尿量做分子。如量做分子。如:24小时内尿量共小时内尿量共1500毫升，毫升，则表示为则表示为“1500/C”。危重病人或不能下地活动者体重表示法：危重病人或不能下地活动者体重表示法：危重病人或不能下地活动者，应以“卧床”、“平车”表示。呼吸栏以下书写呼吸栏以下书写关于体温单关于体温单q 符号正确，点圆线直、整洁、不间断、符号正确，点圆线直、整洁、不间断、不漏项、无涂改，符合书写要求；不漏项、无涂改，符合书写要求；q 眉栏各项填写齐全；眉栏各项填写齐全；q 体温单下部各项填写正确，不得涂改体温单下部各项填写正确，不得涂改 体温单质量标准体温单质量标准医嘱单书写要求医嘱单书写要求 1、长期医嘱由当班护士及时处理、长期医嘱由当班护士及时处理并在相应的栏内签全名，同时必须经并在相应的栏内签全名，同时必须经两人核对无误后，方可执行。两人核对无误后，方可执行。2、医师当日开出的临时医嘱，执、医师当日开出的临时医嘱，执行护士及时完成签全名并填写执行时行护士及时完成签全名并填写执行时间，具体到分钟。间，具体到分钟。3、医师当日开出的临时医嘱，需、医师当日开出的临时医嘱，需要次日执行时必须签署执行日期和时要次日执行时必须签署执行日期和时间，以免造成纠纷。间，以免造成纠纷。医嘱单书写要求医嘱单书写要求 4、医嘱不得涂改，需要取消时应、医嘱不得涂改，需要取消时应由医师用红笔标注由医师用红笔标注“取消或作废取消或作废”字字样，并签全名。样，并签全名。5、开具的医嘱如无医生（上级医、开具的医嘱如无医生（上级医生）签名，护士不得执行。生）签名，护士不得执行。6、一般情况下，护士不执行口头、一般情况下，护士不执行口头医嘱，抢救过程中下达的口头医嘱，护医嘱，抢救过程中下达的口头医嘱，护士复述一遍，双方确认无误后方可执行，士复述一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后及时补记并签名。抢救结束后及时补记并签名。医嘱单书写要求医嘱单书写要求 7、手术、转科、出院（死亡）时，在长、手术、转科、出院（死亡）时，在长期医嘱的最后一项医嘱下面划一红线，表示期医嘱的最后一项医嘱下面划一红线，表示停止以上医嘱。停止以上医嘱。8、如系重整医嘱，在原医嘱最后一项下、如系重整医嘱，在原医嘱最后一项下面划一蓝黑线，在横线下的开始栏写明重整面划一蓝黑线，在横线下的开始栏写明重整医嘱的日期和时间，并在医嘱栏内写明医嘱的日期和时间，并在医嘱栏内写明“重重整医嘱整医嘱”的标题，重整医嘱由医生转抄。如的标题，重整医嘱由医生转抄。如有空格应用蓝笔从左到右顶格划一斜线。有空格应用蓝笔从左到右顶格划一斜线。9、药物过敏试验，阴性用蓝黑墨水书写、药物过敏试验，阴性用蓝黑墨水书写（-），阳性用红笔填写），阳性用红笔填写“+”。关于护理记录关于护理记录 记录原则：记录原则：写你所做的，做你所写的，写你所做的，做你所写的，记患者陈述的，写你观察到的。记患者陈述的，写你观察到的。书写原则：书写原则：准确、完整、简短扼要、字准确、完整、简短扼要、字迹清楚、符合格式。迹清楚、符合格式。记录重点：记录重点：能反映病情变化与治疗护理能反映病情变化与治疗护理过程，能反映护理人员准确、及时执行医过程，能反映护理人员准确、及时执行医嘱过程。嘱过程。关于护理记录关于护理记录 以整体护理为思维模式，运用护理程以整体护理为思维模式，运用护理程序，以患者为中心，即护理观察评估，确序，以患者为中心，即护理观察评估，确定护理问题，执行采取治疗护理措施，观定护理问题，执行采取治疗护理措施，观察评价效果。察评价效果。书写护理记录的思维模式书写护理记录的思维模式关于护理记录关于护理记录 护理行为应是记录的重点，即护理行为应是记录的重点，即护理措施、护理观察、护患沟通、护理措施、护理观察、护患沟通、健康指导、执行医嘱，但不应将执健康指导、执行医嘱，但不应将执行医嘱做核心内容记录，特别长期行医嘱做核心内容记录，特别长期给药患者应体现整体人文观念给药患者应体现整体人文观念。护理记录书写的重点护理记录书写的重点关于护理记录关于护理记录 v 使用护理方法后，仍不能解除的症状。使用护理方法后，仍不能解除的症状。v 各种疾病初期症状，征象及合并症的先兆。各种疾病初期症状，征象及合并症的先兆。v 各器官功能出现障碍的症状与征象。各器官功能出现障碍的症状与征象。v 经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象。经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象。护理记录中必须记录的内容护理记录中必须记录的内容关于护理记录关于护理记录 v 情情绪绪特特别别不不稳稳定定，中中度度焦焦虑虑不不安安，过过度度沮丧。沮丧。v 意意外外事事件件的的发发生生经经过过，例例如如：病病人人由由床床上跌落、跳楼自杀等。上跌落、跳楼自杀等。v 病病人人请请假假外外出出的的时时间间，返返回回病病房房的的时时间间及当时的病情与情境。及当时的病情与情境。护理记录中必须记录的内容护理记录中必须记录的内容关于护理记录关于护理记录 v 对对病病情情、药药物物疗疗效效、医医疗疗效效果果的的主主观观判断。判断。v 观观察察项项目目有有疑疑问问的的记记录录（有有疑疑问问时时，以管床医师判断为准）。以管床医师判断为准）。v 已已记记录录的的资资料料，除除非非有有异异常常变变化化发发生生，否则不必重复记录于记录中。否则不必重复记录于记录中。护理记录中不应包括的内容护理记录中不应包括的内容关于护理记录单关于护理记录单 包括患者姓名、科室、住院病历包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录号（或病案号）、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、主要医日期和时间、病情观察情况、主要医嘱执行情况，治疗和护理措施，效果嘱执行情况，治疗和护理措施，效果评价，护士签名。评价，护士签名。护理记录单书写内容护理记录单书写内容护理记录单填写要求护理记录单填写要求 1、需要观察生命体征、引流情况等特殊护理操作、需要观察生命体征、引流情况等特殊护理操作者，应填写护理记录单。者，应填写护理记录单。2、各眉栏详细填写，充分评估病情，不得漏项。、各眉栏详细填写，充分评估病情，不得漏项。3、入院诊断以、入院诊断以“XX待查待查”收住者，在诊断明确后收住者，在诊断明确后及时填写住院诊断，住院诊断以第一诊断为准。及时填写住院诊断，住院诊断以第一诊断为准。4、如有过敏史，应填写过敏源。过敏药物名称、如有过敏史，应填写过敏源。过敏药物名称（住院期间皮试阳性的药物和入院前已知的过敏药（住院期间皮试阳性的药物和入院前已知的过敏药物）应填写在体温单相应时间栏内，阳性符号用红物）应填写在体温单相应时间栏内，阳性符号用红笔填写。笔填写。（一）一般护理记录单（一）一般护理记录单护理记录单填写要求护理记录单填写要求5、每次记录均应填写日期、时间。6、患者有病情变化随时记录。出院时不再书写护理记录。7、置管（除静脉留置针外）的病人，要求将置管护理作为记录的重点，每班详细填写护理记录单中的各项内容，夜班总结24小时引流量，并填写在体温单相应日期栏内。8、转科要有转科小结，抢救要有抢救记录，时间要准确到分钟；死亡要有死亡小结，时间要准确到分钟。护理记录单填写要求护理记录单填写要求 （二二）、住住院院病病人人跌跌倒倒危危险险评评估估及及监监控控记记录录、管管路路滑滑脱脱风风险险评评估估及及监监控控记记录录、压压疮疮监监控控记记录录：入入院院病病人人病病情情评评估估后后需需建建立立“跌跌倒倒、管管路路、压压疮疮风风险险评评估估表表“的的患患者者，当当日日应应进进行行护护理理措措施施的的评评价价，住住院院期期间间至至少少每每周周评评价价二二次次；危危重重、胸胸腔腔闭闭式式引引流流置置管管、压压疮疮的的患患者者应应每每日日对对护护理理措措施施进进行行监监控评价。控评价。关于危重护理记录关于危重护理记录 （三）、患者健康教育表填写要（三）、患者健康教育表填写要求。求。1.患者入院时根据各科健康宣教患者入院时根据各科健康宣教路径指引完成。路径指引完成。2.住院宣教在住院期间按医嘱要住院宣教在住院期间按医嘱要求及时完成。求及时完成。危重患者护理记录单危重患者护理记录单 1、具体内容：记录日期、时间、具体内容：记录日期、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量，体温、脉搏、呼吸、血压、出入量，及表格中所列项目均应具体记录，及表格中所列项目均应具体记录，护士签全名，时间应具体到分钟护士签全名，时间应具体到分钟。危重患者护理记录单危重患者护理记录单 v 2、危重患者护理记录的时间要求：、危重患者护理记录的时间要求：要求班班记录，生命体征记录根据医嘱、要求班班记录，生命体征记录根据医嘱、护理常规要求执行。体温无特殊医嘱要护理常规要求执行。体温无特殊医嘱要求，每日至少记录四次。重症监护及特求，每日至少记录四次。重症监护及特护的患者护的患者30分钟至分钟至60分钟记录一次患者分钟记录一次患者的生命体征，病情变化或特殊检查、治的生命体征，病情变化或特殊检查、治疗者随时记录。疗者随时记录。危重患者护理记录单危重患者护理记录单 3、如需记录出入量者应三班均要、如需记录出入量者应三班均要及时记录，每班小结，夜班在晨交及时记录，每班小结，夜班在晨交班前做班前做24小时总结，并将出入量总小时总结，并将出入量总结结果转抄在体温单相应的栏目内。结结果转抄在体温单相应的栏目内。4、病情记录要求动态连续性记录，、病情记录要求动态连续性记录，内容要详细记录患者病情变化、采内容要详细记录患者病情变化、采取医疗护理措施的过程和效果，及取医疗护理措施的过程和效果，及时记录。时记录。危重患者护理记录单危重患者护理记录单 5、使用呼吸机的病人应描述使用、使用呼吸机的病人应描述使用呼吸机模式及各项重要参数。行呼吸机模式及各项重要参数。行气管插管或气管切开的患者要准气管插管或气管切开的患者要准确记录气管插管的深度及气囊固确记录气管插管的深度及气囊固定情况。定情况。关于手术护理记录单关于手术护理记录单 1.手术护理记录单用蓝黑墨水或碳手术护理记录单用蓝黑墨水或碳素墨水书写，如需复写可使用蓝色圆珠素墨水书写，如需复写可使用蓝色圆珠笔。笔。2.手术护理记录单由巡回护士填写，手术护理记录单由巡回护士填写，器械护士在手术后与巡回护士一同在手器械护士在手术后与巡回护士一同在手术护理记录单上签名，不得以盖章签名。术护理记录单上签名，不得以盖章签名。3.术中如有特殊情况可在备注栏中术中如有特殊情况可在备注栏中书写。书写。专科特殊护理记录单专科特殊护理记录单 1.根据各科特点，增加相应的专科特殊护理记录单，以便及时准确地记录医嘱要求进行的特殊观察内容。2.专科特殊护理记录单的书写要求，按照表格式护理文书书写的基本要求。关于护士交班记事本关于护士交班记事本 护士交班记事本是护士各班次间工护士交班记事本是护士各班次间工作及特殊情况的提示本。因不归入患者作及特殊情况的提示本。因不归入患者个人的病历资料之中，不需长期保存，个人的病历资料之中，不需长期保存，只作为临床护理工作的交班记事本使用。只作为临床护理工作的交班记事本使用。具体书写内容和格式不作统一要求。具体书写内容和格式不作统一要求。护士交班记事本护士交班记事本护士交班报告书写要求护士交班报告书写要求 1.交班报告作为一种记事联系本交班报告作为一种记事联系本（因不归入患者个人的病历资料中，不（因不归入患者个人的病历资料中，不需保存）。需保存）。2.交班报告书写顺序及格式仍按原交班报告书写顺序及格式仍按原来要求，如出院病人，包括转出病人，来要求，如出院病人，包括转出病人，新入、转入、手术、病危、病重，有特新入、转入、手术、病危、病重，有特殊处理的病人。殊处理的病人。护士交班报告书写要求护士交班报告书写要求 3.在病情、治疗、护理、处置一栏中内容在病情、治疗、护理、处置一栏中内容可写病危、病重、当日手术病人及次日手术可写病危、病重、当日手术病人及次日手术病人，术后病人，术后天，特殊记事（如发烧、咯血、天，特殊记事（如发烧、咯血、抢救或需进行特殊处理的提醒下一班记录）。抢救或需进行特殊处理的提醒下一班记录）。4.此交班本仍由主班（办公）、中班、此交班本仍由主班（办公）、中班、夜班完成，并签全名。夜班完成，并签全名。5.晨特殊检查的病人仍写在记事本内，晨特殊检查的病人仍写在记事本内，提醒夜班执行。提醒夜班执行。结结 束束 语语 护理记录是一把双刃剑，一方面，完护理记录是一把双刃剑，一方面，完善护理记录，可以改变以往护理记录欠缺举善护理记录，可以改变以往护理记录欠缺举不出证据的局面，对护士起到保护作用；但不出证据的局面，对护士起到保护作用；但如果工作不到位或不能及时发现患者病情变如果工作不到位或不能及时发现患者病情变化延误了治疗或抢救时机，造成患者的人身化延误了治疗或抢救时机，造成患者的人身损害，同样，客观的护理记录也是保护病人损害，同样，客观的护理记录也是保护病人合法权益的依据。合法权益的依据。细节着手勤思勤做天下难事，必作于易，天下大事，必作于细。