外周神经系统药理学专家讲座.pptx

乙酰胆碱乙酰胆碱(acetylcholine,ACh)(acetylcholine,ACh)p特点特点既是外周也是中枢胆碱能神经递质水溶液不稳定，在组织快速被胆碱酯酶破坏，无临床应用价值除大部分交感神经节后纤维释放NA外(不包含支配汗腺分泌和骨骼肌血管舒张)，其余皆是胆碱能神经 pM M样作用样作用1.1.心脏：心脏：心率减慢，心肌收缩力减弱心输出量降低2.2.血管：血管：扩张骨骼肌血管，降低血压3.3.平滑肌：平滑肌：兴奋胃肠道、膀胱、支气管平滑肌4.4.腺体：腺体：增加汗腺、唾液腺、呼吸道和胃肠道腺体分泌5.5.眼睛：眼睛：兴奋瞳孔括约肌和睫状肌M M、N N受体激动剂受体激动剂外周神经系统药理学第1页pN N样作用样作用1.N11.N1样作用样作用N1受体分布在交感神经和副交感神经神经元突触后膜上，激动时产生全部交感和副交感效应效应器实际产生哪种反应依优势支配神经，普通小动脉、小静脉和心脏以交感神经为主，平滑肌、腺体和眼睛则副交感神经占优2.N22.N2样作用样作用N2受体分布于骨骼肌终板膜上，兴奋时引发骨骼肌收缩，过分兴奋可造成肌肉痉挛 外周神经系统药理学第2页毛果芸香碱毛果芸香碱(pilocarpine)(pilocarpine)特点特点激动M受体，对眼和腺体作用较显著药理作用药理作用1.1.眼眼(滴眼滴眼)缩瞳：激动虹膜括约肌M受体肌肉收缩虹膜向中心拉动缩瞳降低眼内压：虹膜向中心拉动虹膜根部变薄扩大前房角间隙 房水易于经过巩膜静脉窦调整痉挛：睫状肌收缩悬韧带松弛晶状体变凸远视困难2.2.腺体腺体(皮下注射皮下注射)增加汗腺、唾液腺分泌临床应用临床应用青光眼：可降低眼内压，缓解症状；滴眼时需压迫内眦虹膜炎：与扩瞳药交替使用，预防虹膜与晶状体粘连M M受体激动药受体激动药外周神经系统药理学第3页眼结构外周神经系统药理学第4页有机磷酸酯类有机磷酸酯类 特点特点脂溶性高易经过皮肤、呼吸道、胃肠道粘膜吸收品种品种敌敌畏、敌百虫、马拉硫磷、乐果、沙林、梭曼、塔崩中毒症状中毒症状轻度：M样症状(缩瞳、视物含糊、流涎、出汗、呼吸困难、腹痛腹泻)中毒：M样和N样症状(肌肉震颤、抽搐)重度：M、N样和中枢症状(先兴奋后抑制，可因呼吸中枢麻痹致死)中毒解救中毒解救消除毒物：碳酸氢钠洗胃(禁敌百虫)，肥皂水洗皮肤阿托品化：反抗中毒M样症状使用胆碱酯酶复活药胆碱酯酶复活药：碘解磷定(iv),氯解磷定(iv or im)难逆性抗胆碱酯酶剂难逆性抗胆碱酯酶剂外周神经系统药理学第5页新斯明新斯明(neostigmine)(neostigmine)特点特点季铵类脂溶性低不易透过血-眼屏障和血-脑屏障药理作用药理作用1.1.骨骼肌骨骼肌(最强最强)抑制胆碱酯酶突触间隙ACh浓度增加直接激动终板膜上N2受体2.2.兴奋胃肠道和膀胱平滑肌兴奋胃肠道和膀胱平滑肌(较强较强)临床应用临床应用重症肌无力术后腹胀和尿潴留竞争性肌松药中毒解救不良反应不良反应过量时引发胆碱能危象胆碱能危象(恶心、呕吐、出汗、心动过缓、肌肉震颤)禁用于支气管哮喘、机械性肠梗阻、尿路梗死易逆性抗胆碱酯酶药易逆性抗胆碱酯酶药外周神经系统药理学第6页1.1.阿托品阿托品(atropine)(atropine)特点特点从茄科植物颠茄、曼陀罗或莨菪中提取生物碱对M受体各亚型选择性较低；大剂量对N受体也有阻断作用药理作用药理作用1.1.腺体：腺体：小剂量即可显著降低汗腺、唾液腺分泌2.2.眼睛眼睛：扩瞳、升高眼内压、调整麻痹3.3.平滑肌：平滑肌：松弛，对痉挛状态更佳；对胃肠道、膀胱支气管、子宫4.4.心脏心脏小剂量阻断突触前膜突触前膜M1M1受体受体ACh释放增加心率减慢大剂量阻断窦房结窦房结M2M2受体受体解除迷走神经对心脏抑制心率加紧拮抗传导阻滞和心率失常5.5.血管：血管：大剂量舒张皮肤血管(面颈部)，可能与代偿性散热反应代偿性散热反应相关6.6.中枢：中枢：先兴奋(谵妄、幻觉)，后抑制(昏迷)M M胆碱受体阻断药胆碱受体阻断药外周神经系统药理学第7页 临床应用临床应用解除平滑肌痉挛：对胃肠绞痛、膀胱刺激症效果很好，对胆绞痛和肾绞痛作用较差全身麻醉前给药：降低呼吸道腺体分泌，预防分泌物阻塞呼吸道眼科：虹膜炎，检验眼底，验光配镜迟缓型心律失常抗感染中毒性休克：大剂量大剂量，解除血管痉挛改进微循环解救有机磷酸酯类中毒不良反应不良反应口干、瞳孔扩大、视近物含糊、心率加紧青光眼青光眼和前列腺肥大前列腺肥大患者禁用2.2.山莨菪碱山莨菪碱(anisodamine,654-2)(anisodamine,654-2)特点特点对血管痉挛解痉作用较强用于感染中毒性休克外周神经系统药理学第8页 3.3.东莨菪碱东莨菪碱(ascopolamine)(ascopolamine)特点特点含有中枢作用预防晕动症4.4.阿托品合成代用具阿托品合成代用具合成扩瞳药合成扩瞳药阿托品扩瞳效应连续时间约7-10天后马托品(1-2天)、托吡卡胺(0.25天)、环喷托脂(1天)合成解痉药合成解痉药溴丙胺太林(普鲁本辛)：季铵类，用于胃、十二指肠溃疡贝那替秦(胃复康)：叔胺类，适用兼有焦虑症溃疡患者选择性选择性M1M1受体阻断药受体阻断药哌仑西平(pirenzepine)：抑制胃酸和胃蛋白酶分泌消化性溃疡外周神经系统药理学第9页 琥珀胆碱琥珀胆碱去极化型肌松药，持久去极化先有短暂肌束颤动不能用新斯明反抗用于气管内插管、气管镜、食管镜筒箭毒碱、阿曲库铵筒箭毒碱、阿曲库铵竞争性肌松药无肌束颤动现象可用新斯明反抗N N2 2胆碱受体阻断药胆碱受体阻断药外周神经系统药理学第10页1.1.肾上腺素肾上腺素(adrenaline,Ad)(adrenaline,Ad)特点特点由肾上腺髓质分泌和去甲肾上腺素能神经释放酸溶液中较稳定，遇碱分解口服无效，静注药理作用药理作用1.1.心脏心脏激动心肌、窦房结和传导系统1受体兴奋性提升心肌收缩力增强、心率加紧、传导加速心输出量增加心肌耗氧量增加激动冠状动脉2受体冠状血管舒张改进血液供给2.2.血管血管皮肤、粘膜和内脏血管上受体占优收缩骨骼肌、冠状动脉2受体占多数舒张3.3.血压血压治疗剂量收缩压升高、舒张压不变或降低较大剂量或快速滴注收缩压升高、舒张压升高翻转现象：事先给予受体阻断剂升压变降压、受体激动药受体激动药外周神经系统药理学第11页 4.4.平滑肌平滑肌激动支气管、胃肠道、膀胱、子宫平滑肌2受体舒张激动虹膜开大肌1受体扩瞳5.5.代谢：代谢：提升，耗氧量增加20%-30%临床应用临床应用心脏骤停(首选首选)：溺水、麻醉、中枢抑制药品中毒所致，心室内注射过敏性休克(首选首选)1.症状：小血管和毛细血管扩张血压下降；支气管痉挛呼吸困难2.作用：激动1受体收缩小血管和支气管粘膜血管升高血压和消除水肿；激动2受体松弛支气管和降低过敏介质(组胺等)释放与局麻药配伍：延缓局麻药吸收延长作用时间局部止血：0.1%浸润，鼻粘膜、牙龈出血不良反应不良反应心悸、血压升高、头痛，剂量过大可致心律失常高血压、器质性心脏病、脑动脉硬化、糖尿病和甲亢患者禁用外周神经系统药理学第12页 2.2.多巴胺多巴胺(dopamine,DA)(dopamine,DA)特点特点口服无效(被MAO和COMT破坏)，静滴给药，外源性无中枢作用除激动、受体外，还可激动多巴胺受体(D受体)低浓度激动肾脏激动肾脏D1D1受体受体肾血管扩张肾小球滤过率升高尿量增加抑制肾小管重吸收钠利尿临床应用：1.对伴有心收缩性减弱及尿量降低休克患者佳；2.与利尿药适用治疗急性肾功效衰竭 3.3.麻黄碱麻黄碱(ephedrine)(ephedrine)特点特点可口服，有中枢兴奋作用中枢兴奋作用促NA释放快速耐受性(短期内重复给药)临床应用：充血性鼻塞，支气管哮喘外周神经系统药理学第13页1.1.去甲肾上腺素去甲肾上腺素(noradrenaline,NA)(noradrenaline,NA)特点特点口服无效，无中枢作用激动受体1受体2受体药理作用药理作用1.1.心脏心脏激动心脏1受体兴奋(较Ad弱)整体情况下血压升高反射性兴奋迷走神经心率减慢2.2.血管血管几乎全部小动脉小静脉均强烈收缩皮肤黏膜血管肾脏血管肠系膜冠状动脉舒张(心脏兴奋代谢产物腺苷增加)3.3.血压血压治疗剂量收缩压升高、舒张压不变较大剂量或快速滴注收缩压升高、舒张压升高受体激动药受体激动药外周神经系统药理学第14页 临床应用临床应用休克早期：改进微循环灌注不足和有效血容量下降上消化道止血：稀释口服不良反应不良反应急性肾衰：剂量过大或长久使用肾血管强烈收缩局部组织坏死：长久静滴引发外漏所致停药反应：长久应用受体下调血压下降2.2.间羟胺间羟胺(阿拉明阿拉明)特点特点促NA释放发挥间接作用快速耐受性 对肾血管作用弱抗休克优于NA外周神经系统药理学第15页 3.3.甲氧明甲氧明特点特点反射性兴奋迷走神经+直接抑制窦房结心率显著减慢治疗阵发性室上性心动过速4.4.去氧肾上腺素去氧肾上腺素特点特点激动虹膜开大肌1受体扩瞳不升高眼压，无调整麻痹5.5.可乐定可乐定特点特点抑制交感神经中枢+激动突触前膜2受体降压外周神经系统药理学第16页1.1.异丙肾上腺素异丙肾上腺素(isoproterenol)(isoproterenol)特点特点口服无效，气雾吸入给药，无中枢作用激动1、2受体药理作用药理作用1.1.心脏心脏激动心脏1受体兴奋(较Ad强)2.2.血管血管舒张骨骼肌血管和冠状动脉3.3.血压血压静滴时收缩压升高、舒张压略降冠脉流量增加静注时收缩压升高、舒张压降低冠脉流量降低4.4.舒张支气管和提升代谢舒张支气管和提升代谢受体激动药受体激动药外周神经系统药理学第17页 临床应用临床应用心脏骤停支气管哮喘：喷雾或舌下给药不良反应不良反应心悸、头晕禁用于冠心病、心肌炎、甲亢患者2.2.1 1受体激动药受体激动药多巴酚丁胺多巴酚丁胺较少增加心肌耗氧量适合用于心肌梗死性心力衰竭3.3.2 2受体激动药受体激动药沙丁胺醇、特布他林、克伦特罗沙丁胺醇、特布他林、克伦特罗外周神经系统药理学第18页1.1.酚妥拉明酚妥拉明(phentolamine)(phentolamine)特点特点阻断1、2受体短效(以氢键、范德华力与受体结合)，肾上腺素作用翻转药理作用药理作用1.1.心血管心血管阻断1受体外周血管阻力降低血压下降反射性兴奋交感神经 心率加紧、心肌收缩力增强阻断突触前膜2受体促NA释放心率加紧、心肌收缩力增强2.2.拟胆碱作用拟胆碱作用兴奋胃肠道平滑肌3.3.组胺样作用组胺样作用增加胃酸分泌临床应用临床应用外周血管痉挛性疾病：雷诺氏症(肢端动脉痉挛)，血栓闭塞性脉管炎受体阻断药受体阻断药外周神经系统药理学第19页 拮抗NA外漏：皮下浸润注射诊疗肾上腺嗜铬细胞瘤高血压危象抗感染性、神经性休克不良反应不良反应体位性低血压、腹痛腹泻、诱发胃溃疡禁用于肾功效不全、严重动脉硬化患者2.2.酚苄明酚苄明特点特点长期有效(以共价键结合)，一次用药可维持3-4天3.3.1 1受体阻断药受体阻断药哌唑嗪、特拉唑嗪哌唑嗪、特拉唑嗪不阻断突触前膜2受体不引发反射性心动过速治疗心力衰竭和高血压外周神经系统药理学第20页1.1.普萘洛尔普萘洛尔(propranolol,(propranolol,心得安心得安)特点特点无内在拟交感活性药理作用药理作用1.1.心脏心脏阻断心脏1受体兴奋性降低负性肌力、负性频率、传导减慢心输出量降低心肌耗氧量降低2.2.血管血管阻断骨骼肌2受体收缩3.3.血压血压降低肾素分泌+心输出量降低血压下降4.4.平滑肌平滑肌支气管平滑肌收缩增加气道阻力诱发、加重哮喘受体阻断药受体阻断药外周神经系统药理学第21页 5.5.代谢代谢延缓使用胰岛素后血糖恢复抑制T4转变为T3控制甲亢6.6.抗血小板聚集抗血小板聚集7.7.膜稳定作用膜稳定作用(奎尼丁样作用奎尼丁样作用)临床应用临床应用心绞痛高血压快速性心律失常甲亢不良反应不良反应心功效抑制、外周血管痉挛、反跳现象(受体上调)诱发、加剧哮喘窦性心动过缓、房室传导阻滞、支气管哮喘患者禁用外周神经系统药理学第22页 2.2.噻吗洛尔噻吗洛尔(timolol)(timolol)特点特点当前作用最强受体阻断药可降低眼内压治疗青光眼3.3.吲哚洛尔吲哚洛尔(pindolol)(pindolol)内在拟交感活性内在拟交感活性(ISA)(ISA)部分激动受体不易引发反跳现象当体内交感水平低时会出现受体激动作用4.14.1受体阻断药受体阻断药阿替洛尔、美托洛尔阿替洛尔、美托洛尔缺乏内在拟交感活性对2作用较弱外周神经系统药理学第23页