脑梗塞治疗标准.pptx

脑梗塞分型分期治疗脑梗塞治疗标准第1页脑梗塞是缺血性卒中总称，脑梗塞是缺血性卒中总称，包含脑血栓形成、腔隙性脑梗包含脑血栓形成、腔隙性脑梗塞和脑栓塞等，约占全部脑卒塞和脑栓塞等，约占全部脑卒中中70，是脑血液供给障碍引，是脑血液供给障碍引发缺血、缺氧，造成不足脑组发缺血、缺氧，造成不足脑组织缺血性坏死或脑软化。织缺血性坏死或脑软化。脑梗塞治疗标准第2页临床病理基础缺缺血血脑神经细胞损害脑神经细胞损害脑血管微循环损害脑血管微循环损害水水肿肿变变性性坏坏死死血血 容容 量量 降降 低低脑能量代谢障碍脑能量代谢障碍神神经经传传递递系系统统代代谢谢紊乱紊乱神经网络神经网络系统机能系统机能障碍障碍脑功效障脑功效障碍症状、碍症状、体征体征脑梗塞治疗标准第3页立 论 依 据脑梗塞治疗标准第4页一组疾病共同临床病理状态一组疾病共同临床病理状态 各各种种病病因因：高高血血压压、动动脉脉硬硬化化、心心脏病、糖尿病、动脉炎等脏病、糖尿病、动脉炎等 不不一一样样发发病病机机制制：栓栓塞塞、血血栓栓形形成成、低血压等低血压等 众众多多临临床床征征象象组组合合综综合合征征：受受累累血血管及梗塞部位、大小、侧支循环管及梗塞部位、大小、侧支循环脑梗塞治疗标准第5页病理损害动态发展过程脑梗塞治疗标准第6页病了解剖缺缺血血脑脑 血血 管管 损损 害害脑脑 细细 胞胞 损损 害害水水肿肿变变性性坏坏死死周围：半暗带周围半暗带中心：坏死区中心：坏死区梗梗塞塞灶灶可逆性损害可逆性损害正常正常不可逆性损害不可逆性损害脑梗塞治疗标准第7页不一样时期主要病变缺血小时：缺血小时：线粒体肿胀、星形细胞足突水肿线粒体肿胀、星形细胞足突水肿缺血缺血62小时：小时：神经、胶质细胞结构破坏神经、胶质细胞结构破坏缺血缺血12日：日：神经细胞消失、脑组织局部水肿神经细胞消失、脑组织局部水肿缺血缺血3日：日：点状出血点状出血缺血缺血1周：周：中心坏死中心坏死缺血缺血3周：周：中央液化中央液化主要影响原因：缺血速度、耐受性主要影响原因：缺血速度、耐受性脑梗塞治疗标准第8页梗塞6小时CT未见显著梗塞灶。脑梗塞治疗标准第9页48小时后CT显示显著病灶脑梗塞治疗标准第10页120小时CT显示显著梗塞灶伴水肿带脑梗塞治疗标准第11页脑梗塞治疗标准第12页病理生理能量代谢衰竭能量代谢衰竭神经细胞内钙超载神经细胞内钙超载兴奋性氨基酸及兴奋性氨基酸及NO细胞毒性细胞毒性自由基损伤自由基损伤酶代谢障碍酶代谢障碍阶段性、相互关系、平衡调整阶段性、相互关系、平衡调整脑梗塞治疗标准第13页主次转换、相互影响再灌注损伤再灌注损伤缺血性损害缺血性损害再通再通复流复流闭闭塞塞复复 常常脑梗塞治疗标准第14页主次转换、相互影响影响影响CSF循环循环占位效应占位效应水水肿肿坏坏死死缺缺血血颅颅内内高高压压脑梗塞治疗标准第15页微小血管障碍病灶周围血管通透性增加病灶周围血管通透性增加内皮细胞损害内皮细胞损害血管壁破坏血管壁破坏微血栓或栓子微血栓或栓子血管床降低血管床降低侧支循环及自动调整障碍侧支循环及自动调整障碍部位、范围、程度、影响原因部位、范围、程度、影响原因脑梗塞治疗标准第16页脑梗塞分类（据发生主要病因及机制）动脉血栓性脑梗塞动脉血栓性脑梗塞 心源性脑梗塞心源性脑梗塞 腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞 其它原因脑梗塞其它原因脑梗塞脑梗塞治疗标准第17页脑梗塞分型 美国分型：美国分型：疾病分类（疾病分类（）中脑梗塞分型）中脑梗塞分型 发病机制：发病机制：血栓形成、栓塞、血流动力学血栓形成、栓塞、血流动力学 病病因因病病理理：动动脉脉血血栓栓性性、心心源源性性、腔腔隙隙性性、其它其它 临临床床综综合合征征：颈颈内内动动脉脉、大大脑脑中中动动脉脉、大大脑脑前前动动脉脉、椎椎动动脉脉、基基底底动动脉脉、大大脑脑后后动动脉脉脑梗塞治疗标准第18页 LSR分型（瑞士洛桑卒中登记）分型（瑞士洛桑卒中登记）大大动动脉脉粥粥样样硬硬化化（颅颅外外动动脉脉或或颈颈内内大大动动脉狭窄脉狭窄 50%或闭塞）或闭塞）心心源源性性损损害害（心心内内血血栓栓形形成成、心心内内膜膜炎炎、心房纤颤、心梗、病窦综合征等）心房纤颤、心梗、病窦综合征等）脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞）脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞）其其它它病病因因（动动脉脉夹夹层层分分离离、脉脉管管炎炎血血液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等）液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等）病因未能确定病因未能确定脑梗塞治疗标准第19页 TOAST分分型型（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment）:基基本本上上与与LSR相同相同 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化 心源性脑栓塞心源性脑栓塞 小动脉闭塞（腔隙）小动脉闭塞（腔隙）其它原因其它原因 未能确定病因未能确定病因脑梗塞治疗标准第20页 脑脑梗梗塞塞有有各各种种分分型型方方法法，其其中中较较多多分分为为动动脉脉血血栓栓性性脑脑梗梗塞塞、心心源源性性脑脑梗梗塞塞、腔腔隙隙性性脑脑梗梗塞塞等等。在在临临床床上上最最实实用用是是急急性性期期确确定定梗梗塞塞部部位位及及大大小小分分型型，然然而而在在早早期期，尤尤其其是是在在36小小时时复复流流时时间间窗窗内内，常常规规CT和和MRI不不易易显显示示梗梗塞塞灶灶及及确确定定范围。范围。脑梗塞治疗标准第21页 当当前前正正研研究究用用MRA或或DWI/PWI-MR、DSA、SPECT及及TCD等等检检验验来来帮帮助助确确定定，但但因因为为设设备备、技技术术、人人力力、经经济济等等条条件件限限制制，这这些些方方法法难难以以推推广广应应用用。从从临临床床实实际际出出发发，提提议议采采取取OSCP(牛牛津津郡郡小小区区卒卒中中研研究）究）分型和结构性影像分型和结构性影像CT分型。分型。脑梗塞治疗标准第22页OCSP分型不依赖影像学结果，常规不依赖影像学结果，常规C、MRI还未能发觉病灶时就可依据临还未能发觉病灶时就可依据临床表现快速分型，并提醒受累血管床表现快速分型，并提醒受累血管和梗死灶大小和部位，临床简单易和梗死灶大小和部位，临床简单易行。行。脑梗塞治疗标准第23页、完完全全前前循循环环梗梗塞塞（TACI）：表表现现为为三三联联征征，即完全大脑中动脉（即完全大脑中动脉（MCA)综合征表现综合征表现 大大脑脑较较高高级级神神经经活活动动障障碍碍（意意识识障障碍碍、失语、失算、空间定向力障碍等）失语、失算、空间定向力障碍等）同向偏盲同向偏盲 对对侧侧偏偏身身面面、上上肢肢和和下下肢肢）运运动动和和/或感觉障碍或感觉障碍多为多为MCA近段主干，少数颈内动脉虹吸近段主干，少数颈内动脉虹吸段闭塞段闭塞 大片梗塞大片梗塞脑梗塞治疗标准第24页、部部分分前前循循环环梗梗塞塞（PACI）：有有以以上上三三联联征征两两个个，或或只只有有高高级级活活动动障障碍或感觉运动缺损，较碍或感觉运动缺损，较TACI局限局限受受累累血血管管：MCA近近段段主主干干闭闭塞塞，皮皮质质侧侧支支循循环环良良好好；MCA远远段段主主干干、各各级级分分支支或或ACA及及分分支支闭闭塞塞。引发中、小梗塞引发中、小梗塞脑梗塞治疗标准第25页、后后循循环环梗梗塞塞（POCI）：表表现现为为各各种种不不一一样样程度椎基动脉综合征。程度椎基动脉综合征。同同侧侧颅颅神神经经瘫瘫痪痪及及对对侧侧感感觉觉运运动动障障碍碍（交交叉性瘫痪）叉性瘫痪）双侧感觉运动障碍双侧感觉运动障碍 双双眼眼协协同同活活动动及及小小脑脑功功效效障障碍碍，长长束束征征或或视野缺损视野缺损椎椎基基底底动动脉脉及及其其分分支支闭闭塞塞 大大小小不不等等脑脑干干、小脑梗塞。小脑梗塞。脑梗塞治疗标准第26页、腔腔隙隙性性梗梗塞塞（LACI）：表表现现为为腔腔隙隙综综合合征，主要有：征，主要有：纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、PMS）单纯感觉卒中（单纯感觉卒中（PSS）感觉运动卒中（感觉运动卒中（SMS）共共济济失失调调性性偏偏瘫瘫（运运动动失失调调性性轻轻偏偏瘫瘫 AH）：共共济济失失调调-脚脚轻轻瘫瘫综综合合征征、构构音音障障碍碍-手手拙拙笨笨综合征综合征大多是基底节或桥脑小穿通支大多是基底节或桥脑小穿通支 小腔隙灶小腔隙灶脑梗塞治疗标准第27页C T 分 型 脑梗塞治疗标准第28页 按按解解剖剖部部位位分分为为大大脑脑梗梗塞塞、小小脑脑梗梗塞塞及及脑脑干梗塞，其中大脑梗塞又可分为：干梗塞，其中大脑梗塞又可分为：1.大梗塞大梗塞：超出一个脑叶，：超出一个脑叶，5cm以上。以上。2.中梗塞中梗塞：小于一个脑叶，：小于一个脑叶，3.1 5cm。3.小梗塞小梗塞：1.6 3cm。4腔隙梗塞腔隙梗塞：1.5cm以下。以下。5.多发性梗塞多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。：多个中、小及腔隙梗塞。脑梗塞治疗标准第29页治 疗脑梗塞治疗标准第30页脑梗塞治疗不能一概而论，应依据不一样病因、脑梗塞治疗不能一概而论，应依据不一样病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针对性强治发病机制、临床类型、发病时间来选择针对性强治疗方案，实施以分型、分期为关键个体化治疗。在疗方案，实施以分型、分期为关键个体化治疗。在普通内科支持治疗基础上，可酌情选取改进脑循环、普通内科支持治疗基础上，可酌情选取改进脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等办法。通常按病程可分脑保护、抗脑水肿降颅压等办法。通常按病程可分为急性期为急性期(1个月个月)，恢复期，恢复期(26个月个月)和后遗症期和后遗症期(6个月以后个月以后)。重点是急性期分型治疗：腔隙性脑。重点是急性期分型治疗：腔隙性脑梗塞不宜脱水，主要是改进循环；大、中梗塞还应梗塞不宜脱水，主要是改进循环；大、中梗塞还应主动抗脑水肿降颅压，预防脑疝形成。在主动抗脑水肿降颅压，预防脑疝形成。在36小时小时时间窗内有适应证者可溶栓治疗。时间窗内有适应证者可溶栓治疗。脑梗塞治疗标准第31页目 标减轻减轻 消除梗塞灶，消除梗塞灶，恢复正常功效恢复正常功效脑梗塞治疗标准第32页主要方向改改进进脑脑循循环环：去去除除病病因因或或主主要要病病理理步步骤骤 恢恢复复血血流流 正正常常代谢代谢减减轻轻病病理理损损害害：脑脑保保护护（微微循循环、脑细胞）环、脑细胞）脑梗塞治疗标准第33页实施标准维维持持基基本本生生命命系系统统（血血压压、心心、呼呼吸吸、血血液液、肾肾、电电解解质质等等）稳稳定：定：排除干扰原因，防治合并症排除干扰原因，防治合并症序序贯贯性性处处理理：脑脑部部病病变变动动态态过过程程、阶段性改变、主要损害步骤阶段性改变、主要损害步骤脑梗塞治疗标准第34页主要治疗办法主要治疗办法（一）、内科综合支持治疗：（一）、内科综合支持治疗：应尤其注意血压调应尤其注意血压调控，不一样情况脑梗塞，其高血压处理不一样。控，不一样情况脑梗塞，其高血压处理不一样。、早期脑梗塞：如收缩压在、早期脑梗塞：如收缩压在180220mmHg或舒张压或舒张压110 120mmHg，无须急于降血压，无须急于降血压治疗。假如治疗。假如 220 120mmHg，则应给予迟缓，则应给予迟缓降血压治疗，严密观察血压改变，预防血压降降血压治疗，严密观察血压改变，预防血压降过低。过低。脑梗塞治疗标准第35页、出血性脑梗塞：多见于脑栓塞、大面积脑梗塞和溶、出血性脑梗塞：多见于脑栓塞、大面积脑梗塞和溶栓治疗后。一旦发生出血性脑梗塞，应使收缩压栓治疗后。一旦发生出血性脑梗塞，应使收缩压 180mmHg或舒张压或舒张压105mmHg。、溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后使血压保持在、溶栓治疗前后在溶栓治疗前后使血压保持在 180 105mmHg，以预防发生继发性脑出血。最好使用，以预防发生继发性脑出血。最好使用微输液泵静注硝普钠，详细使用方法为微输液泵静注硝普钠，详细使用方法为1 3g/min,也可用乌拉地尔、拉贝洛尔等。也可用乌拉地尔、拉贝洛尔等。、脑梗塞恢复期：按高血压病常规治疗要求。、脑梗塞恢复期：按高血压病常规治疗要求。脑梗塞治疗标准第36页（二）、抗脑水肿、降颅高压（二）、抗脑水肿、降颅高压依据颅内压增高程度和心肾功效情况选取脱水依据颅内压增高程度和心肾功效情况选取脱水剂种类和剂量。惯用药品甘露醇、甘油果糖、剂种类和剂量。惯用药品甘露醇、甘油果糖、速尿。另外，还可应用七叶皂甙钠、白蛋白等。速尿。另外，还可应用七叶皂甙钠、白蛋白等。（三）、改进脑血循环（三）、改进脑血循环脑梗塞是缺血所致，恢复或改进缺血组织灌注脑梗塞是缺血所致，恢复或改进缺血组织灌注成为治疗重心，应落实于全过程，以保持良好成为治疗重心，应落实于全过程，以保持良好脑灌注压。脑灌注压。脑梗塞治疗标准第37页1、溶栓治疗、溶栓治疗梗塞组织周围存在半暗带是当代治疗缺血性卒中基梗塞组织周围存在半暗带是当代治疗缺血性卒中基础。即使是脑梗塞早期，病变中心部位坏死已经是不础。即使是脑梗塞早期，病变中心部位坏死已经是不可逆，不过及时恢复血流和改进组织代谢就能够抢救可逆，不过及时恢复血流和改进组织代谢就能够抢救梗死周围仅有功效改变组织，防止组织形成坏死。大梗死周围仅有功效改变组织，防止组织形成坏死。大多数脑梗塞是血栓栓塞引发颅内动脉闭塞，所以，血多数脑梗塞是血栓栓塞引发颅内动脉闭塞，所以，血管再通复流是最合理治疗，溶栓是公认最有效治疗。管再通复流是最合理治疗，溶栓是公认最有效治疗。惯用溶栓药品及方案以下：惯用溶栓药品及方案以下：1)溶栓治疗指征：溶栓治疗指征：(1)确诊缺血性卒中，神经系统缺失体征连续存在确诊缺血性卒中，神经系统缺失体征连续存在(超超出出1小时小时)、且比较严重、且比较严重(NIHSS 722)。(2)开始治疗应该在症状出现开始治疗应该在症状出现36小时之内。小时之内。(3)体检没有发觉活动出血或者外伤体检没有发觉活动出血或者外伤(如骨折如骨折)证据证据脑梗塞治疗标准第38页(4)既往既往3个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死，个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死，3周内无胃肠或泌尿系统出血，周内无胃肠或泌尿系统出血，2周内没有大外科手术，周内没有大外科手术，1周内在无法压迫部位没有动脉穿刺。周内在无法压迫部位没有动脉穿刺。(5)血压不能太高血压不能太高(收缩压小于收缩压小于185mmHg，舒张压小于，舒张压小于10mmHg)。(6)没有口服抗凝，或者抗凝者应该没有口服抗凝，或者抗凝者应该INR1.5；48小时小时内接收过肝素治疗者内接收过肝素治疗者APTT必须在正常范围内；血小必须在正常范围内；血小板计数板计数100000mm3。（7）血糖浓度）血糖浓度50mg/dl(2.7mmol/L)。（8）没有抽搐后遗留神经系统功效障碍。）没有抽搐后遗留神经系统功效障碍。(9)CT没有显著梗死征象。没有显著梗死征象。(10)患者或家眷能够了解溶栓治疗好处和风险，需有患者或家眷能够了解溶栓治疗好处和风险，需有患者家眷或患者代表签署知情同意书。患者家眷或患者代表签署知情同意书。脑梗塞治疗标准第39页2)静脉溶栓静脉溶栓(1)尿激酶尿激酶我国有一个随机双盲研究显示使用尿激酶对发病我国有一个随机双盲研究显示使用尿激酶对发病6小时小时以内急性缺血性脑血管病有必定效果。使用方法为：以内急性缺血性脑血管病有必定效果。使用方法为：发病发病6小时内，小时内，150万单位，万单位，30分钟内静脉点滴。分钟内静脉点滴。适应证：年纪小于适应证：年纪小于75岁；发病岁；发病6小时内；小时内；T排除颅内排除颅内出血和与神经功效缺失对应低密度责任病灶；神志清出血和与神经功效缺失对应低密度责任病灶；神志清楚或轻度嗜睡，无昏睡、昏迷等严重意识障碍；血压楚或轻度嗜睡，无昏睡、昏迷等严重意识障碍；血压控制在控制在180100mmHg以下；排除以下；排除TIA。禁忌证：颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死禁忌证：颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死及既往有上述病史者；体温及既往有上述病史者；体温39C以上，有意识障碍；以上，有意识障碍；有纤溶禁忌者；全身情况欠佳。有纤溶禁忌者；全身情况欠佳。不过其疗效和安全性仍需要进行更大样本观察。不过其疗效和安全性仍需要进行更大样本观察。脑梗塞治疗标准第40页(2)重组组织纤溶酶元激活物重组组织纤溶酶元激活物(rtPA)溶栓治疗方案：溶栓治疗方案：静脉点滴剂量为静脉点滴剂量为0.9mg/kg(最大剂量为最大剂量为90mg)，总量，总量10推注，推注，1分钟以上推完，余量分钟以上推完，余量60分钟点滴完。分钟点滴完。患者收到加强病房或者卒中单元监测。患者收到加强病房或者卒中单元监测。静脉点滴静脉点滴rtPA过程中每过程中每15分钟进行一次神经功效评分钟进行一次神经功效评分，分，6小时内每小时内每30分钟检验一次，今后每小时检验一次，分钟检验一次，今后每小时检验一次，直至直至24小时。小时。要是患者出现严重头痛、急性血压增高、恶心呕吐，要是患者出现严重头痛、急性血压增高、恶心呕吐，应该马上停顿输入应该马上停顿输入rtPA，急诊复查头颅，急诊复查头颅CT。前前2个小时内应该每个小时内应该每15分钟测血压，分钟测血压，6小时内每小时内每30分分钟测血压，今后每小时测血压，直至钟测血压，今后每小时测血压，直至24小时小时。脑梗塞治疗标准第41页要是曾经有收缩压要是曾经有收缩压185mmHg或者舒张压或者舒张压105mmHg，检验血压应该更亲密。使用降压药品以，检验血压应该更亲密。使用降压药品以维持血压在这个范围内，或者低于这个范围。维持血压在这个范围内，或者低于这个范围。如收缩压在如收缩压在180230mmHg，12分钟内静脉推注分钟内静脉推注10mg labetalol，必要时，每，必要时，每10 20分钟能够重复使分钟能够重复使用一次，最大总剂量为用一次，最大总剂量为300mg。另一个方法为开始剂。另一个方法为开始剂量推注，今后连续点滴或泵入，剂量为量推注，今后连续点滴或泵入，剂量为2-8mg/min。假如血压依然不能控制，能够选择硝普钠点滴。假如血压依然不能控制，能够选择硝普钠点滴。舒张压大于舒张压大于140mmHg，开始使用硝普钠，开始使用硝普钠，0.5mg/kg/min。不要太早放置鼻胃管、导尿管或者动脉插管。不要太早放置鼻胃管、导尿管或者动脉插管。脑梗塞治疗标准第42页溶栓治疗最轻易出现并发症是引发颅内出血。造成出溶栓治疗最轻易出现并发症是引发颅内出血。造成出血危险性增高原因主要有：血危险性增高原因主要有：第一次头颅第一次头颅 T已经显示有水肿或占位效应。已经显示有水肿或占位效应。就诊时卒中症状严重，就诊时卒中症状严重，NIHSS22分。分。年纪大于年纪大于75岁。岁。治疗时血压大于治疗时血压大于l85110mmHg。早期合并使用抗凝药早期合并使用抗凝药。脑梗塞治疗标准第43页3)动脉溶栓动脉溶栓 动脉溶栓是治疗急性脑梗塞另一条路径，已经有一些研动脉溶栓是治疗急性脑梗塞另一条路径，已经有一些研究观察了溶栓后血管再通率、安全性、使用药品类型等究观察了溶栓后血管再通率、安全性、使用药品类型等方面，不过至今尚无必定结论。当前主要应用于缺血性方面，不过至今尚无必定结论。当前主要应用于缺血性卒中发作卒中发作6小时内、有大血管闭塞，尤其是基底动脉闭小时内、有大血管闭塞，尤其是基底动脉闭塞患者。塞患者。脑梗塞治疗标准第44页提议：提议：（1）急性脑梗塞发病）急性脑梗塞发病3小时内，能够静脉使用尿激酶小时内，能够静脉使用尿激酶或或rtPA进行溶栓治疗，但应该注意脑出血并发症，进行溶栓治疗，但应该注意脑出血并发症，36小时内可使用尿激酶静脉溶栓，应该有经验单位进行，小时内可使用尿激酶静脉溶栓，应该有经验单位进行，选择患者应该更严格。选择患者应该更严格。(2)发病发病6小时以内能够考虑进行动脉内溶栓治疗，局小时以内能够考虑进行动脉内溶栓治疗，局部接触性溶栓血管再通率高。对于基底动脉血栓形成，部接触性溶栓血管再通率高。对于基底动脉血栓形成，溶栓时间窗能够适当放宽。溶栓时间窗能够适当放宽。(3)超出时间窗溶栓不会增加治疗效果，反而增加出血超出时间窗溶栓不会增加治疗效果，反而增加出血并发症，提议不要使用。并发症，提议不要使用。脑梗塞治疗标准第45页2、降纤治疗、降纤治疗 很多证据显示脑梗塞急性期血浆中纤维蛋白原和血液很多证据显示脑梗塞急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。蛇毒制剂能够显著降低血浆纤维蛋白原水粘滞增高。蛇毒制剂能够显著降低血浆纤维蛋白原水平，增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适合用于平，增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适合用于合并高纤维蛋白原血症患者。合并高纤维蛋白原血症患者。(1)降纤酶降纤酶 近期国内完成大样本多中心、随机、双盲、抚慰剂对近期国内完成大样本多中心、随机、双盲、抚慰剂对照临床试验证实，应用国产降纤酶可有效地降低脑梗照临床试验证实，应用国产降纤酶可有效地降低脑梗塞患者血液中纤维蛋白原水平，改进神经功效，并能塞患者血液中纤维蛋白原水平，改进神经功效，并能降低卒中复发率，发病降低卒中复发率，发病6小时内效果更佳。值得注意是小时内效果更佳。值得注意是纤维蛋白降至纤维蛋白降至130mg/dl以下时增加了出血倾向。以下时增加了出血倾向。脑梗塞治疗标准第46页(2)巴曲酶巴曲酶 国内已应用多年，积累了一定临床经验。国内曾有国内已应用多年，积累了一定临床经验。国内曾有一项多中心、随机、双盲、抚慰剂平行对照研究，入一项多中心、随机、双盲、抚慰剂平行对照研究，入组者为发病组者为发病72小时内颈内动脉系统脑梗塞患者，结果小时内颈内动脉系统脑梗塞患者，结果显示巴曲酶对急性脑梗塞疗效必定，可显著降低纤维显示巴曲酶对急性脑梗塞疗效必定，可显著降低纤维蛋白原水平，症状改进快且较显著，不良反应轻，但蛋白原水平，症状改进快且较显著，不良反应轻，但亦应注意出血倾向。亦应注意出血倾向。脑梗塞治疗标准第47页3、抗凝治疗、抗凝治疗 抗凝治疗目标主要是预防缺血性卒中早期复发、血栓抗凝治疗目标主要是预防缺血性卒中早期复发、血栓延长及预防堵塞远端小血管继发血栓形成，促进侧支循延长及预防堵塞远端小血管继发血栓形成，促进侧支循环。但对急性期抗凝治疗多年来一直存在争议。环。但对急性期抗凝治疗多年来一直存在争议。(1)普通肝素普通肝素(unfactionated heparin，UFH)即使普通肝素在国外惯用于脑梗塞治疗，但全量普通肝即使普通肝素在国外惯用于脑梗塞治疗，但全量普通肝素作为一个治疗选择尚无临床试验汇报，低或中等剂量素作为一个治疗选择尚无临床试验汇报，低或中等剂量普通肝素皮下注射治疗急性脑梗塞随机对照试验普通肝素皮下注射治疗急性脑梗塞随机对照试验(IST)显示：即使肝素可降低卒中早期复发，但出血风险也同显示：即使肝素可降低卒中早期复发，但出血风险也同时增加。时增加。脑梗塞治疗标准第48页(2)低分子肝素低分子肝素(Low Molecular Weight，LMW)国外一些研究显示低分子肝素治疗缺血性卒中疗效不国外一些研究显示低分子肝素治疗缺血性卒中疗效不显著。但一项香港试验用两种剂量低分子肝素皮下注显著。但一项香港试验用两种剂量低分子肝素皮下注射治疗缺血性卒中射治疗缺血性卒中10天，大剂量组天，大剂量组6个月时死亡率降低，个月时死亡率降低，但另但另3个临床试验没有一样结果。个临床试验没有一样结果。(3)类肝素类肝素 美国美国TOAST试验显示类肝素不降低卒中复发率，也不试验显示类肝素不降低卒中复发率，也不缓解病情发展。但在卒中亚型分析时发觉类肝素可能缓解病情发展。但在卒中亚型分析时发觉类肝素可能对大动脉硬化型卒中有效。对大动脉硬化型卒中有效。脑梗塞治疗标准第49页提议：提议：(1)普通急性脑梗塞患者不推荐常规马上使用抗凝剂。普通急性脑梗塞患者不推荐常规马上使用抗凝剂。(2)溶栓治疗患者，不推荐在溶栓治疗患者，不推荐在24小时内使用抗凝剂，以小时内使用抗凝剂，以后可考虑使用低分子肝素。后可考虑使用低分子肝素。(3)以下情况无禁忌证时，可考虑选择性使用抗凝剂：以下情况无禁忌证时，可考虑选择性使用抗凝剂：轻易复发卒中心源性脑梗塞（如人工瓣膜、心房纤轻易复发卒中心源性脑梗塞（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者。颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者。缺血性卒中伴有蛋白缺血性卒中伴有蛋白c缺乏、蛋白缺乏、蛋白s缺乏、活性蛋白缺乏、活性蛋白c抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；症抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；症状性颅内外动脉狭窄患者。状性颅内外动脉狭窄患者。卧床脑梗塞患者可使用低剂量肝素或对应剂量低分卧床脑梗塞患者可使用低剂量肝素或对应剂量低分子肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。子肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。脑梗塞治疗标准第50页4、抗血小板制剂、抗血小板制剂 已经有一些研究验证阿司匹林或其它抗血小板制剂治已经有一些研究验证阿司匹林或其它抗血小板制剂治疗缺血性卒中效果。疗缺血性卒中效果。(1)阿司匹林阿司匹林两个大型研究结果两个大型研究结果(IST、cAsT)显示缺血性卒中早期使显示缺血性卒中早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药品同时应用可增状性脑出血无显著增加，但与溶栓药品同时应用可增加出血危险加出血危险。(2)其它抗血小板制剂其它抗血小板制剂 已经有单独使用或者联合糖蛋白已经有单独使用或者联合糖蛋白IIbIIIa受体抑制剂受体抑制剂治疗脑梗塞研究。小样本研究显示这类制剂还是安全。治疗脑梗塞研究。小样本研究显示这类制剂还是安全。脑梗塞治疗标准第51页提议：提议：(1)多数无禁忌证不溶栓患者应在卒中后尽早（最好多数无禁忌证不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内小时内)开始使用阿司匹林。开始使用阿司匹林。(2)溶栓患者应在溶栓溶栓患者应在溶栓24时后使用阿司匹林。时后使用阿司匹林。(3)推荐剂量推荐剂量150一一300mgd，10天后改为预防剂量。天后改为预防剂量。5、扩容、升压、扩容、升压 对普通缺血性脑梗塞患者，当前尚无随机对照临床研对普通缺血性脑梗塞患者，当前尚无随机对照临床研究证实扩容升压可改进预后，但对脑血流低灌注所致究证实扩容升压可改进预后，但对脑血流低灌注所致分水岭梗塞可酌情考虑扩容升压治疗，但应注意可能分水岭梗塞可酌情考虑扩容升压治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功效衰竭等并发症。加重脑水肿、心功效衰竭等并发症。脑梗塞治疗标准第52页6、中药治疗、中药治疗 动物试验已经显示一些中药单成份或者各种药品组动物试验已经显示一些中药单成份或者各种药品组合如丹参、川嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等能够合如丹参、川嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等能够降低血小板聚集、抗凝、改进脑血流、降低血粘滞度降低血小板聚集、抗凝、改进脑血流、降低血粘滞度等作用，等作用，以及含有神经保护作用。临床经验也显示以及含有神经保护作用。临床经验也显示对缺血性卒中预后有帮助。不过，当前没有大样本随对缺血性卒中预后有帮助。不过，当前没有大样本随机对照研究显示临床效果和安全性。机对照研究显示临床效果和安全性。脑梗塞治疗标准第53页(四四)神经保护剂神经保护剂已经进行了许多试验和临床研究，探讨了各种神经保已经进行了许多试验和临床研究，探讨了各种神经保护剂效果。当前除胞二磷胆碱外，钙通道阻滞剂、受护剂效果。当前除胞二磷胆碱外，钙通道阻滞剂、受体拮抗剂、谷氨酸盐拮抗剂、体拮抗剂、谷氨酸盐拮抗剂、GABA激动剂、，氨基乙激动剂、，氨基乙酸拮抗剂，神经营养因子、神经节苷脂、过氧化酶抑酸拮抗剂，神经营养因子、神经节苷脂、过氧化酶抑制剂在动物试验有一定效果，但临床疗效尚无定论。制剂在动物试验有一定效果，但临床疗效尚无定论。自由基去除剂依达拉奉能抑制再灌注损伤，保护缺血自由基去除剂依达拉奉能抑制再灌注损伤，保护缺血组织。亚低温可能是有前途治疗，相关研究正在进行。组织。亚低温可能是有前途治疗，相关研究正在进行。总之，使用神经保护剂可能降低细胞损伤、加强溶栓总之，使用神经保护剂可能降低细胞损伤、加强溶栓效果，或者改进脑血流，不过当前尚没有成功临床研效果，或者改进脑血流，不过当前尚没有成功临床研究。究五）外科治疗：（五）外科治疗：颈动脉内膜切除术、动脉血管成颈动脉内膜切除术、动脉血管成形术、开颅去骨片减压术。形术、开颅去骨片减压术。（六）血管内治疗（六）血管内治疗（七）康复治疗（七）康复治疗脑梗塞治疗标准第54页分型治疗 脑梗塞治疗标准第55页 在在治治疗疗实实施施中中，除除了了以以稳稳定定内内脏脏功功效效为为主主全全身身支支持及脑保护等通用之外，各个类型重点：持及脑保护等通用之外，各个类型重点：1.大大梗梗塞塞（OSCPTACI）：抗抗脑脑水水肿肿降降低低颅颅内内压压，在在时间窗（时间窗（36小时）内符合条件者可紧急溶栓。小时）内符合条件者可紧急溶栓。2.中中梗梗塞塞（PACI、较较重重POCI）：时时间间窗窗内内溶溶栓栓，有有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。3.小小梗梗塞塞（较较局局限限PACI、较较轻轻POCI）：缓缓解解改改进进脑脑血循环。血循环。4.腔隙性梗塞腔隙性梗塞：改进脑血循环。：改进脑血循环。5.多多发发性性梗梗塞塞：按按轻轻重重情情况况，分分别别采采取取小小或或中中梗梗塞塞治治疗方案。疗方案。脑梗塞治疗标准第56页 脑脑梗梗塞塞分分期期：缺缺血血性性脑脑损损害害病病理理生生理理及及生生化化改改变变呈呈一一个个动动态态发发展展过过程程，经经典典脑脑梗梗塞塞在在临临床床上上基基本本可可分分几几个个阶阶段段，即即急急性性期期1个个月月），恢恢复复期期（26个个月月），后遗症期（，后遗症期（6个月后）个月后）脑梗塞治疗标准第57页分期治疗 脑梗塞治疗标准第58页 经经典典脑脑梗梗塞塞，主主要要是是大大、中中梗梗塞塞（TACI、部部分分POCI及及PACI）在在临临床上可按病程分为三期。床上可按病程分为三期。脑梗塞治疗标准第59页 急性期（1个月）主主要要按按分分型型标标准准治治疗疗，详详细细实实施施上上基基本本可可分分为为三个阶段。三个阶段。脑梗塞治疗标准第60页 第一阶段（发病（发病24小时或小时或48小时内）小时内）脑梗塞治疗标准第61页1.3 小小时时内内符符合合条条件件者者，可用尿激酶、可用尿激酶、tPA等溶栓。等溶栓。2.不不适适于于溶溶栓栓治治疗疗者者，依依病病情情病病因因可可酌酌情情应应用用降降纤纤（克克栓栓酶酶、降降纤纤酶酶）、抗抗凝凝（低低分分子子肝肝素素）或或抗抗血血小小板板制制剂剂等等治疗。治疗。脑梗塞治疗标准第62页 3.未未行行或或不不溶溶栓栓者者，应应依依临临床床病病理理情情况况，还还可可酌酌情情选选取取影影响响血血压压及及血血容容量量少少，作作用用缓缓解解改改进进脑脑血血循循环环治治疗疗，如如丹丹参参、川川芎芎嗪嗪、三三七七或或银银杏杏叶叶制制剂剂、钙钙离离子子拮拮抗抗剂剂（尼尼莫莫地地平平、氟氟桂桂嗪嗪，肉桂嗪）、低分子右旋糖酐等。肉桂嗪）、低分子右旋糖酐等。脑梗塞治疗标准第63页 4.改改进进脑脑营营养养代代谢谢药药品品或或脑脑保保 护护 剂剂，如如 能能 量量 制制 剂剂（ATP、辅辅酶酶A）、维维生生素素（C、E）、辅辅酶酶Q10、硫硫酸酸镁镁、胞胞二二磷磷胆胆碱碱、依依达拉奉、甘露醇等。达拉奉、甘露醇等。脑梗塞治疗标准第64页 5.抗抗脑脑水水肿肿降降低低颅颅内内压压，重重症症患患者者可可提提早早（24小小时时）应应用用甘甘露露醇醇、速速尿尿、甘甘油油果果糖糖、白白蛋蛋白白等等，伴伴脑脑疝疝危危象象，宜宜手手术减压。术减压。脑梗塞治疗标准第65页 主主要要是是抗抗脑脑水水肿肿降降低低颅颅内内压压、改改进进脑脑血血循循环环及及营营养养代代谢谢治治疗疗，基基本本上上是是第第一一阶阶段段降降纤纤、抗抗凝凝、改改进进脑脑血血循循环环、改改进进脑脑营营养养药药品品或或脑脑保保护护剂剂及及抗抗脑脑水水肿肿降降低低颅颅内内压压等等办办法法。生生命命体体征征稳稳定定者者，应应早早期行康复治疗。期行康复治疗。第二阶段（3 14天）脑梗塞治疗标准第66页 以以改改进进脑脑血血循循环环及及营营养养代代谢谢为为主主，若若无无颅颅内内高高压压者者可可停停用用脱脱水水剂剂。余余同同第第二二阶阶段段方方法法，可酌情加用中药、针灸治疗。可酌情加用中药、针灸治疗。第三阶段（15 30天）脑梗塞治疗标准第67页 继继续续及及酌酌情情调调整整改改进进脑脑血血循循环环和和脑脑保保护护剂剂办办法法，注注意意适适当当选选取取中中药药、针针灸灸等等，进进行行规规范范化化康康复复治治疗疗，包包含含认认知知、言言语语及及肢肢体体运运动动等等功功效效康康复复。同同时时防防治治发发病病原原因因，防复发。防复发。恢复期（2 6月）脑梗塞治疗标准第68页 基基本本上上继继续续恢恢复复期期方方案案，重重点点在在康康复复、针针对对病病因因及及发发病原因办法，预防再发。病原因办法，预防再发。后遗症期（6个月后）脑梗塞治疗标准第69页脑梗塞治疗标准第70页