内科学绪论精编.pptx

内科学请问？什么是内科病人？l肺癌肺癌l风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病l.临床临床实习实习内科内科学学解剖学解剖学生理学生理学诊断学诊断学病理学病理学药理学药理学病理生病理生理学理学儿科儿科学学妇产妇产科学科学外科外科学学基础课程基础课程临床课程临床课程后续课程后续课程内科学的概述内科学的概述 内科学是临床医学的一个专科，几乎是所内科学是临床医学的一个专科，几乎是所有其他临床医学的基础，亦有有其他临床医学的基础，亦有医学之母医学之母之称。之称。内科学是临床医学中的核心学科，临床医学的内科学是临床医学中的核心学科，临床医学的共性诊断与治疗思维，集中表达在内科学中；共性诊断与治疗思维，集中表达在内科学中；且在临床实践中，内科疾病也最为常见，且在临床实践中，内科疾病也最为常见，内科学是临床各学科的基础课程。内科学是临床各学科的基础课程。教学内容教学内容l绪论绪论l呼吸系统疾病呼吸系统疾病l循环系统疾病循环系统疾病l消化系统疾病消化系统疾病l泌尿系统疾病泌尿系统疾病l血液系统疾病血液系统疾病l内分泌代谢疾病内分泌代谢疾病l风湿性疾病风湿性疾病l神经系统疾病神经系统疾病l精神系统疾病精神系统疾病内科学的概述内科学的概述l内科学是研究内科各种内科学是研究内科各种疾病疾病的的病因、发病机制、临床表现、病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗和预防的一门临床诊断、治疗和预防的一门临床专业课程。专业课程。教学内容教学内容l病因病因l发病机制（病理生理、病理）发病机制（病理生理、病理）l临床表现（症状、体征、辅助检查）临床表现（症状、体征、辅助检查）l诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断l治疗（治疗原则、具体措施）治疗（治疗原则、具体措施）l预后预后l进展进展什么病什么病怎么办怎么办诊诊断断治疗治疗学习目的学习目的l内科学在临床医学中占有极其重要内科学在临床医学中占有极其重要的位置，故学好内科学，是学好临的位置，故学好内科学，是学好临床医学的关键。床医学的关键。l旨在保障人民的健康，全心全意为旨在保障人民的健康，全心全意为病人服务。病人服务。学习学习要求要求l高度的责任感、同情心和实事求是高度的责任感、同情心和实事求是的作风。的作风。l协调好医患关系协调好医患关系l一个好的内科医师，在具有崇高的一个好的内科医师，在具有崇高的医德、医风的同时，还必须具备精医德、医风的同时，还必须具备精湛的业务知识，掌握解除病人疾病湛的业务知识，掌握解除病人疾病痛苦的医学本领。痛苦的医学本领。先先做做人人后后做做事事案例一l一位少女因阴道出血在其母陪同下来医院就诊。一位少女因阴道出血在其母陪同下来医院就诊。自述是骑自行车时摔伤后腹痛不止。外科检查未自述是骑自行车时摔伤后腹痛不止。外科检查未发现丝毫损伤的痕迹，透视也未查出疼痛和出血发现丝毫损伤的痕迹，透视也未查出疼痛和出血的原因。接诊医师根据观察和经验，怀疑其为宫的原因。接诊医师根据观察和经验，怀疑其为宫外孕，建议转妇产科进一部检查和治疗。但是病外孕，建议转妇产科进一部检查和治疗。但是病人及其母亲都坚持少女未婚、月经一直正常，何人及其母亲都坚持少女未婚、月经一直正常，何来来“宫外孕宫外孕”而拒绝转诊。无奈之下医师只好给而拒绝转诊。无奈之下医师只好给予病人常规的止痛止血剂治疗。予病人常规的止痛止血剂治疗。l可是当天夜里病人就因宫外孕大出血导致休克而可是当天夜里病人就因宫外孕大出血导致休克而紧急住院，经全力抢救虽保住了性命，但却因宫紧急住院，经全力抢救虽保住了性命，但却因宫体破裂出血过多而不得不摘除了子宫，留下终生体破裂出血过多而不得不摘除了子宫，留下终生遗憾。遗憾。解析l医师要明白，对于上述案例中涉及患者隐私的致病原因，在问诊中，当病人有意识地隐瞒病因时，医者不必强硬追问，但可婉转说明“如果发现某种疾病（如宫外孕、性病、艾滋病等）会有哪些症状和征兆，会有哪些严重的危害，弄清病因对有效治疗的重要意义等。给病人一个思索、权衡利弊的时间。让病人从思索中体会到“医师是在治病救人”从而配合治疗。案例二l一恶性肿瘤患者家属第一次找医生咨询情况时，一恶性肿瘤患者家属第一次找医生咨询情况时，医生对患者家属说医生对患者家属说:“:“今天没空，明天再来今天没空，明天再来”。当。当患者家属表明他们是专程请假到医院咨询，明天患者家属表明他们是专程请假到医院咨询，明天还有事，能不能请医生抽点时间给他们做些解答还有事，能不能请医生抽点时间给他们做些解答时，医生不耐烦地说时，医生不耐烦地说:“:“就你们有事，我们医生就就你们有事，我们医生就没事没事?”?”使患者家属在心理上产生反感情绪。而第使患者家属在心理上产生反感情绪。而第二次向患者家属交待病情时则简单地说二次向患者家属交待病情时则简单地说:“:“的的病是恶性肿瘤，只能死马当做活马医病是恶性肿瘤，只能死马当做活马医”，而不做，而不做详细的解释。正是这位患者术后死于多脏器衰竭详细的解释。正是这位患者术后死于多脏器衰竭时，患方家属对本来是正常的医疗程序提出疑义，时，患方家属对本来是正常的医疗程序提出疑义导致长达数月之久的医疗纠纷。导致长达数月之久的医疗纠纷。解析l患者及家属希望能多了解一些关于自身疾病患者及家属希望能多了解一些关于自身疾病的信息，而有的告之和沟通具有非常强的的信息，而有的告之和沟通具有非常强的时效性和不可重复性。尽管此患者的预后时效性和不可重复性。尽管此患者的预后与医疗行为并无因果关系，但患者家属坚与医疗行为并无因果关系，但患者家属坚持认为这一结果是由医方造成的，从而引持认为这一结果是由医方造成的，从而引发医疗纠纷。发医疗纠纷。诊断思维诊断思维系统的体格检查系统的体格检查必要的实验室及其他辅助检查必要的实验室及其他辅助检查详细地询问病史详细地询问病史eg：急性上腹痛：急性上腹痛 内科学的进展 近年来，由于分子生物学、细胞生物近年来，由于分子生物学、细胞生物学、分子遗传学、免疫学、计算机技术和学、分子遗传学、免疫学、计算机技术和基础医学的理论和技术的快速发展，内科基础医学的理论和技术的快速发展，内科学也相应地发展很快。学也相应地发展很快。内科学的进展内科学的进展l生物医学模式生物医学模式 生物心理社会医学模式生物心理社会医学模式l循证医学的发展循证医学的发展l病因方面的进展病因方面的进展l诊断方面的进展诊断方面的进展l治疗方面的进展治疗方面的进展 国外有资料显示：在综合医院门诊的患者中，国外有资料显示：在综合医院门诊的患者中，心身疾病患者约心身疾病患者约1/3，神经官能症患者略低于，神经官能症患者略低于1/3，其余的才是躯体疾病。占，其余的才是躯体疾病。占1/3的心身疾病患者的的心身疾病患者的诊断、治疗依赖于医务人员针对诱因的治疗、医诊断、治疗依赖于医务人员针对诱因的治疗、医患之间的平等对话与有效沟通。患之间的平等对话与有效沟通。案例一l1994年，丹阳市一对青年男女到当地卫生院进行婚前体检。年，丹阳市一对青年男女到当地卫生院进行婚前体检。接诊的妇科医生唐突的问了一声，你以前怀过孕吗？女青接诊的妇科医生唐突的问了一声，你以前怀过孕吗？女青年十分纳闷，立即回答说没有。该医生又信口开河地冒出年十分纳闷，立即回答说没有。该医生又信口开河地冒出了一句，没怀过孕怎么有妊娠纹呢？女青年急忙解释说：了一句，没怀过孕怎么有妊娠纹呢？女青年急忙解释说：自己原来比较胖。由于卫生院的条件所限，诊室与待诊区自己原来比较胖。由于卫生院的条件所限，诊室与待诊区只是用屏风相隔，不料医生的这些话被等在屏风外面的男只是用屏风相隔，不料医生的这些话被等在屏风外面的男青年听到了，此时的男青年顿起疑心，好像五雷轰顶，不青年听到了，此时的男青年顿起疑心，好像五雷轰顶，不仅认为这是奇耻大辱，而且坚决退婚。蒙受不白之冤的女仅认为这是奇耻大辱，而且坚决退婚。蒙受不白之冤的女青年，为了自己的声誉，为了还自己一个清白，拿起了法青年，为了自己的声誉，为了还自己一个清白，拿起了法律的武器进行维权律的武器进行维权。l经过法院审理，最后判决医疗机构赔偿原告经过法院审理，最后判决医疗机构赔偿原告2400元，并由元，并由卫生院和责任医生向原告赔礼道歉。法院认为医生的问话卫生院和责任医生向原告赔礼道歉。法院认为医生的问话超过婚检的范围，属非法行为。超过婚检的范围，属非法行为。案例二 73 73岁的孟老突然感觉胸口有些憋气，走路有些喘。但又不那么明岁的孟老突然感觉胸口有些憋气，走路有些喘。但又不那么明显显,门诊医生告知门诊医生告知”肺源性心肌梗死，最好马上手术治疗肺源性心肌梗死，最好马上手术治疗.”.”住院后等住院后等了一天，一位负责医生说，了一天，一位负责医生说，“需要会诊讨论治疗方案需要会诊讨论治疗方案”。等了两天又。等了两天又说需要请一位专家来加入方案讨论。第三天、第四天说需要请一位专家来加入方案讨论。第三天、第四天孟老等待着，孟老等待着，猜测自己病情的严重程度。终于，在入院一周后，医生跟孟老说：猜测自己病情的严重程度。终于，在入院一周后，医生跟孟老说：“你也看见了，我们这么多专家一起讨论了很长时间，你的病要想治好你也看见了，我们这么多专家一起讨论了很长时间，你的病要想治好是不可能的了，因为你年岁太大，如果手术，麻醉这关你就挺不住。是不可能的了，因为你年岁太大，如果手术，麻醉这关你就挺不住。”从那以后，孟老再也不配合护士吃药了，他拒绝治疗，而且对所从那以后，孟老再也不配合护士吃药了，他拒绝治疗，而且对所有医护人员的话很反感。医护人员拿孟老没办法，不得已叫来了科主有医护人员的话很反感。医护人员拿孟老没办法，不得已叫来了科主任。科主任来到孟老的病床边：任。科主任来到孟老的病床边：“孟老，您好，我是心内科主任，今孟老，您好，我是心内科主任，今天来看看您，听说您遇到点小麻烦。别着急，看我能不能帮助您。肺天来看看您，听说您遇到点小麻烦。别着急，看我能不能帮助您。肺源性心肌梗死是一种慢慢积累成的疾病，所以您之前没觉出这个病的源性心肌梗死是一种慢慢积累成的疾病，所以您之前没觉出这个病的严重性，是可以理解的。您想马上手术，我很佩服您的勇敢，但现在严重性，是可以理解的。您想马上手术我很佩服您的勇敢，但现在遇到点特别的情况，因为手术需要全身麻醉，您目前的身体情况，恐遇到点特别的情况，因为手术需要全身麻醉，您目前的身体情况，恐怕承受不住麻醉药对您心脏的考验。不过，孟老，您别着急，手术这怕承受不住麻醉药对您心脏的考验。不过，孟老，您别着急，手术这个办法咱们使不了，但是也可以药物治疗啊。合理地吃药，也可以让个办法咱们使不了，但是也可以药物治疗啊。合理地吃药，也可以让您的身体恢复起来。您的身体恢复起来。”循证医学循证医学l遵循遵循科学证据科学证据的医学的医学l提倡结合以下三方面作出临床决定：提倡结合以下三方面作出临床决定：最佳临床研究依据最佳临床研究依据临床专业知识技能临床专业知识技能病人的选择病人的选择(病人所关心和期望的病人所关心和期望的)传统医学和循证医学的差异传统医学和循证医学的差异 传统医学传统医学循证医学循证医学1 1 证据来源证据来源动物试验动物试验系统全面系统全面实验室研究实验室研究临床研究临床研究零散临床研究零散临床研究过时的教科书过时的教科书2 2 收集证据收集证据不系统全面不系统全面系统全面系统全面3 3 评价证据评价证据不重视不重视重视重视4 4 医疗模式医疗模式疾病疾病/医生为中心医生为中心病人为中心病人为中心 传统医学与循证医学在治疗方面的差异传统医学与循证医学在治疗方面的差异 传统医学传统医学 循证医学循证医学判断疗效根据：判断疗效根据实验室指标的改变实验室指标的改变 病人最终结局病人最终结局 仪器或影像学结果仪器或影像学结果 (终点指标终点指标)(中间指标中间指标)选择治疗方法根据：选择治疗方法根据：基础研究基础研究/动物试验的推论动物试验的推论 可得到的最可得到的最 个人临床经验个人临床经验 佳的临床佳的临床 零散的研究报告零散的研究报告 研究证据研究证据 病人不参与选择病人不参与选择 考虑病人选择考虑病人选择部分实例部分实例利多卡因：利多卡因：纠正室性心律失常但增加死亡纠正室性心律失常但增加死亡受体受体阻滞剂：阻滞剂：在机理上纠正室性心律失常不如利多卡在机理上纠正室性心律失常不如利多卡 因，但实际上显著降低心梗的死亡和再因，但实际上显著降低心梗的死亡和再 发发维生素维生素E E：理论上预防动脉硬化，实际上没有降低理论上预防动脉硬化，实际上没有降低 血管事件血管事件钙拮抗剂：钙拮抗剂：减少脑梗死体积但增加死亡率减少脑梗死体积但增加死亡率雷米普利：雷米普利：减少死亡和血管事件但机理尚不明减少死亡和血管事件但机理尚不明中风病房：中风病房：减少中风死亡和残废但机理尚不明减少中风死亡和残废但机理尚不明病因方面病因方面l支气管哮喘支气管哮喘l白血病白血病l代谢性疾病代谢性疾病诊断和治疗诊断和治疗l高精密度螺旋电子计算机线体层摄影高精密度螺旋电子计算机线体层摄影l有效药物的增加、先进的心肺复苏技术有效药物的增加、先进的心肺复苏技术介入治疗的普遍开展、基因治疗介入治疗的普遍开展、基因治疗