职业健康三同时明白纸.doc

职业卫生“三同时"明白纸
建设项目职业病危害预评价报告审核（备案)
申报材料：（纸质及电子文档刻录的光盘各1份，光盘标签注明文档目录)
1.建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书；
2。建设项目职业病危害预评价报告；
3.职业病危害预评价机构的资质证明(影印件,预评价报告中有的,不再重复提供)；
4.建设单位对预评价报告的内审意见；
5。建设单位组织的职业卫生专家对预评价报告的个人及综合评审意见(含专家复核意见）；
6.建设单位对修改后预评价报告的最终认定意见；
7。涉及放射性职业病危害因素的建设项目，建设单位需提交建设项目放射预评价报告;
8。职业病危害预评价报告法律责任承诺书；
9.其他相关材料.
建设项目职业病防护设施设计审查
申报材料：（纸质及电子文档刻录的光盘各1份，光盘标签注明文档目录)
1。建设项目职业病防护设施设计审查申请书；
2。建设项目立项审批文件（复印件)；
3.建设项目职业病防护设施设计专篇;
4.建设项目职业病危害预评价报告审核批复文件（复印件)；
5。建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明（影印件，设计专篇中有的，不再重复提供）；
6.建设单位对职业病防护设施设计专篇的内审意见;
7.建设单位组织的职业卫生专家对职业病防护设施设计专篇的个人及综合评审意见（含专家复核意见）；
8。建设单位对修改后职业病防护设施设计专篇的最终认定意见；
9。专篇设计的职业病防护设施清单；
10。职业病防护设施设计专篇法律责任承诺书；
11.其他相关材料。
建设项目职业病防护设施竣工验收(备案）
申报材料:(纸质及电子文档刻录的光盘各1份，光盘标签注明文档目录）
1.建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书（一般、较重、严重）;
2。建设项目职业病危害预评价报告备案通知书复印件(一般）；
3。建设项目职业病危害预评价报告审核批复文件复印件（较重、严重）;
4.建设项目立项审批文件复印件（一般、较重、严重）；
5.建设项目职业病防护设施施工单位和监理单位资质证明影印件(一般、较重、严重）；
6.建设项目职业病危害控制效果评价机构的资质证明影印件（一般、较重、严重，控制效果评价报告中有的，不再重复提供）;
7.建设项目职业病防护设施设计审查批复文件复印件（严重）;
8.建设单位对职业病危害控制效果评价报告的内审意见(一般、较重、严重）；
9.建设单位组织的职业卫生专家对职业病危害控制效果评价报告的个人及综合评审意见（一般、较重、严重）;
10.建设单位组织的职业卫生专家对职业病防护设施进行竣工验收的个人及综合审查意见（一般、较重、严重）；
11。建设单位对职业病危害控制效果评价报告及职业卫生专家提出问题的整改情况及职业病防护设施竣工自验收情况报告(一般、较重、严重);
12.建设单位对修改后职业病危害控制效果评价报告的最终认定意见(一般、较重、严重）；
13.建设项目职业病防护设施竣工验收现场检查表(一般）；
14.建设项目职业病防护设施设计专篇（一般、较重）；
15。建设项目职业病危害控制效果评价报告（一般、较重、严重）;
16。建设项目职业病防护设施清单（一般、较重、严重）;
17。职业病危害控制效果评价报告法律责任承诺书（一般、较重、严重）；
18。职业病防护设施施工过程法律责任承诺书（一般、较重、严重）；
19。职业病防护设施工程监理过程法律责任承诺书（一般、较重、严重）；
20。职业病危害防治法律责任承诺书（一般、较重、严重)；
21。其他相关材料（一般、较重、严重)。
附件1
建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书
建设项目名称
建设单位(公章）
申 请 日 期
填　 写 　说　 明
一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造技术引进项目（以下统称建设项目）职业病危害预评价报告审核（备案）的建设单位填写.
二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本,字迹要清晰、工整。
三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危害预评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建设项目在“申请类别”栏选择“备案"，其他危害类别的建设项目选择“审核”。
项目名称

项目地址

项目性质
新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□
法定代表人

项目负责人

联系人

联系电话

总投资概算（万元）

职业卫生投资概算（万元)

建设单位地址

邮政编码

职业病危害预评价机构

联 系 人
及 手 机

职业病危害类别
一般□ 较重□ 严重□
申请类别
备案□ 审核□
申报材料：(纸质及电子文档刻录的光盘各1份，光盘标签注明文档目录）
□1。建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书；
□2。建设项目职业病危害预评价报告;
□3。职业病危害预评价机构的资质证明(影印件，预评价报告中有的，不再重复提供）；
□4。建设单位对预评价报告的内审意见；
□5.建设单位组织的职业卫生专家对预评价报告的个人及综合评审意见(含专家复核意见)；
□6。建设单位对修改后预评价报告的最终认定意见;
□7.涉及放射性职业病危害因素的建设项目,建设单位需提交建设项目放射预评价报告；
□8。职业病危害预评价报告法律责任承诺书；
□9.其他相关材料。
建设单位意见：
建设单位主要负责人（签名）： (单位公章）
年 月 日
附件2
建设项目职业病防护设施设计审查申请书
建设项目名称
建设单位（公章）
申 请 日 期
填　 写 　 说 　明
一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目(以下统称建设项目）职业病防护设施设计审查的建设单位填写.
二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
项目名称

项目地址

项目性质
新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□
法定代表人

项目负责人

联系人

联系电话

总投资概算（万元)

职业卫生投资概算(万元）

建设单位地址

邮政编码

职业病危害防护设施设计专篇设计单位

联系人及手机

职业病危害预评价报告审核
报告编制单位

审核机关

审核时间

审核批准文号

申报材料：（纸质及电子文档刻录的光盘各1份，光盘标签注明文档目录）
□1.建设项目职业病防护设施设计审查申请书；
□2.建设项目立项审批文件（复印件）；
□3。建设项目职业病防护设施设计专篇；
□4。建设项目职业病危害预评价报告审核批复文件（复印件）;
□5.建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明（影印件,设计专篇中有的,不再重复提供)；
□6。建设单位对职业病防护设施设计专篇的内审意见；
□7。建设单位组织的职业卫生专家对职业病防护设施设计专篇的个人及综合评审意见(含专家复核意见）；
□8.建设单位对修改后职业病防护设施设计专篇的最终认定意见;
□9。专篇设计的职业病防护设施清单；
□10。职业病防护设施设计专篇法律责任承诺书;
□11。其他相关材料.
建设单位意见：
建设单位主要负责人（签名)： （单位公章)
年 月 日
附件3
建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书
建设项目名称
建设单位（公章）
申 请 日 期
填　 写 　 说 　明
一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施竣工验收（备案）的建设单位填写。
二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本,字迹要清晰、工整。
三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危害预评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建设项目在“申请类别”栏选择“备案”,其他危害类别的建设项目选择“审核".
项目名称

项目地址

项目性质
新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□
法定代表人

项目负责人

联系人

联系电话

总投资概算(万元）
其中：职业卫生投资 万元
实际总投资（万元）
其中：职业卫生实际投资 万元
建设单位地址

邮政编码

职业病危害预评价报告审核或备案
报告编制单位

审核或备案机关

审核或备案时间

审核批准或备案文号

严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查
设计单位

审查机关

审查时间

审查批准文号

职业病危害控制效果评价单位

职业病危害类别
一般□ 较重□ 严重□
申请类别
备案□ 验收□
职业健康检查

职工总人数
男
女
职业病危害接触人数

上岗前体检人数

体检合格人数

职业禁忌人数

职业卫生培训
受培训主要负责人

培训单位

应培训人数

实际培训人数

职业卫生
管理措施
职业病防治计划和实施方案
有 □ 无□
设置或指定的职业卫生管理机构
有 □ 无□
职业卫生管理制度和操作规程
有 □ 无□
职业卫生档案和健康监护档案
有 □ 无□
职业病危害事故应急救援预案
有 □ 无□
申报材料:（纸质及电子文档刻录的光盘各1份,光盘标签注明文档目录）
□1。建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书（一般、较重、严重）；
□2.建设项目职业病危害预评价报告备案通知书复印件(一般）；
□3.建设项目职业病危害预评价报告审核批复文件复印件（较重、严重）；
□4。建设项目立项审批文件复印件（一般、较重、严重)；
□5。建设项目职业病防护设施施工单位和监理单位资质证明影印件一般、较重、严重）；
□6.建设项目职业病危害控制效果评价机构的资质证明影印件（一般、较重、严重,控制效果评价报告中有的，不再重复提供)；
□7.建设项目职业病防护设施设计审查批复文件复印件（严重);
□8.建设单位对职业病危害控制效果评价报告的内审意见（一般、较重、严重）;
□9.建设单位组织的职业卫生专家对职业病危害控制效果评价报告的个人及综合评审意见（一般、较重、严重）;
□10.建设单位组织的职业卫生专家对职业病防护设施进行竣工验收的个人及综合审查意见（一般、较重、严重);
□11。建设单位对职业病危害控制效果评价报告及职业卫生专家提出问题的整改情况及职业病防护设施竣工自验收情况报告(一般、较重、严重）；
□12。建设单位对修改后职业病危害控制效果评价报告的最终认定意见（一般、较重、严重);
□13。建设项目职业病防护设施竣工验收现场检查表(一般）；
□14。建设项目职业病防护设施设计专篇(一般、较重）；
□15。建设项目职业病危害控制效果评价报告（一般、较重、严重）；
□16.建设项目职业病防护设施清单（一般、较重、严重);
□17。职业病危害控制效果评价报告法律责任承诺书（一般、较重、严重）;
□18.职业病防护设施施工过程法律责任承诺书（一般、较重、严重）；
□19。职业病防护设施工程监理过程法律责任承诺书(一般、较重、严重)；
□20职业病危害防治法律责任承诺书（一般、较重、严重）;
□21.其他相关材料(一般、较重、严重）。
建设单位意见：
建设单位主要负责人(签名）： (单位公章）
年 月 日
附件 4
建设单位内审意见表
建设单位

项目名称

评审内容
□预评价报告 □设计专篇 □控制效果评价报告 □竣工验收
评价/设计单位

说明:
1、应由建设单位主要负责人或分管负责人组织本单位负责技术、职业卫生、安全环保的相关人员进行内审，形成内审意见后反馈给职业卫生技术服务机构或设计单位，修正评价报告或设计专篇.
2、评审意见应包括建设项目概况、生产工艺、职业病危害辨识分析、防护措施分析、职业卫生管理措施等是否与项目情况相符，是否符合本行业特点,是否认可评价机构或设计单位的调查过程、评价报告评价分析内容或设计专篇设计内容及结论等。（空间不够，可另附页)
建设单位负责人（签名):
(建设单位公章）
年 月 日
评 审 成 员
部门或单位
职务/职称
从事专业
职业卫生专家证号
签名

附件5
建设项目职业病危害预评价报告审核意见表
组织单位：
建设单位

项目名称

项目性质
新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 其他
总投资概算（万元）

职业卫生投资概算(万元）

职业病危害预评价机构

资质级别

专家（个人）组审核意见：

建设项目职业病危害分类
一般 较重 严重
专 家 签 名:
专家组组长签名：
年 月 日
附件6
建设项目职业病危害防护设施设计审查意见表
组织单位：
建设单位

项目名称

项目性质
新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 其他□
法定代表人

项目负责人

总投资概算（万元）

其中:职业卫生投资（万元）

实际总投资概算（万元）

其中：职业卫生实际投资（万元）

职业病危害预评价报告
编制单位

审核或备案

批准时间

批准文号

职业病防护设施设计专篇设计单位

专家（个人)组审查意见：
专 家 签 名:
专家组组长签名：
年 月 日
附件7
建设项目职业病危害控制效果评价报告审查意见表
组织单位:
建设单位

项目名称

项目性质
新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 其他□
职业病危害预评价报告
编制单位

审核或备案

批准时间

批准文号

严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计专篇
编制单位

审查机关

批准时间

批准文号

控制效果评价报告
编制单位

专家（个人)组审查意见：

专 家 签 名：
专家组组长签名:
年 月 日
附件8
建设项目职业病防护设施竣工验收现场核查表
第一部分:资料核查
项目名称:
核 查 内 容
有/无
备注
职业卫生管理机构、组织或指定专职（兼职）职业卫生管理人员(查文字材料和现场核查）

职业病危害防治计划与实施方案

职业卫生管理制度并向职工公布

职业卫生操作规程并向职工公布

职业病危害因素自测机构和定期检测委托合同

职业卫生档案（含职业病危害因素监测报告）

职工职业健康监护档案

职工职业卫生知识教育与培训

个人防护用品发放制度和发放表

职业病危害的告知
劳动合同

监测结果

体检结果

化学品原料的安全技术说明书

职业病危害事故应急救援预案

职业病防护设施设计、施工、监理相关文书和档案

设计、施工、监理单位资质证明

自行验收报告

建设单位陪同人员： 核查人员:
年 月 日
建设项目职业病防护设施竣工验收现场核查表
第二部分：现场核查
项目名称: 核查场所：
核查内容
基本情况
存在的主要问题
总体布局、生产车间布局、防护距离等与设计图纸是否一致

厂房选型、构造是否符合建筑卫生学要求

职业病防护设施建设是否符合设计要求

职业病防护设施运行是否达到设计要求

警示标识和中文警示说明的设置

应急报警装置、安全疏散通道、泄险区设置、现场急救用品等是否满足职业卫生标准要求

卫生铺助用房（休息室、更衣室、洗浴室、厕所等）是否齐全

公告栏、宣传栏(内容及设置位置是否符合告知的要求）

询问、检查操作工人个人防护用品发放、使用是否符合要求

询问操作工人职业健康体检情况（是否体检、结果以什么形式告知）

询问操作人员职业卫生知识培训情况（培训方式及内容）

询问操作人员对规章制度、操作规程了解情况

作业场所职业卫生规章制度、操作规程是否悬挂在合适的位置

建设单位陪同人员： 核查人员：
年 月 日
16

附件9
建设项目职业病防护设施清单
建设单位（盖章）：
设施名称
设施型号
设施规格
制造厂家
出产编号
出厂日期
购置价格
(万元）
安装位置
使用日期

填报人: 填报日期：