脑卒中康复计划.doc

脑卒中患者家庭康复计划

日期：2008-06-17 作者:戚少华 来源：新民晚报
    张女士因脑梗塞致右侧肢体偏瘫收治神经内科病房两周，不日她将出院回家.令她和家人烦恼的是,虽然目前血压等生命体征平稳，但右侧肢体行动障碍,行走困难.出院后，该如何进行右侧肢体功能康复，提高生活质量呢?带着这个问题,她和家人来到每周三的专家门诊,希望获得相关的指导和建议。

    脑卒中患者的最佳康复时机是发病后的三个月内。制定并执行一份详尽的家庭康复计划,如同请进一名康复医师，敦促并帮助患者居家完成每天的康复训练,最大限度地恢复肢体功能，尽早生活自理.康复内容包括强化坐位、站位及卧位的合适体位；上下肢的肌力训练；轮椅的控制；日常生活能力的训练及适当强度的家务和娱乐活动等.

    ■制定一份家庭作息表：何时起床、服药、进早餐、做康复训练操、休息、看电视、睡觉……居家生活和训练要有规律，贵在坚持！

    ■适当改造家庭环境.注意室内行走的通道有无易绊物，如卷边凸起的地毯,不用的电线；保持地面及浴室的干燥,以防跌倒；在阳台、厨房及浴室安装把手，方便患者小憩及支撑。

    ■家人的心理支持。训练及康复的过程痛苦而漫长，患者情绪低落或急躁易怒甚至消沉,家人要关爱患者并给予鼓励与心理支持。

    ■康复功能训练。1）适当的体位.包括卧位、坐位和站位的平衡。2）上肢功能训练操。用健手带动患手做上举、前伸的动作及肩关节的耸肩动作。3)下肢功能训练操。如床上的被动和主动伸膝屈膝动作、足背伸动作、下肢外展内收动作、直腿抬高动作等。4）躯干平衡训练。如双膝或单膝屈曲，抬高臀部及躯干的“桥式运动”等.5）轮椅的控制和体位的转移训练。如坐位到站位的转移,从床边至轮椅或椅子的转移等。6）日常生活能力训练,如穿衣、洗脸、刷牙、梳头、进餐、如厕、洗澡等。7）力所能及的家务劳动，如剥豆、拣菜等。8）兴趣爱好及娱乐活动,如画画、书法、弹奏乐器等。

    ■控制危险因素预防再发。除了肢体的功能训练以外，脑卒中患者尤其强调要控制危险因素以防再发,如糖尿病、高血压、房颤、冠心病等，按时服药，改变生活方式，包括清淡饮食，精神情绪的调节以及适当的运动。
脑卒中患者的家庭康复
 近年来脑血管病人越来越多,７５％丧失劳动力，４０％中度至残,脑卒中的发病率死亡率逐年增高，循证医学的证据告诉我们：早期介入康复可极大地降低病人的至残率，在某些时候可降低死亡率.
     脑的可塑性：以往脑卒中后，治疗目的是保住性命，功能恢复任其自然，而现在的研究证明，人脑可以按人的意志重塑，即：经过有目的康复锻炼、反复学习，可使病灶周围脑组织、对侧脑组织或远隔部位功能重组，再现或替代丧失的神经功能，所以早期积极的康复治疗以为众多临床医生重视。
    康复时机： 目前几乎所有发达国家建立卒中单元，而发病后即刻介入康复成为单元的重要组成部分，一般发病后就应有康复医生现场指导,病情稳定后开始康复，脑出血患者较脑梗塞患者康复介入晚一些（停止出血４８～７２小时）,早练可减少废用综合征出现，科学的良肢位摆放为后期康复提供良好的基础。
　　脑卒中后的科学康复手法：许多人认为康复很简单，没有多少技术含量，不需要专业知识，所以盲目的让偏瘫患者练拉绳、强练“行走”,结果形成“上肢挎篮”，“下肢画圈”的痉挛模式,称“误用综合征”.如果患者早期进行正规康复，以上情况就可以避免，使肢体功能恢复加快。
　 早期康复治疗的程序：良姿位摆放、床上训练、坐位平衡训练、站位平衡训练、步行训练、上、下楼梯训练，日常生活活动及语言训练.早期行被动活动，动作要轻柔，待患者病情改善，就鼓励主动参与活动。
　 脑卒中康复患者的选择：并非所有患者康复后都有理想效果，一般严重认知功能障碍、痴呆患者、完全失语伴交流障碍者,发作多次卒中的及有严重精神障碍者，另外严重心肺肾肝功能障碍者,都不适宜强化康复训练。
　 外伤患者的康复治疗:因为车祸、高层坠落等原因，外伤患者增多.脑外伤、骨折、截瘫的患者，都应及时康复训练，防止并发症，使各种功能恢复到最大限度，后遗症减少.
　  康复是一个全面的、长期的系统工程，虽然不能恢复至完全正常,但只要在正规的康复机构进行治疗，自理能力就会最大限度提高。一般发病后3～4月为康复最佳期，半年、一年以后只要坚持正规训练,其功能、自理能力仍可改善。
脑卒中患者瘫痪早期，患者常表现出驰缓性瘫痪的状态，肩关节周围的肌肉处于软瘫状态而无法将肱骨头固定于肩胛盂内，造成肩关节半脱位,由于肌力的下降,易出现骨盆后倾、髋关节外展，髋及下肢外旋而发生足内翻，由于足部肌力降低，而发生足下垂。
　　在疾病早期，患者的大部分时间都是在床上渡过，因此，采取什么样体位非常重要。良肢位摆放主要针对于中枢性偏瘫的异常模式设计。什么叫中枢性偏瘫的异常模式？如下所述：
　1）头屈向患侧，面部转向健侧。

　2）上肢：(屈肌模式)肩胛骨后缩，肩胛带下沉，肩胛骨内侧缘向外翻，肩关节内收、内旋、肘关节屈曲、前臂旋前,腕关节屈曲并向尺侧偏，手指拇指内收、屈曲。
　3）躯干：向患侧侧屈并旋后。
　4）下肢：（伸肌模式）患侧骨盆旋后并上提,髋关节后撤、外展、外旋。膝关节伸展，踝跖屈并足内翻,足趾屈曲，内收。
因此良肢位摆放对防止或对抗痉挛姿势的出现有很重要的作用；同时它还有关节保护；促进静脉回流，防止血液淤滞，有效预防肩关节半脱位和患手肿胀；防止足下垂，内翻; 防止褥疮、深静脉血栓、肺部及泌尿系感染等并发症的作用。
　　良肢位摆放包括了仰卧位，健侧卧位，患侧卧位三种体位，分述如下:
　　1。仰卧位摆放要点：
　1)头下置枕面部朝向患侧.

　2）患肩下垫一枕头，将伸展的上肢置于枕头上，防止肩胛骨后缩，前臂旋后，掌心向上，手指伸展略分开，拇指外展。
　3)患侧臀部及大腿外侧垫枕，防止患侧骨盆后缩，防止髋关节外展、外旋.
　4)膝关节呈轻度屈曲位。
　5)不应在足底放任何东西，因会增加不必要的伸肌模式的反射活动。
如图
　　注意：长时间采取仰卧位,会受到紧张性颈反射和紧张性迷路反射的影响而出现姿势异常。并且骶部，足跟外侧，外踝等处容易出现褥疮。故该体位不提倡，只做翻身时的过渡体位.
　　2。健侧卧位摆放要点
　1)健侧在下，患侧在上。

　2)患侧上肢下垫一枕头，患肢放在胸前并由枕头支撑。

　3）患侧肩部屈曲约90度伴肩胛骨前伸,肘关节伸展,前臂旋前，腕关节背伸。
　4)患侧下肢向前稍屈髋,屈膝，并完全由枕头支撑
　5)患足不能悬在枕头边缘呈内翻位。
　注意：肩胛带不能处于上提位，避免肩头触到耳朵。如果患侧肩内旋，前臂旋前，肘应微屈曲，以避免上肢伸肌痉挛.该体位为患者最舒适体位。
　　3.患侧卧位摆放要点
　1)患侧上肢前伸，与躯干角度不小于90度，前臂旋后,腕被动背伸，手掌向上，手指伸开。患侧肩胛骨前伸以减轻患侧上肢屈肌痉挛。
　2)患侧下肢屈曲位，髋屈曲不大于30度，膝屈曲小于80度，健腿髋膝屈曲放于体后一支撑枕上，患腿在前。
注意：
　1)健侧上肢可放在身后或后边枕头上， 如果健侧上肢放在前面，它将带动整个躯干向前,这将引起患侧肩胛骨后缩，对今后上肢恢复不利。
　2)头部应在上颈段屈曲 而不是后伸.
　3）躯干应稍向后旋转 ,后背用枕头牢固支撑住。
　　综上所述，针对脑外伤,脑卒中致残率高，常遗留有不同程度肢体运动等功能障碍，不但影响患者自身的生活质量，并且给家属带来生理、心理、社会经济等方面的影响，我科针对这类患者的特点,采用早期良肢位摆放及加强康复训练,有效减少患者的致残率，极大的提高了患者的生活质量。
　　神经损伤患者安全搬运法
　　3人搬运法:
　　根据床的位置考虑搬运路径确定分担的部分,按领头者的命令，准备移动
　2人搬运方法之一:
　　　　轮椅与床的角度       后侧治疗师使患者肩呈下置状态
后方治疗师号令抱起       身体贴近患者向床靠近
一起坐入垫子
　　2人搬运方法之二：

　　确认移动路径,由前方插入患者肩肋之间，抱住大腿   相互
配合同步抬起，移动缓缓放在床上。
　　1人搬运方法之一：
　　患者的臀部左右旋转向床边移动， 治疗师双膝夹住患者双膝,一手抱住臀部一手扶住背部。重心前移.重心后移将患者扶起，双手托住患者臀部.以患者双足为轴转向轮椅，屈膝降低重心将患者扶入轮椅.
1人搬运方法之二：

　　治疗师屈膝并夹住患者双膝将患者提起，以患者双足为轴旋转并坐下将患者夹在腋下双手抓住患者腰带