神经内科大病历书写规范.doc

主 诉：糖尿病症状几天。
现病史：患者缘于起病时间无明显诱因出现糖尿病症状,烦渴，饮水量增多,每日饮水量约 几ml、尿量明显增多，每日尿量约几ml，夜尿几次,无心悸、手抖、出汗、意识障碍，无肢体麻木、疼痛、间歇性跛行，无视力模糊、眼花.无麻木、针刺、灼热、踏棉花感、肌力减弱、感觉减退,无少汗、多汗、无腹胀、腹泻便秘交替,无尿失禁、尿潴留，无持续性心动过速、体位性低血压，无皮肤、外阴瘙痒。曾于就诊医院名称 查空腹血糖为0000mmol/l，OGTT2小时血糖0000mmol/l，尿糖，诊断为2型糖尿病，给与治疗选择治疗,上述症状好转。为进一步检查和治疗而入院.患者自发病以来精神状态精神状态良好,体力情况正常，食欲食欲食量亢进，睡眠正常，小便正常,大便无异常。体重于时间减轻几kg。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾：
呼吸系统：无咳嗽、咯血、胸痛、发热、盗汗史。
循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿、高血压史.
消化系统：无食欲不振、反酸、暧气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、黑便史史。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多、颜面浮肿史。
血液系统：无苍白、乏力、皮下瘀血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
内分泌及代谢：无发育畸形、性功能改变、第二性征变化、性格的改变，肥胖的改变,无营养障碍、多饮、多食、视野障碍史，无皮肤色素沉着、毛发分布异常.
运动骨骼系统：无红、肿、热、痛、活动障碍史。
神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛、瘫痪史。
个人史：生于新疆乌鲁木齐市，久居本地，曾于时间在地名疫区工作,生活数值年，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史.
婚育史:未婚.
家族史:否认家族性遗传病史。
体 格 检 查
T：36。9℃,P：92次/分，R：20次/分,Bp：137 /73mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，体型正常,正常面容,表情自如，查体合作。
皮肤黏膜:全身皮肤粘膜无黄染,弹性正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，温度正常，湿度正常，无水肿，无皮下结节、瘢痕，无肝掌,无蜘蛛痣.
浅表淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大.
头 部：头颅大小正常，无畸形，无压痛、无包块、无凹陷,发黑，分布均匀,有光泽。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，无睑内翻、上睑下垂、眼睑闭合障碍、眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大、等圆,直径3mm，对光反射灵敏，眼球运动正常，集合运动正常.
耳:耳廓正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛,粗试无听力障碍。
鼻：外形正常，无鼻翼煽动,鼻中膈正常,鼻甲无肥大阻塞、分泌物、出血，鼻粘膜正常，鼻窦区无压痛，嗅觉情况正常。
口腔：口唇无发绀，口腔粘膜正常，无特殊气味，腮腺导管开口正常.舌正常，舌苔正常,伸舌无偏斜、无震颤，伸舌无偏斜，牙齿正常，齿龈正常，咽部粘膜正常，咽不红，扁桃体无肿大。
颈 部：双侧对称，颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，未见颈静脉怒张,气管居中,肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大，无压痛、震颤、血管杂音。
胸 部:胸廓正常，胸骨无压痛
肺 脏：
视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。
触诊：呼吸动度双侧对称,触觉语颤正常。未触及胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊：双肺叩诊呈清音，肺下界：右锁骨中线位于第6肋间，双侧腋中线、肩胛下角线分别位于第8、10肋间,双侧肺下界移动度均为6cm。
听诊：双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音及异常呼吸音,未闻及胸膜摩擦感，双侧语音传导正常。
心 脏:
视诊:心前区无隆起，心尖搏动正常，位于第5肋间左锁骨中线内侧1。0cm ,搏动范围2cm，无抬举样搏动。
触诊:心尖搏动正常,位于第-肋间左锁骨中线内侧1。0m。搏动范围2cm。各瓣膜听诊区未触及心包摩擦感及震颤。
叩诊：心浊音界如下表：
右(cm） 肋间 左(cm)
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
左锁骨中线距前正中线9cm，心界不大.
听诊：心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音及附加音,未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率92次/分,律齐，搏动有力，双侧对称，无脉短绌。
周围血管征：无枪击音、水冲脉、动脉搏动异常等周围血管征。
腹 部:
视诊：腹膨隆,腹壁静脉无曲张或扩张,未见肠型及蠕动波。
触诊：腹壁软，无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及,胆囊未触及，膀胱未触及，墨菲征（—）,上输尿管点无压痛，中输尿管点无压痛，麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：叩诊鼓音，肝上界位于右锁骨中线第5肋间,下界位于右季肋缘内，移动性浊音（—)，肝区及双肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音正常5次/分，未闻及腹部血管杂音。
肛门生殖器：未查。
脊柱四肢：脊柱无畸形，呈生理弯曲，棘突无压痛，四肢活动自如、无畸形，无下肢静脉曲张、无杵状指（趾），双下肢无浮肿，足背动脉搏动正常。
神经系统：见专科查体。
专 科 查 体
一般检查：神清,查体合作,无头颈畸形，无明显面容异常，颈部血管未及明显杂音。脊柱四肢无明显畸形。
高级神经活动检查：神清，言语流利，记忆力、定向力计算力等基本正常,无明显失语、失用、失认等认知障碍，无明显抑郁、躁狂等情感障碍，无明显幻觉、妄想等精神症状。
脑神经检查：
嗅神经：未查.
视神经：双眼视力正常,双眼视野无缺失，眼底未窥。
动眼、滑车和展神经：双睑无下垂；双眼眼球基本居中，双眼球各向活动充分，无复视、眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，边缘光滑,对光反射灵敏，调节反射、辐辏反射存在.
三叉神经:
双侧咀嚼肌力量尚可，张口下颌无偏斜；面部双侧痛觉对称，角膜反射正常,下颌反射正常。
面神经：双侧闭目有力,埋睫征（—)，额纹对称，鼻唇沟对称，示齿时口角无歪斜。
位听神经：双耳粗测听力好，双侧Rinne试验阳性，Webber试验居中，无眼震。
舌咽、迷走神经:双侧软腭动度好,悬雍垂居中，双侧软腭及咽后壁粘膜感觉对称,双侧咽反射对称引出。
副神经：无斜颈、塌肩，双侧胸锁乳突肌及斜方肌有力。
舌下神经：伸舌居中，舌肌无萎缩及纤颤。
运动系统检查：
肌肉容积：四肢及躯干肌肉两侧对称，无明显萎缩或肥大.
肌张力：四肢肌张力正常.
肌力：四肢肌力5级。。
共济试验：双侧指鼻试验、误指试验稳准，双上肢轮替试验正常,双上肢反跳试验（-），双下肢跟膝胫试验稳准.Romberg征（—）。
不自主运动：无肌肉纤颤、束颤，肢体震颤、舞蹈、手足徐动等不自主运动.
姿势及步态：姿势及步态正常。
感觉系统检查：
浅感觉：双侧痛觉、温度觉、触觉对称正常。
深感觉：双侧运动觉、位置觉、振动觉正常。
复合感觉：定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉正常。
反射检查：
浅反射:腹壁反射存在，提睾反射、肛门反射未查。
深反射：双肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射对称活跃，双膝腱反射、跟腱反射对称活跃.无髌阵挛、踝阵挛。
病理反射：双侧Babinski征、Chaddock征、Gordon征、Oppenheim征、Hoffman征（-）。
脑膜刺激征:颈软，Kernig征（—）,Brudzinski征（—)。
自主神经功能检查:皮肤色泽、温度及湿度正常，无苍白、潮红、发绀和色素沉着；毛发、指甲正常；无大、小便失禁。皮肤划痕试验正常。无体位性低血压。
辅 助 检 查