糖尿病视网膜病变社区筛查对其依从性的影响.doc

社区干预对糖尿病视网膜病变患者治疗的依从性及效果的影响
周源源 徐哲 伍雪云 刘玉琼 李柏坚 丁毅
（桂林市人民医院，广西 桂林 541002）
摘要 目的 观察社区干预对并发糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy, DR）的糖尿病（diabetes mellitus，DM）患者治疗的依从性及效果的影响。 方法 从678例Ⅱ型DM患者中筛查、确诊DR 148例，随机分为干预组和对照组各74例，DR对照组常规健康档案慢性病管理，干预组在对照组基础上进行社区干预，包括社区医护团队和眼科、内分泌科专科医师联合干预、定期检查眼底、签订家庭签约式服务及心理干预，观察2年，评价两组的依从性和干预效果。结果 干预组DM患者的依从性增加，血糖控制率比对照组普遍提高，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），干预组视网膜病变发展缓于对照组，两组比较具有统计学意义（P＜0.05）。结论社区干预能提高辖区DM患者治疗依从性及血糖控制率，对及早发现DR、保护视力、控制血糖、提高生存质量有积极的作用。
关键词 糖尿病；糖尿病视网膜病变；社区干预；依从性
基金项目:桂林市科技攻关课题（项目编号：20120121-5-1）
The Effect of Community Intervention on Adherence and Efficacy of Diabetic Retinopathy Patients
Yuan-yuan Zhou,Zhe Xu, Xue-yun Wu,Yu-qiong Liu,Bo-jian Li,Yi Ding
People's hospital of guilin(guangxi guilin 541002)
Abstract Objective To observe the effect of community intervention on adherence and efficacy of diabetic retinopathy patients.Method 148 diabetic retinopathy patients screening from 678 type Ⅱ DM patients in guilin xiangshan area randomly divided into intervention group and control group.DR control group managed by chronic disease records,DR Intervention group managed by community intervation including concerted interventions by community health care team and ophthalmology, endocrinologist specialist, regularly checking the fundus, signing a family type service and psychological intervention.Then the intervention efficacy and adherence of the two groups were evaluated. Result Compliance of regular examination and effectively control blood sugar of DR intervention group were more increased than control group,and two groups compare the difference was statistically significant (P < 0.05),there were statistical difference between two groups on fundus lesions develop (P< 0.05).Conclusion Community intervention on DM patients can improve treatment compliance and effective control of blood sugar,helping to diagnosis DR early , protecting vision, controlling blood sugar, improving the quality of life.
Key Words: diabetes mellitus;diabetic retinopathy; community intervention;adherence
Supported by:Science and technology research project of Guilin(NO. 20120121-5-1)
随着糖尿病（diabetes mellitus，DM）发病率增加，视网膜病变（diabetic retinopathy, DR）发病率随之增高，国外研究DR 的患病率为20.5%～46.9%[1-2]。DR 是DM最常见且最严重的并发症之一, 是DM患者致盲的主要原因[3], 已成为严重影响患者生活质量，给患者及其家属生理、心理带来巨大影响的一种疾病[4]。对DM患者及早进行社区干预，告知其DR的危害性，进而积极预防、早期诊断，避免或延缓DR病变的发生具有极其重要的意义[5]。课题组队DR患者进行社区干预，取得满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
糖尿病和糖尿病视网膜病变诊断采用《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》 [6] 。
纳入标准：①符合 2型糖尿病的诊断标准 ；②未出现严重并发症；③知情同意。
排除标准：①有精神、神志障碍者；②合并其他严重疾病行动不便、生活不能自理，不能正常随访者；③临床资料不全者。
1.2 干预方法
DR干预组：采用社区干预方法。在常规健康档案慢性病管理基础上进行相应的家庭签约式服务、DR防治知识的多媒体健康宣教及心理护理干预。社区医护团队指导患者饮食及运动疗法，内分泌科专科医师指导调整药物治疗，眼科医师强调DR的危害性，三者联合进行社区干预。
DR对照组：采用常规健康档案慢性病管理。
两组均检测空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）等生化指标，并检查眼底，每3个月1次，观察随访2年。
1.3 评价方法
进行眼底复查和血糖值复查，分析比较干预组和对照组定期检查眼底依从性、视网膜改变的情况及血糖有效控制率。
依从性评价方法。(1)完全依从: 完全遵从随访指导，按照要求按时随访；(2)部分依从: 部分遵从随访指导，随访提前或错后；(3)不依从: 完全不按要求随访。
统计学处理：分类资料进行x2检验，等级资料采用非参数检验，采用SPSS17.0，以P＜0.05为检验水准。
2 结果
2.1 一般资料结果
2012年5月至2014年6月，在桂林市人民医院眼科、内分泌科、检验科和象山社区卫生服务中心由医护人员于分批次对678例纳入慢性病管理的Ⅱ型DM患者进行筛查，确诊DR共计148例。在其知情同意情况下采用抽签单双号方式将筛查出来的DR148例患者随机分为DR干预组和DR对照组各74例，两组年龄、病程、性别等基线资料比较见表1，无差异（P＞0.05），具有可比性。
表1 两组患者一般情况资料比较
组别
例数
年龄（岁）
病程（年）
性别
男
女
干预组
74
67.4±9.7
12.8±7.6
31
43
对照组
74
68.1±8.4
11.2±8.1
34
40
统计量

t =0.269
t =0.331
x2=0.247
P

0.677
0.781
0.741

2.2 干预组与对照组患者社区干预后按时随访依从性的比较
两组患者干预后按时随访依从性比较见表2，可以看出差异具有统计学意义（P＜0.05），干预组的依从性高于对照组，干预组基本能做到定期检查眼底和自我监测控制稳定血糖。
表2 两组患者社区干预后按时随访依从性比较(n)
组别
例数
依从性
完全依从
部分依从
不依从
DR干预组
74
56
16
2
DR对照组
74
40
24
10
Z/P
2.956/0.003

2.3 干预前后两组患者血糖指标比较
干预前，DR干预组与DR对照组患者空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血红蛋白（HbAlc）值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。干预两年时，两组上述指标比较差异具有统计学意义（P＜0.05），干预组对应指标优于对照组，见表3
表3 两组干预前后血糖指标变化 (x±s, mmol/L)
组别
例数
空腹血糖
餐后2h血糖
HBAIC(%)
前
后
前
后
前
后
DR干预组
74
9.58±3.80
6.50±1.34
13.21±4.97
8.38±2.11
9.03±2.02
6.55±0.89
DR对照组
74
9.36±2.96
7.29±1.61
12.78±5.07
9.78±2.12
8.81±1.99
7.28±0.82
t

0.390
3.237
0.522
4.019
0.648
5.158
P

0.697
0.001
0.602
0.001
0.518
0.001

2.4 干预前后两组患者视网膜病变发展比较
DR干预组、DR对照组均74例148只眼，其中干预组患者正常眼7只，对照组患者正常眼8只，干预组其余眼141只与对照组其余眼140只干预前视网膜病变级别分期情况无明显差异（P＞0.05），干预两年时DR干预组视网膜病变发展缓于对照组，比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。
表4 两组DR患者干预前后视网膜病变发展变化（n）
组别
眼（只）
干预前
干预后
I
II
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
I
II
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
DR干预组
141
46
69
18
8
0
46
69
16
10
0
DR对照组
140
44
72
18
6
0
44
70
16
8
2
Z
-0.041
-2.146

P
0.967
0.032

3 讨论
糖尿病是当前威胁全球人类健康的最重要的非传染性疾病（主要包括糖尿病、肿瘤、心血管疾病）之一， DR是糖尿病这一慢性疾病的慢性并发症，因此提高患者对该疾病的认识和定期检查的依从性是预防DR的关键。但由于DM患者多为非住院者，普遍缺乏DR的防治知识，对早期和定期检查眼底的重要性缺乏足够认识，加之DR非增值型不损伤或轻微损伤视力，患者难以自觉，即使有症状出现，多数DM患者对DR缺乏重视，到达医院治疗时基本上是已经处于DR增殖期或最终丧失视力[7]。DR导致的盲是不可逆的，属于较难治疗的疾病，但是DR导致的盲仍属于“可避免盲”，早期合理及时的视网膜激光光凝治疗，可以有效控制DR的发展，降低晚期DR发生的可能，从而减少严重视力损伤的危险。DR容易通过眼底检查来发现，而开展DR筛查项目可显著提高DR的检出率[8]。当前，我国社区卫生服务事业正逐步走向成熟，需要提高DM患者对DR的认识能力，让所有DM患者意识到DR的危害性，同时也让其意识到DR的可预防性及早期治疗的优越性，并使其主动与医生密切合作，定期检查眼底，这样就可以及早发现无症状的DR并及时进行治疗，避免或延缓DR的发生发展，使DR患者不再丧失视力[9]。本研究显示在社区开展健康教育和医院、社区联合进行DR社区干预后，DM患者DR干预组患者定期检查眼底依从性明显提高，对DR早期诊断、早期治疗，减少致盲率，有重要意义。
目前对DR的发病机理尚无统一认识，但大多数学者认为：持续高血糖是发生DR的最主要因素[10]，血糖控制情况直接影响着DR的发生、发展。本研究提示社区医护团队与医院眼科、内分泌科专科医生共同协作能有效地帮助社区DM患者认识控制及稳定血糖的重要性和必要性，知晓只要控制及稳定血糖即可延缓DR的发生与发展，从而激发患者的自身责任和潜能，促进患者的自我管理能力，更好的达到控制稳定血糖，也是预防DR发生发展的重要手段。
家庭作为患者的主要社会支持系统在糖尿病的治疗过程中也起着至关重要的作用。家庭签约式服务是家庭支持治疗的一种，家庭成员不仅与患者一起掌握DR的相关知识及致盲的危害性，而且很好的把社区卫生服务—患者—家庭紧密地联系在一起，解决了患者自我管理无人监管的问题，提高了患者的自我管理能力，同时稳固的服务关系也使得患者和家庭能及时、有效、持续地获得相关医疗服务，提高了患者的治疗效果，本研究显示社区医护团队通过家庭签约式服务对患者及时进行DR干预管理，家庭共同重视给予患者强大的支持，可延缓DR的发生、发展，进而降低致盲率,有推广应用价值。
参考文献
[1] Al Hayek AA, Khader YS, Jafal S, et al. Prevalence of low testosterone levels in men with type 2 diabetes mellitus: a cross-sectional study. J Family Community Med, 2013, 20(3):179-186.
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[3] Jongsareejit A, Potisat S, Krairittichai U,et al. The Thai DMS Diabetes Complications (DD.Comp.) project: prevalence and risk factors of diabetic retinopathy in Thai patients with type 2 diabetes mellitus. J Med Assoc Thai. 2013, 96(11):1476-1482.
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[6] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）. 中国医学前沿杂志（电子版）,2011,3(6):54-109.
[7] 许迅，邹海东.糖尿病视网膜病变的社区筛查和防治[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2008,8（5）276-278.
[8] 张畅.糖尿病视网膜病变的早期筛查分析[J].中国实用医药，2010，5（23）:96-97
[9] 靳秋分，丁淑华.糖尿病性视网膜病变的相关危险因素分析及治疗近况[J].中医学报，2013，（01）：98-101
[10] 郑润菊，辛春燕，王春霞.糖尿病视网膜病变健康教育方法研究[J].中国煤炭工业医学杂志，2010,13（7）：1025-1026.

作者简介：周源源(1975-)，女，本科，主管护师，从事社区护理及临床科研工作。地址：广西桂林市上海路16号，邮编541002，邮箱984794340@。
通讯作者：徐哲（1971-），女，大学，副主任护师，从事社区护理及临床科研工作。地址：广西桂林市上海路16号，邮编541002，邮箱xuzhe1109@。