消化内科问答题3知识讲解.doc

一、问答题(14小题,共100.0分)(8分)1简述食管癌的临床表现及播散途径。(10分)2GERD的诊断措施及治疗对策?(6分)3简述急性胃炎的主要病因。(7分)4如何鉴别良性溃疡与恶性溃疡?(6分)5Crohn病与肠结核的鉴别?(6分)6左侧大肠癌与右侧大肠癌在临床表现上的区别。(10分)7试述功能性功能性胃肠病诊断的临床基本思维方式。(5分)8IBS应该与哪些疾病进行鉴别诊断?(6分)9试述乙肝三系检查的内容及临床意义。(15分)10简述肝硬化失代偿期的临床表现及临床诊断依据。(6分)11肝硬化腹水时如何治疗?(1)首选何种利尿剂?为什么?(2)如该种利尿剂效果不佳可合用哪种利尿剂?(3)利尿尺度如何掌握?(8分)12简述肝性脑病的治疗原则。(6分)13活动性肝病和原发性肝癌时AFP值均可增高，如何加以区别?(1分)14肠结核的并发症有哪些?答案部分，(卷面共有14题,100.0分,各大题标有题量和总分)一、问答题(14小题,共100.0分)(8分)1答案临床表现：食管上皮发育不良是癌前状态。早期症状：胸骨后不适、烧灼感或疼痛，食物通过时局部有异物感或摩擦感，有时吞咽食物在某一部位有停滞或轻度梗阻感，下段食管癌还可以引起剑突下或上腹不适、呃逆、嗳气。中晚期症状：吞咽困难、梗阻、疼痛、出血、声音嘶哑、体重减轻和厌食。终末期症状和并发症：恶液质、脱水、衰竭、纵隔炎、脓肿、肺炎、致死性大出血、黄疸、呼吸困难，昏迷。播散途径：食管壁内播散。直接浸润：肿瘤直接浸润至肺门、支气管、主动脉等重要脏器时常降低肿瘤的切除率。淋巴结转移。血道转移：食管癌远处转移较少见。晚期血道转移以肝、肺、骨、肾、大网膜、腹膜、肾上腺等多见。(10分)2答案诊断措施1.内镜检查：诊断反流性食管炎最准确的方法。2.24小时食管pH监测：目前公认的诊断酸反流的金标准。3.PPl试验(奥美拉唑0meprazole试验)：对于表现有烧心、反酸等典型反流症状而疑为GERD患者，可用0meprazole每日2次共l周。若症状缓解或消失，可临床诊断为GERD。此方法敏感性75%80%，特异性55%85%。4.食管测压：LES静息压为1030mmHg，如LES压小于6mmHg易导致反流。5.食管滴酸实验：在滴酸过程中出现胸骨后疼痛或烧心者为阳性。6.食管吞钡X线检查：优点：简便、痛苦小；排除食管癌等病变有帮助。有典型症状，内镜检查有反流性食管炎的证据，可确诊；有典型症状而内镜阴性的患者行24小时食道pH监测来确诊，不能行24小时食道pH监测者可用PPl诊断性试验来判断；对症状不典型者，需上述措施综合判断。治疗对策：1.一般治疗：抬高床头；避免高脂、巧克力、咖啡、浓茶；戒烟、禁酒；2.药物治疗：抑酸剂：H受体阻滞剂，适用于轻、中度患者，疗程812周；质子泵抑制剂，适用于症状重、有严重反流性食管炎者，疗程48周；抗酸剂，铝碳酸镁促动力药，吗叮啉、西沙比利维持治疗指征：停药后很快复发且症状持续者，有并发症者维持治疗以患者无症状之最低剂量为最适剂量。3.手术治疗：指征：严格内科治疗无效；内科治疗有效，但病人不能忍受长期服药；合并食管狭窄或发现Barrett食管；反流引起和严重呼吸道疾病。4.并发症治疗食管狭窄：内镜下食管扩张术、严重瘢痕性狭窄手术切除。Barrett食管：PPI治疗和长疗程维持治疗。手术，射频治疗。(6分)3答案1.急性感染和病原体毒素2.理化因素3.应激4.血管因素(7分)4答案见下表： 良性溃疡 恶性溃疡年龄 青、中年多见 中老年多见症状 慢性周期性节律性疼痛 进行性疼痛、食欲锐减、体重减轻体征 全身情况良好、上腹压痛，上腹无肿块 消瘦、贫血、上腹肿块，左锁骨上可扪及淋巴结化验 大便隐血短期阳性 大便隐血持续阳性胃酸 正常或偏低 胃酸缺乏X线 龛影2.5cm，胃壁僵硬，皱壁中断胃镜 圆形或椭圆形，边缘整齐，基底白苔 溃疡形态不规则，有结节， 糜烂污秽苔(6分)5答案 肠结核 Crohn病肠外结核证据 有 无病程 长 更长，有缓解与复发趋势受累肠段 主要涉及回盲部， 以回肠末端及邻近结肠为 不呈节 断性分布 主，呈节段性分布瘘管形成 少见 多见肛门直肠周围病变 少见 多见抗结核药物治疗 有效 无效病理活检 干酪样坏死肉芽 有肉芽肿病变而无不干酪 肿，可见结核杆菌 样坏死，无结核杆菌(6分)6答案(1)因左侧大肠癌易引起环行狭窄，临床多表现为：肠梗阻，腹胀，腹绞痛，粪便形状变细，血便或脓血便，直肠指检多可扪到肿块。(2)右侧大肠癌多为隆起型，临床多表现为：肠功能紊乱，右腹钝痛，粪便呈糊状，隐血阳性，右腹肿块，可出现进行性贫血，低热。(10分)7答案功能性功能性胃肠病为一排除性诊断，在临床实际工作中，既要求不漏诊器质性疾病，又不应无选择性地对每例患者进行全面的实验室及特殊检查。为此，临床诊断遵循：1.详细的病史询问和细致的系统检查 这项至关重要，在此基础上判断患者有无提示器质性疾病的“报警症状和体征”。FD的报警症状和体征是：45岁以上，近期出现消化不良症状；有消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等；消化不良症状进行性加重。IBS的报警症状和体征是：年龄等于或大于40岁；新近出现持续的大便习惯(频率、性状)改变或与以往发作形式不同或症状逐步加重；出现发热、体重下降、便血或黑粪、腹部包块等；有大肠癌家族史。2.对有“报警症状和体征”者必须进行彻底检查直至找到病因。3.对年龄在45岁以下(IBS为40岁)，无“报警症状和体征”者，可视相关情况选择基本检查；也可先予经验性治疗24周，观察疗效，对诊断可疑或治疗无效者有针对性的选择进一步检查。4.实验室和特殊检查：根据临床表现和需要鉴别的器质性疾病，选择相关检查：血、尿、粪常规；大便隐血；大便培养；血糖；血沉；肝、肾功能检查；腹部B超检查；胃镜；结肠镜、肠镜或全消化道钡餐；钡灌肠5.随访：有助于发现隐匿的器质性疾病。(5分)8答案(1)吸收不良综合征：有腹泻，但大便中常有脂肪和未消化的食物。(2)炎症性肠病：有发热或贫血、虚弱等全身症状，经X线钡餐或结肠镜检查可鉴别。(3)胃肠道激素肿瘤：如胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤 可出现严重腹泻，血清激素水平检测可鉴别。(4)乳糖酶缺乏：吃乳制品后腹泻，大便中含泡沫、乳酸、乳糖，乳糖耐量试验可鉴别。(5)其他：尚需与血吸虫病、阿米巴肠病、肠道肿瘤及腹腔脏器病变如胰腺疾病、胆系疾病鉴别。(6分)9答案BsAg和抗-HBs：HBsAg是最常用的乙肝病毒(HBV)的间接指标，阳性可表明已感染乙肝病毒：抗HBs阳转常作为机体获得对HBV免疫力及乙肝患者痊愈的重要标志。HBeAg和抗HBe：HBeAg阳性提示体内HBV在复制和传染性强，持续阳性易发展为慢性肝炎：抗-HBe是HBV感染进入后期与传染性减低的指标。HBcAs和抗HBc：HBcAs全部定位于受感染的肝细胞核内，复制后释放到肝细胞浆中，并装配成完整的Dane颗粒再释放入血，故血中无游离的HBcAg。高滴度抗-HBc是过去HBV有活动性复制，低滴度抗-HBc是过去HBV感染的标志，抗HBclgM是现在感染HBV的标志，对急性乙肝有确诊或排除的意义。(15分)10答案1.肝硬化失代偿期的临床表现有肝功减损的临床表现及门脉高压的临床表现两大症候群：(1)肝功减损的临床表现全身症状：乏力倦怠、消瘦、肝病面容、皮肤干枯、发热、水肿、夜盲等。消化道症状：食欲不振，厌食，食后饱胀，恶心呕吐，消化功能低下，容易出现腹泻等。出血倾向和贫血皮肤瘀斑瘀点，鼻衄，牙龈渗血，月经过多，消化道粘膜出血。不同程度的贫血。内分泌紊乱：A、雌激素水平雄激素水平：男性性欲减退，睾丸萎缩，乳房发育，女性月经失调，闭经，甚至不孕等。皮肤毛细血管扩张。肝掌，蜘蛛痣。B、肾上腺皮质功能减弱：表现为皮肤粘膜色素沉着，毛发脱落。C、醛固酮，血管升压素灭活+：表现为水钠潴留。黄疸：50%60%的病人出现轻至中度的黄疸.与肝细胞损害程度有关，黄疸进行性加重，提示预后不良。(2)门脉高压的临床表现脾脏肿大：上消化道出血时脾脏可缩小。脾脏功能亢进，全血细胞减少，尤以血小板减少最明显。侧支循环的建立与开放：(门静脉压力20mmHg时)食管和胃底静脉曲张：临床表现为消化道出血。腹壁静脉曲张：在脐周和腹壁可见迂曲的静脉，以脐为中心向上或向下腹延伸。痔静脉扩张：痔核形成，临床上主要表现为便血，治疗诊断困难。腹水(胸水)：腹胀、腹围增加，移动性浊音阳性。腹水的发生具有反复性。(3)肝脏触诊早期脂肪浸润，结节再生，肝脏肿大可扪及。晚期纤维收缩，肝脏变硬变小，触诊可扪及锐利的边缘，质硬，表面结节感。2.临床诊断依据有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史；有肝功减损的临床表现及门脉高压的证据，如脾脏肿大、侧支循环的建立与开放、腹水；肝功能试验及B超常有阳性发现。肝活检证实假小叶形成。(6分)11答案(1)首选螺内酯，因为肝硬化腹水时，有继发性醛固酮增多，导致钠潴留腹水形成，螺内酯有拮抗醛固酮的作用(2)目前主张螺内酯与呋噻米联合应用(3)利尿治疗以每一天减轻体重不超过0.5kg为宜(8分)12答案一般治疗：去除肝性脑病发作的诱因是其一般治疗的基本原则，也是其他药物治疗的基础。(1)调整饮食结构，高蛋白饮食可以诱发肝性脑病。因此，有肝性脑病患者应该限制蛋白质摄入，(2)慎用镇静药：巴比妥类、苯二氮类镇静药可以激活GABA/BZ复合受体，此外肝硬化患者由于肝功能减退，药物半衰期延长，因此，使用这些药物会诱发或加重肝性脑病。(3)纠正电解质和酸碱平衡紊乱，低钾性碱中毒可诱发或加重肝性脑病。(4)止血和清除肠道积血可减少肠道氨的生成药物治疗：减少氨的吸收和加强氨的排出是药物治疗的主要手段。(1)减少肠道氨的生成和吸收：乳果糖、乳梨醇可酸化肠道，使肠道细菌所产的氨减少，此外，酸化的肠道环境可减少氨的吸收；口服抗生素新霉素、甲硝唑、利福昔明等可抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的吸收；口服不产尿素酶的有益菌可以抑制有害菌的生长，减少氨的吸收。(2)促进体内氨的代谢：谷氨酸、精氨酸、L-鸟氨酸-L-门冬氨酸可以促进体内的尿素循环而降低血氨。(3)GABA/BZ复合受体拮抗剂如：氟马西尼可以拮抗内源性苯二氮所致的神经抑制。(4)减少或拮抗假性神经递质：支链氨基酸可以竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假性神经递质的形成。(6分)13答案(1)AFP和ALT动态曲线平行或同步升高，或ALT持续增高呈正常的数倍，则活动性肝病的可能性大(2)二者曲线分离，AFP升高而ALT正常或由高降低，则原发性肝癌可能性大(1分)14答案并发症见于晚期患者，常有肠梗阻，慢性穿孔时可有瘘管形成，肠出血较少见，偶有急性肠穿孔。可因合并结核性腹膜炎而出现其他有关并发症。