乳腺癌个案表和季报表.doc

乳腺癌检查个案登记表

编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□
姓名： 年龄： 联系电话：
文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上
民族：1.汉 2.其他
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
住址： 省 县（区） 乡（街道） 村（社区） 号
（一）病史情况
月经情况
周期
持续时间 — 天/周期 — 天
末次月经
年 月 日
绝经
否 是 绝经年龄 　
孕产史
孕 次 分娩 次

哺乳史
进行母乳喂养的时间 月
过去是否接受过乳腺癌检查 1.是 ①三年内 ②三年以上 2. 否
既往史
乳腺癌
无 有　 如有，请注明：
乳腺包块
无 有　 如有，请注明：
有无乳腺手术史

有无激素替代治疗史
无 有 如有，请注明时间
其他
请注明：　
家族乳腺癌史
无　 有 如有，请注明：疾病名称
患病家属与自己的关系注：一级亲属 二级亲属 三级亲属
注：一级亲属：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。 二级亲属，叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。 三级亲属，表兄妹或堂兄妹。

4

（二）乳腺临床检查
皮肤
1.正常（左、右） 2.酒窝征（左、右） 3.橘皮样（左、右）
乳头
1.正常（左、右） 2.上抬（左、右） 3.凹陷（左、右） 4.糜烂（左、右）
溢液
1.无（左、右） 2.单管（左、右） 3.多管（左、右） 4.浆液性（左、右）
5.乳样（左、右） 6.血性（左、右）
肿块
左：1.无 2.外上 3.外下4.内上 5.内下 6.中央
右：1.无 2.外上 3外下4.内上 5.内下 6.中央
大小
左：1. <1cm 2. 1-2cm 3. 2-5cm 4. >5cm
右：1. <1cm 2. 1-2cm 3. 2-5cm 4. >5cm
形状
左：1.圆形 2.椭圆形 3.分叶形 4.不规则形
右：1.圆形 2.椭圆形 3.分叶形 4.不规则形
硬度
左：1.软 2.较硬 3.硬 右：1.软 2.较硬 3.硬
边缘
左：1.清楚 2.不清楚 右：1.清楚 2.不清楚
表面
左：1.光滑 2.不光滑 右：1.光滑 2.不光滑
活动度
左：1.活动 2.较差 3.固定于皮肤 4.固定于胸壁
右：1.活动 2.较差 3.固定于皮肤 4.固定于胸壁
副乳
1.无 2.有
腋淋巴结
左：1.未触及 2.触及 右：1.未触及 2.触及
锁骨上淋巴结
左：1.未触及 2.触及 右：1.未触及 2.触及
初步诊断印象
1.未见异常 2.良性病变 _________ 3.可疑恶性
检查机构：
检查人员：
检查日期： 年 月 日

（三）乳腺彩色B超检查
超声描述
BI-RADS分级
1 级：阴性， 超声上无异常发现。
2 级：良性发现，本质上是非恶性的。
3 级：可能良性发现，建议短期随访。
4 级：可疑恶性，应考虑活检。
4A级：属于低度可疑恶性；
4B级：有中度可能恶性的病灶；
4C级：恶性可能较大，但不象5级那样典型的恶性；
5 级：高度提示恶性。

6 级：活检证实的恶性。
包块部位描述
左： 点钟距乳头 cm，大小： × cm
右： 点钟距乳头 cm，大小： × cm
处理意见
1.定期检查 2.乳腺X钼靶 3.转诊 4.其他
检查机构：
检查人员：
检查日期： 年 月 日

（四）乳腺X钼靶检查
诊断印象
（BI-RADS系统）
0 类：现有影像未能完成评价，需要增加其它影像检查，包括加压点片、加压放大、加拍其它体位，或行超声检查。
1 类：正常，乳腺摄片无异常发现。
2 类：良性发现，存在明确的良性病灶，无恶性征象。
3 类：良性可能大的病灶。
4 类：可疑恶性的病灶，但不具备典型的恶性征象。
5 类：高度提示恶性的病灶，有典型乳腺癌的影像学特征。
6 类：已行活检证实为癌。
处理意见
1.定期检查随访 2.活检 3. 转诊 4.其他
检查单位：
报告人员：
报告日期： 年 月 日

最终追访结果
失访情况
1.是 2.否
病理结果
病理TNM分期 T N M 期别：
诊断机构： 诊断人员：
诊断日期： 年 月 日　
最后诊断
1．未见异常
2．异常：
（1）乳腺增生 （2）乳腺纤维腺瘤 （3）乳腺炎 （4）乳腺导管内乳头状瘤
（5）小叶瘤变 （6） 导管原位癌（7）微小浸润癌 （8）浸润癌
（9）其他，请注明
诊断机构： 诊断人员：
诊断日期： 年 月 日　
治疗情况
接受乳腺癌治疗：1.是 2. 否

乳腺癌检查个案登记表填表说明
一、检查表格编号说明
所有接受检查的个人资料需要统一编码，编码共16位，第1～6位为项目地区编码，是由国家统一编制的行政区划代码，其中包括省编码2位、地市编码2位、县区编码2位；7～8为乡镇/街道编码2位，9～11为行政村/居委会编码3位；第12～16位为检查对象顺序编码（是被抽样行政居委会/村内检查对象的顺序编码）。
例如： 辽宁省本溪市平山区站前街道迎宾居委会第1000名检查对象编码可设为210502-01-001-01000。
行政区划代码
街道编码
居委会编码
检查对象顺序编码
辽宁省本溪市平山区
站前街道
迎宾居委会
第1000名检查对象
第1～6位
第7～8位
第9～11位
第12～15位
2
1
0
5
0
2
0
1
0
0
1
0
1
0
0
0

如果抽取的居民/村民小组中检查对象数量少于样本量要求，应追加抽取附近的居民/村民小组，追加抽取的居委会/村的编码顺次为“02、03……”，如果该乡（镇）/街道所有村/居委会中检查对象仍少于样本量要求，则追加抽取附近的乡（镇）/街道，追加抽取的乡（镇）/街道编码顺次为“02、03……”。
例如：辽宁省本溪市平山区站前街道所选取的迎宾居委会中检查对象少于样本量要求，则追加抽取丰盛居委会中的符合条件的检查对象，则丰盛居委会中某检查对象为站前街道第3000名检查对象，其编码可设为210502-01-002-03000。
行政区划代码
街道编码
居委会编码
检查对象顺序编码
辽宁省本溪市平山区
站前街道
丰盛居委会
第3000名检查对象
第1～6位
第7～8位
第9～11位
第12～15位
2
1
0
5
0
2
0
1
0
0
2
0
3
0
0
0
二、最终追访结果中失访定义
指自告知应作病理检查或手术治疗之日起至1个季度，仍未追踪到结果者。若1个季度后又追踪到结果，可要求驳回此个案表重新上报。
三、接受乳腺癌治疗定义
指病理检查结果为乳腺小叶瘤变、导管原位癌、微小浸润癌或浸润癌的患者接受了手术、化疗或放疗等方式的治疗。

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农村妇女乳腺癌检查项目季度统计表
（ 年 季度）

区/县（盖章）

项目县（区）
检查人数
乳腺彩色B超检查（人数）
乳腺钼靶X线检查（人数）

1
2
3

4
5
6
7
8
9
应查
人数
实查人数
实查人数中接受过乳腺癌检查的人数
正常人数
可疑/阳性人数
实查人数
正常人数
可疑/阳性人数
失访人数

（未完，见续表）

农村妇女乳腺癌检查项目季度统计表（续表）
项目县（区）
乳腺良性病变人数
病理检查人数
乳腺癌确诊人数

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
乳腺增生
乳腺纤维腺瘤
乳腺炎
乳腺导管内乳头状瘤
其他乳腺良性疾病
应查人数
实查人数　
小叶瘤变
导管原位癌
微小浸润癌
浸润癌
其他
乳腺癌治疗人数

农村妇女乳腺癌检查项目季度统计表填表说明
一、指标解释
1．应查人数：指本地区在年度内“农村妇女乳腺癌检查项目”的任务数（即国家经费支持的免费检查人数）。
2．实查人数：指本地区统计时段内（季）进行乳腺癌检查并获得最后诊断和失访的人数（即结案人数）。
3．接受过乳腺癌检查的人数：指实查人数中在过去接受过乳腺手诊、彩色B超、乳腺钼靶X线等方法检查的人数。
4. 正常人数：指未发现异常和疾病的人数。
5. 乳腺彩色B超异常/可疑人数：指进行乳腺彩色B超检查结果提示异常/可疑，需要进一步进行乳腺钼靶X线检查的人数。
8.乳腺钼靶X检查异常/可疑人数：指进行乳腺钼靶X检查结果提示异常/可疑，需要进一步进行病理组织学检查的人数。
9. 失访人数：指自告知应作病理检查或手术治疗之日起至1个季度，仍未追踪到结果的人数。
14.病理检查应查人数：乳腺钼靶X检查结果异常/可疑；肉眼直观异常直接进行病理检查的人数。
21.乳腺癌治疗人数：指病理检查结果为乳腺小叶瘤变、导管原位癌、微小浸润癌或浸润癌者接受了手术、化疗或放疗等方式治疗的人数。
二、逻辑关系
l 2>3
l 2≥4+5
l 5≥6
l 6=7+8
l 15≥16 15≥8
l 22≤17+18+19+20+21

7