1、四、手卫生执行率1、指标名称：手卫生执行率2、指标定义：单位时间内受调查的医务人员实际实施手卫生次数占同期调查中应实施手卫生次数的比例3、指标类型：过程指标4、对象选择：单位时间内受调查的医务人员需进行手卫生的医务人员5、指标意义:描述医务人员手卫生时间执行依从程度，反应医务人员手卫生执行情况，监测该指标，可使管理者了解医务人员手卫生执行情况,通过分析医务人员无所谓时间执行依从程度，采取有效干预措施，以减少感染的发生，确保患者安全.6、相关概念：手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称：洗手指用 和流动水，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程，卫生手消毒指用速干手消毒剂揉搓双手，
2、以减少手部暂居菌的过程，卫生手消毒效果应达到：监测的细菌菌落总数应10cfu/cm27、单位时间：根据单位自身情况采用某一时间段8、基本公式：同期受调查医务人员实际实施手卫生次数单位时间内调查应实施手卫生次数 手卫生执行率-100分子：单位时间内受调查的医务人员实际实施手卫生次数分母：同期调查中应实施手卫生次数9、指标改善：数值提高或稳定在自身基线水平10、手术室手卫生执行情况核查表手术室手卫生执行情况核查表 日期:检查项目编号核查内容医务人员:医务人员:医务人员：医务人员：医务人员:1、洗手与卫生手消毒的时机1.1直接接触每个患者前1。2直接接触每个患者后1。3从同一患者身体的污染部位移到清
3、洁部位时1。4接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前1。5接触患者粘膜、破损皮肤或伤口后1。6接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后1。7协助穿无菌手术衣前1.8进行无菌操作前1.9接触清洁、无菌物品之前1。10摘手套后1.11接触患者周围环境及物品后1.12处理药物或配餐前2、应先洗手，然后进行卫生手消毒的时机2.1接触患者的血液、体液和分泌物以后2。2接触被传染性致病微生物污染的物品后2。3直接为传染病患者进行检查、治疗、护理之后2。4处理传染病患者污物之后完成率备注：1完成 2部分完成 3未完成 4不涉及五、外科手消毒合格率1、指标名称：外科手消毒合格率2、指标定义：单位时间内受调查
4、的医务人员正确实施外科手消毒次数占同期调查中应实施外科手消毒次数的比例3、指标类型：过程指标4、对象选择：单位时间内需进行外科手消毒的医务人员5、指标意义：描述医务人员外科手消毒的正确性，反映医务人员外科手消毒执行情况。监测该指标,可使管理者了解医务人员外科手消毒执行情况，通过分析医务人员外科手消毒的正确性，采取有效干预措施，以减少手术部位感染的发生，确保患者安全。6、相关概念：外科手消毒:指外科手术前医务人员用肥皂盒流动水,再用消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常住菌的过程,使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性，外科手消毒效果应达到：监测的细菌菌落总数应5cfu/cm27、单位时间：根据单位自身
5、情况采用某一时间段8、基本公式：同期受调查医务人员正确实施外科手消毒次数单位时间内调查医务人员应实施外科手消毒次数 外科手消毒合格率-100分子:同期受调查的医务人员正确实施外科手消毒次数分母:单位时间内受调查医务人员应实施外科手消毒次数解释：该公式用于计算单位时间外科手消毒合格率,反应医务人员外科手消毒执行情况，分子：同期受调查的医务人员实际正确实施外科手消毒次数指洗手、涂抹外科手消毒剂方法、时间均符合要求,一处错误则不能计算在正确实施外科手消毒次数内。9、指标改善：数值提高或稳定在自身基线水平10、外科手消毒核查表外科手消毒核查表一级指标二级指标编号核查内容日期日期日期日期日期执行人:执行
6、人:执行人：执行人:执行人:1、时机外科手消毒时机1。1外科手术前1.2不同患者手术之间1。3术中手套破损或手被污染2、准备个人准备2。1着装符合要求（仪表端庄、服装整洁,上衣束进裤内）2.2帽子遮住所有头发,口罩佩戴方法正确,松紧适宜)2。3手部无伤口，指甲符合要求(指甲长度不超过指尖），不佩戴指甲，保持指甲和指尖周围组织的清洁2。4摘除首饰(戒指、手表、手镯、耳环、珠状项链等）物品准备2。5洗手液、免刷洗外科手消毒剂、擦手巾在有效期内2。6手巾收纳筐或干燥设备，计时装置2。7无触式水龙头、自动除液器能正常使用环境要求2.8宽敞、明亮，操作前半小时停止清扫工作3、方法（外科手消毒)洗手方法3。1挽起衣袖至上臂13处3.2取适量(2-3毫升）清洁剂按7步洗手法清洗双手、前臂和上臂下13,并认真揉搓（时间不少于30秒)3。3流动水冲洗双手、前臂和上臂下133。4使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下13免冲洗手消毒方法3。5取适量(6-10毫升）免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下13,并认真揉搓直至消毒剂干燥3.6外科手消毒剂涂抹双手3.7揉搓时间26分钟3。8双手置于胸前待干，保持一定距离（30厘米）3.9进入手术间时，防止手术被污染完成率备注：备注：1完成 2部分完成 3未完成 4不涉及
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