1、表1 手术部位感染监测登记表手术患者编号：一、一般情况住院号 科别 病区/床姓 名 性别 年龄入院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日联系电话 回访日期 年 月 日二、手术情况手术名称 手术持续时间 分钟手术日期 年 月 日 手术医生ASA评分 切口等级 手术类型 急诊 / 择期 麻醉类型 全麻/非全麻植 入 物 有 / 无 内 镜 是 / 否三、抗菌药物使用情况术前2小时以前用药 是/否 围手术期（术前30120分钟)用药 是/否术中用药 是/否 术后用药 1日 / 2日/ 3日/ 4日及以上四、医院感染情况 是 /否感染日期 感染部位（1) 年 月 日 (1) (2） 年 月 日 （2）
2、 （3） 年 月 日 (3） 送检日期 标本名称 送检方式 病原体 药敏结果（1)（2）（3）填表人 表2 外科手术部位医院感染监测所选手术名称及代码手术名称内 容手术操作代码胆囊切除术仅指单纯的胆囊切除术，包括使用腹腔镜操作51.2201,51.2202胆囊、胆管手术胆管、胆囊和胆管手术，不包括单纯的胆囊切除术51。0301，51.410151.4902，51.30151.6301，51。690151.7904，51.910151.9601结肠、直肠切除术大肠的切除术45.410145。4107，45.7201-45。8003,48。5001,48.620148。6901阑尾切除术阑尾切除术
3、，不包括其他手术操作时附带切除阑尾47.0，47。2，47.947.99疝手术腹股沟疝、股疝、脐疝或腹前壁疝修补术，不包括膈疝、食管裂孔疝、其他部位的疝。53。0-53.59子宫切除术经腹的子宫切除，伴或不伴输卵管或卵巢切除68。3001-68.3005，68.400168.4002，68.6001- 68.6002剖宫产术剖宫产74.0001-74。2001,74.4001，74.9901 乳房切除术乳房组织的切除或破坏术，包括根治术、修复术、区段切除85.210185。2301，85。310185.4701全髋关节置换术全髋关节置换术81。5901注:子宫切除术中包括伴或不伴输卵管或卵巢切
4、除的手术,在ICD9手术代码中子宫全切加输卵管切除、子宫全切加附件切除、子宫次全切加附件切除手术代码分别为65.3000，65.4000,65。6001，未列入本表中是因医院感染直报系统手术代码归类用的是4位代码，因不能从4位代码中区分出6位码的手术(否则将导致归类错误），故在涉及到此3种手术时，请归类到此表中子宫切除术类似手术代码中。表3 ASA病情估计分级表分级分值标准I 级1正常健康。除局部病变外,无周身性疾病。如周身情况良好的腹股沟疝。II级2有轻度或中度的周身疾病.如轻度糖尿病和贫血,新生儿和80岁以 上老年人.III级3有严重的周身性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。如重症糖 尿病。IV级4有生命危险的严重周身性疾病，已丧失工作能力。V级5病情危笃,又属紧急抢救手术，生命难以维持的濒死患者。如主动脉 瘤破裂等.手术患者危险因素的评分标准危险因素评分标准手术时间(h）75百分位075百分位1切口清洁度清洁、清洁-污染0污染1ASA评分、0、V1
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