题目1例肝硬化伴食管胃底静脉曲张患者的护理.doc

题 目 1例肝硬化伴食管胃底静脉曲张患者的护理姓 名 戴 骅 专 业 护 理 班 级 大护1216班 学 号 36 实习医院 湖南省常德市第一人民医院 评审教师 高凌冰 常德职业技术学院护理类专业毕业设计个案护理报告任务书 学生简况姓名戴骅性别男年龄21岁学历层次专科系部护理系专业护理班次大护1216班学 号36课题名称1例肝硬化伴食管胃底静脉曲张患者的护理课题类型实验研究（ ） 调查研究（ ） 资料分析（ ）病例分析（ ） 病例报告（ ） 其他（ ）课题来源自选课题（ ） 指令课题（ ） 招标课题（ ）委托课题（ ） 其他（ ）课题所属专业领域护理（ ） 助产（ ） 课题研究起止年月2014年5月2015年2月设计内容及要求（字数150左右）内容提纲 1、总结分析1例病情危重及复杂、治疗与护理难度较大的肝硬化伴食管胃底静脉曲张患者的护理。针对患者腹胀、上消化道出血等临床表现，采取给予止血、护肝、抗感染、以及行胃底食管静脉曲张套扎术等重要护理措施，防止各种并发症的发生。 2、胃底食管静脉曲张套扎术对肝硬化伴食管胃底静脉曲张患者生活质量具有重大影响和重要意义。3、学习带教老师扎实的理论基础知识、爱岗敬业的精神、敏锐的观察力，及时发现和处理各种现存的或潜在的护理问题，训练临床护理能力。 护理类专业毕业设计个案护理报告开题报告设计（报告）题目1例肝硬化伴食管胃底静脉曲张患者的护理设计（报告）题目来源 自 选设计（报告）题目类型临床研究（内科护理）开题时间2014年9月10日一、设计（报告）研究意义 该病例是本人在实习期间亲自护理的患者。该病症诱因较多，病情复杂，病死率高，患者出现腹胀、上消化出血是一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。该患者临床治疗多以止血、抑酸、护肝、抗感染等治疗原发病为主，同时配合胃底食管静脉曲张套扎术、心理护理等实施有效的综合护理措施。本课题（报告）研究对减轻患者痛苦、促进舒适，提高患者治疗依从性和治疗效果、减少并发症具有重要意义。一、 设计（报告）主要研究的内容、预期目标 （一）主要内容1、肝硬化伴食管胃底静脉曲张患者临床护理干预方法与效果观察。2、护肝、胃底食管静脉曲张套扎术等综合护理措施对提高肝硬化伴食管胃底静脉曲张患者生活质量的影响。（二）预期目标 针对患者具体病情给予行胃底食管静脉曲张套扎术、病情观察、生活护理及心理护理等综合性护理干预，促进患者舒适、减轻患者痛苦、提高治疗效果、减少并发症，进一步提高患者生活质量。二、 设计（报告）的研究重点及难点（一）研究重点肝硬化伴食管胃底静脉曲张患者临床护理干预方法与效果观察。（二）研究难点 胃底食管静脉曲张套扎术护理的操作方法与注意事项。四、设计（报告）研究步骤（进度安排）起止时间阶段内容 2014年5月6月选题 2014年7月8月科研设计（含任务书与开题报告） 2014年9月12月 查阅与收集整理资料 2015年1月2月 报告写作、完成初稿 2015年3月4月 反复修改后定稿、打印装订报告 2015年5月 准备答辩、现场或网上答辩五、指导教师意见（是否同意开题，如不同意开题应写出意见） 签 名： 年 月 日1例肝硬化伴食管胃底静脉曲张患者的护理戴骅 湖南省常德市第一人民医院肝硬化(hepatic sclerosis)是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生，结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形，变硬而发展为肝硬化。临床上以肝功能损害和门脉高压症为主要表现，并有多系统受累，晚期常出现上消化道出血，肝性脑病，继发性感染等并发症。本科室收治了1 例肝硬化伴食管胃底静脉曲张患者，经过精心护理，患者病情得到了有效控制，转危为安。现将1 例慢性呼衰患者的护理体会报告如下。1 病例简介1.1 一般情况患者王某，男性，45岁，农民，已婚。于2014年8月25日11：00Am经门诊收住消化内科，步行入院。1.2 主诉 3天前出现腹胀、排黑色稀烂便5次1.3 简要病史1.3.1现病史 患者于八年前因 “黑便四天”入住我院感染科，行胃镜提示十二指肠溃疡(未见报告查),诊断“十二指肠溃疡出血，乙肝肝硬化”，3天前出现腹胀、排黑色稀烂便5次，量约200ML。患病以来精神紧张焦虑，意识清楚，体重下降。1.3.2 既往史 患者患有“乙肝”等病史，曾反复发作，多次住院治疗。1.3.3 个人史 患者嗜酒已有10余年，每天白酒约一斤，现已戒。1.4 体格检查T 36.8，P 79次/分，R 20次/分，BP 128/72mmHg。1.5 辅助检查 1.5.1 实验室检查 专科阳性体征：脸色苍白，腹部膨隆,移动性浊音(+) 辅助检查阳性结果：血常规检查:血红蛋白97.5g/L。病原学检查HBV-M阳性。纤维化检查PP值上升，脯氨酰羟化酶(PHO)上升，单胺氧化酶(MAO)上升，血清板层素(LM)上升。1.5.2 胃镜检查行胃镜结果示:食管重度静脉曲张；门脉高压性胃病(轻度）1.6 入院诊断 十二指肠溃疡出血 乙肝肝硬化1.7 治疗方案给予止血、抑酸、护肝、护胃抗感染、抗病毒、输O型浓缩红细胞、呋塞米、白蛋白以及行胃底食管静脉曲张套扎术等治疗并予加强饮食健康宣教，随后好转出院。1.8 转归患者症状得到控制，病情有所好转，于2014年9月10日16：00Pm自行出院，共住院15天。2 护理2.1腹胀的护理 遵嘱应用利尿药。准确记录出入量，观察病人用药后的反应，防止水、电解质紊乱的发生。每日测量腹围和体重，观察其变化，作好记录。 2.2黑便的护理 首先安排病人卧床休息，保持安静，暂禁食。嘱病人保持肛周清洁干燥，减少不良刺激。建立静脉输液通道，遵医嘱给与补充液体和止血药。观察黑便的颜色、次数、量、性质，同时注意伴随的症状和每次发生的诱因，准确记录二十四小时出入量。严密观察生命体征的变化，观察血常规及电解质的变化。2.3胃底食管静脉曲张套扎术的护理2.3.1术前准备：向患者仔细介绍套扎术的目的、意义、方法、配合方式及可能出现的问题，使患者消除紧张、恐惧的心理状态，主动配合检查。并请患者或家属签字同意。询问病史和进行体格检查，以排除检查禁忌证。饮食指导:清淡饮食,活动性出血期间禁食。术前晚上通知禁食8小时。建立静脉通道：留置针。2.3.1术后护理：休息与指导：术后安返病房，卧床休息24小时，半卧位，头偏向一侧，以免呕吐物引起呼吸道阻塞。出血停止，无呕吐和解血便现象，采用半卧位，如有呕血、排黑便时应卧床休息，保持安静，减少活动，防止再出血，给与吸氧，床边备三腔二囊管及吸痰用物，正确指导床上翻身。饮食指导：术后禁食24小时，24小时无出血可进冷流质，过渡半流饮食，2周后软食，避免进食粗糙、坚硬、刺激性食物，如浓茶、咖啡。禁油腻性煎炸食物。戒烟酒。活动性出血期间继续禁食。并发症的观察：密切监测患者的血压、脉搏、心率、呼吸、尿量、神志等生命体征的变化。观察有无腹痛、恶心、呕吐等情况发生，及时做好记录，及时报告医生做对应处理，遵医嘱用药。2.4一般护理2.4.1休息与体位 绝对卧床休息，减少和消除外界不良刺激，取平卧位并将下肢抬高,以保证脑部供血。2.4.2饮食护理 暂禁食,观察,出血停止一到两天后才可逐渐进高热量、高维生素、温凉的流质饮食,补充维生素，尤其是脂溶性维生素和维生素K的摄入，患者食管胃底静脉曲张要食菜泥、水果泥、肉末、软食，进食时应细嚼慢咽，避免进食干硬、辛辣、油炸、刺激性强、粗纤维多的食物，咽下的食团宜小且外表光滑，切勿混入糠皮、硬屑、鱼刺、甲壳等，药物应磨成粉末，以防损伤曲张的食管胃底静脉导致出血。限制水、钠,液体摄入量限制在1000ML左右，向患者介绍各种食物的成分，尽量少食高钠食物如咸肉、酱菜、酱油等。视病情可增加蛋白质，蛋白质是肝细胞修复和维持血浆白蛋白的重要物质基础，要保证其摄入量。选择高生效价的蛋白质，如豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、瘦猪肉为主。密切监测血氨水平，血氨升高时限制蛋白质的摄入，选择植物蛋白，例如豆制品，因其含蛋氨酸、芳香氨基酸和产氨氨基酸较少。告知患者饮食要有规律,少量多餐,避免暴饮暴食。2.4.3生活护理 限制活动期间，协助患者完成个人日常生活活动。帮助患者勤翻身，拍背，预防压疮。整理床单位，保持床单及皮肤的清洁，随病情好转，能自行沐浴时，告诉患者避免使用刺激性的皂类和沐浴露，避免水温过高。沐浴后可使用性质柔和的润肤品，以防止皮肤干燥。2.5病情观察 严密观察病情,观察患者生命体征、神志、尿量、有无呕吐以及大便的性质、颜色及量，观察皮肤黏膜色泽及温度，记录患者24小时出入量，定期测腹围、体重，监测血常规、电解质的变化等，以及时发现并纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。预见出血倾向,若发现患者咽部痒感、异物感、胃部饱胀不适、烧心等应考虑有出血现象。应备好抢救物品,积极采取相应急救措施，必要时进行心电监护。2.6用药观察与护理 遵医嘱给予止血药奥曲肽、垂体后叶素,用药过程中注意观察有无头晕、恶心、面色苍白、胸部不适、腹痛腹泻等不良反应，建立两路静脉通道,连续滴注生长抑素思他宁以减少门静脉及其侧支循环的压力，输液量应调节为每小时250微克，每小时数一次滴速。输足液体量及新鲜血,以维持机体有效循环血量,使用利尿剂期间，准确记录出入水量，观察腹腔积液消长情况，定期测腹围、体重，每日体重减轻不宜超过0.5KG。注意合理使用药物，肝硬化失代偿期患者服药时要特别慎重,实践证明：一些解热镇痛药如消炎痛、保泰松可引起胃肠道黏膜糜烂、浅表溃疡而致消化道出血,一些解热药如阿司匹林直接影响患者凝血功能而致消化道出血。因此,患者服药时必须在医生指导下服用。2.7心理护理 关心体贴患者，向患者说明紧张、恐惧心理不利于止血，解释各项检查治疗措施的目的和意义，听取并解答患者或家属的提问，以减轻他们的疑虑和心理压力。积极主动、耐心与病人交谈，经常给予鼓励和支持，通过各种形式了解患者的心理状态,疏导消除紧张情绪,帮助其分析发病的原因,使其认识到自己个性存在的缺陷,并协同患者消除不利因素的影响,减少焦虑和烦恼,使情绪保持乐观,增强战胜疾病的信心和勇气。3 护理体会 在临床带教老师的指导下,经过参与该患者的护理实践,加深了我对该疾病诊断与护理理论的认识,了解到肝硬化是因一种或多种病因长期或反复作用于肝脏，而造成的慢性进行性弥漫性肝病。食管胃底静脉曲张为门静脉高压症主要临床表现之一，并为上消化道出血的常见病因。肝硬化病例中，由于食管胃底静脉曲张破裂致数小时内失血量超过1000ML或或循环血容量的20%,临床表现为呕血或黑便，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，若出血量过大、出血不止或治疗不及时可导致危机病人生命,所以要想取得理想的治疗效果，必须加强护理。要注重严密观察患者病情,根据患者的病情做好相应的心理护理、饮食护理，做好健康宣教, 教会患者和家属识别早期出血征象，如头晕、心悸、呕血、黑便，指导患者一旦出血，立即卧床休息，头偏向一侧，保持安静并及时告知医生。指导病人及家属识别黑便的方法，指导病人识别与自身有关的诱发因素，如劳累、长期紧张、生活不规律：忌食粗糙、油炸、辛辣刺激性食物，禁食高蛋白食物等饮食宣教。指导病人按医嘱用药，勿滥用保肝药物，以免加重肝脏负担。保持大便通畅，有解黑便上腹剧痛随即急诊。所谓“三分治疗、七分护理”，这些对促进患者的康复有着十分重要的作用。 此外，通过该病人的护理，我熟练掌握了胃底食管静脉曲张套扎术前术后的护理以及了解了手术的过程、目的、意义等。受益匪浅，在护理病人的过程中自己欠缺的东西也很多，总是忽略病人的卧位、床单位是否舒适，还有对饮食的指导方面也存在不足等，以后要多多学习老师想病人之所想,急病人之所急的工作态度。参考文献1祝惠民.内科学M.第四版.北京:人民卫生出版社,2002:32-36.2尤黎明，吴瑛.内科护理学M.5版.北京：人民卫生出版社，2012.3张景玲.内科护理学M.北京:科学出版社,2008.护理类专业毕业设计个案护理报告成绩评定表专业：护理 姓名：戴骅 班级：护理大专1216班考评指标及分值指标内涵 得分一级指标二级指标1 方案选题（15分）1.1课题选择的专业性（5分）选题高职目标定位、专业培养目标，符合临床护理实践的内容，能解决专业对接领域的实际护理问题，能训练学生职业核心能力。1.2课题来源的实践性（5分）课题来源于临床医院实习期间自己亲自护理过的住院病例，设计任务具有一定的综合性和典型性。1.3完成方案 的工作量（5分）课题难易度适中，每个学生有一个独立病例，在规定时间内完成，实际工作量不少于2周。2 方案实施（35分）2.1技术路线的可行性（15分）所选病例具有特殊性，护理诊断正确，护理措施得当、便于实施，字数达到要求；方案设计与临床护理规范一致，又有创新，能解决临床实际问题2.2设计方案的完整性（10分）方案的目的与意义明确，内容与方法具体，步骤与进度合理，按照学校要求收集病案、选题、方案拟定、方案修改、成型等，并在个人空间、规定时间完成所有工作。2.3设计依据的可靠性（10分）护理病例的资料来源于实习医院的住院病历，患者的检查、诊断、治疗、护理等记录可靠，数据准确，参考资料引用规范、准确，3篇以上。3 报告质量（50分）3.1报告格式的规范性（15分）按规定格式和要求撰写，各要素完备，语句通顺，能层次清楚地表达各个写作项目的内容，完整解决课题所需提出的问题。3.2报告内容的科学性（25分）病例简介清晰完整；护理诊断准确，排序合理；护理措施运用得当、完整准确，具有科学性和实用性；结论可靠，体会深刻、具体，字数达到要求。报告内容客观真实，依据合理，分析、推导正确；数据准确可靠，实事求是，不弄虚作假，不抄袭剽窃。3.3知识技能的创新性（10分）总结护理经验有独特见解，文章具有特色，能为以后的护理实践提供有价值的参考；充分应用了本专业领域中新知识、新技术、新设备、新材料和新方法。评审等级及分值分值（ ）分 等级（ ）评审教师签名 年 月 日常德职业技术学院护理类专业个案护理报告评阅与答辩记录表答辩学生姓名：戴骅 班级：护理大专1216班 学号：36答辩记录： 提示：根据答辩的提问、学生答辩情况进行记录。答辩教师提问内容：学生答辩情况： 答辩教师签名 年 月 日评审意见：提示：1、根据护理类专业个案护理报告考核评价标准；2、根据学生答辩情况。 评审教师签名 年 月 日