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1、大连市食品药品检验所依申请公开信息处理记录单 编号：ZJ—01—1—01 受理编号 申请时间及方式 申 请 人 信 息 公 民 姓名 工作单位 证件名称 证件号码 通信地址 邮政编码 联系电话 手机 电子邮箱 传真 法人或其他组织 名称 组织机构代码证 (营业执照信息） 法定代表人 联系人姓名 电子邮箱 传真 联系电话 手机 所 需 信 息 情 况 所 需 信 息 的 内 容 描 述 选 填 部 分 所需信息索取号
2、 所需信息的用途 所需信息的指定提供方式 获取信息 的方式 其他方式 信息公开办 拟办意见 申请内容 是否明确 申请是否 符合要求 申请是 否涉密 是否涉及 第 三 方 所领导批示 市局意见 承办结果 （告知书内容） 答复时间及方式 - 16 - 信息公开申请书 编号：ZJ—01-1—02 申请编号 申请时间及方式 申 请 人 信 息 公 民 姓名 工作单位 证件名称 证件号码 通信地址 邮政编码 联系电话
3、手机 电子邮箱 传真 法人或其他组织 名称 组织机构代码证 （营业执照信息) 法定代表人 联系人姓名 电子邮箱 传真 联系电话 手机 申 请 信 息 公 开 的 内 容 描 述 公 开 方 式 □网站 □报纸 □电视 □其他方式（请说明） 个人签名（单位签章)： 受控文件清单编号： ZJ—03—1—01 序号 文件名称 文件编号 数量 发布日期 备注
4、 第 页 文件发放、回收记录编号：ZJ—03—1-02 序号 文件名称 编号 受控号 版本 发放记录 回收记录 分发人 部门/个人签收 日期 份数 回收人 日期 份数
5、 第页 文件借阅登记簿编号：ZJ—03—1—03 序号 文件名称 借用理由 借阅人 批准人 借用日期 归还日期 保管人 备注
6、 第 页 文件更改单 编号：ZJ-03—1—04 文件编号 更改条款 更改内容 更改日期 注：更改前后的内容可加附页 作废留存文件登记表编号:ZJ—0
7、3—1-05 序号 文件名称 编号 份数 留存目的 批准人 留存部门 保管人 第页 作废文件收回登记表编号：ZJ-03-1—06 序号 收回日期 文件名称 编号 份数 交回部门 交接部门/人
8、 第页 作废文件销毁单编号：ZJ—03—1—07 序号 文件名称 编号及版本 销毁原因 审批人 数量 备注
9、 第页 档案移交目录 编号：ZJ-03—1—08 序号 名称 档号 年度 保管期限 备注 移交部门：
10、 移交人： 接收部门： 接收人： 移交时间: 第 页 档案借阅登记簿 编号：ZJ-03—1—09 序号 单位 姓名 档案号 档案名称 页数 借期 还期 验收人 备注
11、 第 页 查(借)阅人姓名: 科室: 查(借）阅日期: 档案类型： 档案号： 查(借）阅内容： 批准人签字： 批准日期： 档案管理员签字： 档案查（借）阅申请表编号：ZJ—03—1-10 归档
12、电子文件登记表编号:ZJ—03—1—11 载体编号： 序 号 文件 编号 题 名 形成 时间 责任人 文件类 别代码 保管 期限 备注
13、 归档电子文件移交、接收检验登记表编号：ZJ-03—1-12
14、 检验项目 载体编号 移交单位 接收单位 载体外观检验 病毒检验 真实性检验 完整性检验 有效性检验 技术方法与相关软件说明 登记表、软件、说明资料检验 填表人（签名） 年 月 日 年 月 日 审核人（签名) 年 月 日 年 月 日 单位(印章） 年
15、 月 日 年 月 日 归档电子文件管理登记表编号：ZJ—03—1-13 归档电子 文件设备 情况登记 新设备兼 容性检验 磁性载体 转存登记 填表人(签名) 年 月 日 审核人（签名) 年 月 日 单位(盖章） 年 月 日 储存载体标签编号：ZJ-03—1—14 编号 分类号 类别代码 存入日期 载体顺序号 套别 密级 保管期限 硬件平台 软件平台
16、 归档电子文件移交目录编号：ZJ—03—1-15 序号 电子文件内容 载体编号 存入日期 保管期限 备注 标准勘误发放记录表 编号：ZJ—03—1—16 序号 药 品 名 称/标 准 号 修订批件号 来 源 发 放 记 录 分发人 接收人 日期
17、 科研项目管理登记表编号：ZJ—03—1—17 序号 负责人 起止时间 项目名称 项目编号 项目来源 资助部门 资助金额 （万元) 在研状态(立项/进行中/结题) 获奖情况 印章使用登记表 编号：ZJ—03—1—18 序号 用印时间 用印科
18、室 用印人 用印内容 领导签批 承办人 备注 - 103 - 文件更改申请/审批表编号∶ZJ—03
19、1-19 文件名称 申请科室 批准人 批准日期 第 页 刻制(更换）印章申请表编号：ZJ—03-1—20 科室： 日期: 刻制（更换）印章名称(盖章）： 刻制（更换）原因: 主任签字： 主管所长意见: 签字
20、 新启用印章名称(盖章）: 启用日期: 主任签字： 主管所长意见： 签字: 经办人： 年 月 日 期刊及网站发布信息审批、变更表编号:ZJ—03—1-21 网站栏目： 期 刊： 信息名称： 上报部门 撰写人 信息变更内容 （变更用） 信息变更原因 (变更用) 科室主任审核 年 月 日 主管所长审核 年 月 日 所长/书记审批 年 月 日 发布/校对人 年 月 日 注:附信息稿件,共 页 文
21、件交接记录编号：ZJ—03—1—22 序号 文件名称 文件编号 份数 移交人/移交日期 接收人/接收日期 第 页 检验合同偏离/修改记录编号：ZJ—04—1-01 检验科室： 日期: 检品名称：
22、 编号： 送样/抽样单位: 偏离/修改内容: 偏离/修改原因： 检验科室主任意见： 日期： 业务技术科科长意见： 日期： 技术负责人意见: 日期： 客户意见： 日期: 第 页 合同修改确认单编号：ZJ—04—1—02 序号 抽样编号 检验编号 检品名称 修改项目 修改原因 电话通知时间 抽样单位 接话人 抽样单位 认可签字
23、 编号：ZJ-04—1—03 大连市食品药品检验所 洁净度委托检测协议书 （ ）大食药检协字第( ）号 委托单位: 被委托单位：大连市食品药品检验所 委托单位经与大连市食品药品检验所协商，双方达成协议如下: 一、 委托单位需要填写如下内容 ⒈检测目的： ⒉检测依据: ⒊检测区域及房间: ⒋检测地址： ⒌检测项目： 二、委托单位应根据检测项目及房间数按国家收费标准向被委托单位缴纳检测
24、费用. 三、委托单位应提供待测厂房平面布置图及相关资料. 四、被委托单位应按委托单的要求，在 年 月 日之前进行现场采样,并在现场采样后23个工作日内提供洁净度检测报告1份。 五、 检测费用标准： 悬浮粒子数180元/房间温湿度50元/房间 压差60元/房间沉降菌200元/房间 浮游菌400元/房间 六、检验费用: 七、本协议一式两份，自签订之日起生效,有效期至 年 月日。 委托单位(盖章）： 被委托单位(盖章）： 负责人（签字): 负责人(签字）： 联系电话:
25、 联系电话: 日 期: 日 期: 大连市食品药品检验所 编号：ZJ-04—1—04 加急检验申请单 报验单位 经手人 检品名称 注册证号 检品批号 检品件数 加急期限 申请日期 业务技术科意见： 年 月 日 主检科室意见: 年 月 日 分检科室意见： 年 月 日 分检科室意见: 年 月 日 分检科室意见: 年 月 日 所长审批意见： 年 月 日 备注： 大连市食品药品检验所编号：ZJ—04—1-05 监督抽验偏离/
26、延期审批表 检品编号： 检品名称: 抽样凭证号: 批 号: 被抽验单位： 抽样单位: 检验科室： 业务小类： 申请类型： 偏离事项： 偏离原因： 药检所意见: 签字： 日期: 稽查处意见： 签字： 日期： 检测分包方评审表编号:ZJ—05—1—01 分包方： 分包项目： 检测设备是否符合分包项目要求： 检测设备受检情况： 管理体系认可、计量认证情
27、况： 服务情况： 结论: 评审人： 日期： 批准人: 日期： 检测分包情况登记表编号:ZJ—05—1-02 日期 检品名称 检品编号 分包项目 分包单位 检测费 经办人
28、 第 页 检测分包项目审批表编号:ZJ-05-1—04 检品名称： 检品编号： 分包项目： 分包方： 分包原因： 合同评审员： 年 月 日 业务技术科负责人意见: 年 月 日 客户意见: 年 月 日 技术负责任人意见
29、 年 月 日 供应品使用反馈表编号：ZJ—06—1—01 科室： 日期 供应品名称 用途 生产商/供应商 反馈信息 使用人 质量监督员：第 页 供应商能力评价表编号：ZJ—06-1—02 供应商名称 地址 联系电话 联系人 经营范围： 基本情况： 供货／服务能力： 产品／服
30、务质量： 价格： 服务： 其它: 评审结论： 评审人： 日期： 第 页 合格供应商名单 编号:ZJ-06—1-03 序号 供应商名称 供应品/服务名称 地址 电话 传真 1 2 3 4 5 6 供应品验收检查登记编号:ZJ-06-1—04 序号 供应品名称 批号 规格/级别 数量 生产厂家 外观 标识是否清晰 验收 结论 验收人 日期 备注
31、 第 页 纯化水在线监测记录编号：ZJ-0
32、6—1-05 月份: 日期 时间 ［性状］ 电阻率（应大于 10МΩ·cm） 结果 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
33、 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 记录人： 纯化水(周）检查记录编号：ZJ—06—1—06 检验科室: 检验依据: 取样地点： 检验项目 检验方法 检验结果 结论 ［性状] ［检查］ 酸碱度 氯化物 钙盐
34、 重金属 结 论: 检验者： 校对者: 审核者: 日 期： 日 期: 日 期： 纯化水(月）检查记录编号：ZJ—06—1-07 检验科室： 检验依据: 取样地点： 检验项目 检验方法 检验结果 结论 [性状］ ［检查］ 酸碱度 氯化物、硫酸盐与钙盐 硝
35、酸盐 亚硝酸盐 氨 二氧化碳 易氧化物 不挥发物 重金属 结 论: 检验者:校对者：审核者： 日 期:日 期:日 期： 购入试药检验结果 编号：ZJ—06—1—08 购入日期 名称 级别 生产单位 批号 规格 购入量 抽检量 检验日期 检验结果 检验者 保管员 备注
36、 第 页 请领物品记录编号：ZJ—06—1-09 年 日期 物品名称 单 位 数 量 用 途 经办人 备 注
37、 供应品退换货登记表编号：ZJ—06—1—10 时间 名称 规格型号 批 号 数量 生产厂家 供应商名称 原因 经手人 保管员 备注
38、 培养基验收记录编号:ZJ—06—1-11 日期 培养基名称 批号 外观检查 (包装、标识 ） 接收数量 评估结果 退回 数量 保管人员 备注
39、 名 称 购入日期 批号 等级 规格 数量 单位 单价（元） 总价 生产厂家 供应商 检查结果
40、 试剂、试药、耗材进货台帐编号：ZJ-06—1—12 实验动物验收记录 编号:ZJ-06—1—13 日期 供应单位 品种 规格(g或Kg/只） 实收（只） 退回(只） 退回理由 合格证号 验收人 复核人
41、 动物饲料验收记录编号：ZJ—06—1—14 日期 日期 供应单位 品种 规格（Kg/包） 数量 退回数量 退回理由 验收人 复核人
42、 试药查询目录编号：ZJ-06-1—15 编号 名称 备 注 需求申请表 编号： ZJ—06—1—16 序号 产品名称 生产厂家 型号规格 数量 主要技术参数 用途 价格
43、 科室主任： 日期:
44、 第 页 共 页 仪器设备专家评审记录编号:ZJ—06—1-17 顺序号 仪器设备名称 规格 型号 用途 主要技术参数 使用科室 备注 专家评审组签字: 日期： 组长签字： 日期： 第
45、 页共 页 仪器设备询价记录编号：ZJ—06—1—18 产品名称 供应商 联系人及电话 生产厂家 规格型号 技术参数 价格/询价方式 询价日期 询价人 科室主任:日期： 附件:
46、 第页共页 仪器设备采购计划 编号：ZJ—06-1—19 项目名称： 序号 产品名称 生产厂家 型号规格 主要技术参数 供应商 价格 备注 评审组、采购组签字： 日期: 组长签字:
47、 日期： 第 页共 页 进口客户档案目录编号：ZJ—07—1—01 客户名称 单位性质 检验类别 主要检品名称 单位地址 联系电话 联系人
48、 第 页 客户满意度调查编号：ZJ—07—1-03 尊敬的客户： 您好!感谢贵单位对我所2011年工作的大力支持，为更好的为您服务，请贵单位对我们的工作质量、服务态度等给予评价. 一、贵单位的类型 口生产企业 口经营企业 口医疗机构 口检验机构 口监管部门 口其他 二、整体印象 1．整体而言，您对我所的总体感觉如何?（ ）
49、 a。非常满意 b.满意 c.较满意 d。不满意 e.非常不满意 2．我所提供的服务，您认为它满足贵单位的业务需求的程度如何?( ） a.非常高 b。高 c。较高 d。低 e。非常低 三、服务质量 1．贵单位通常以何种渠道与我所进行业务往来？ 口直接前往 口电话／传真 口书信／E-mail 口其他 2．贵单位认为我所在以下哪些方面做得非常好，哪些方面需要改进？( ) a。非常好 b。好 c.较好 d.差 e。非常差 (1）公示业务服务流程简单明了、工作场所的引导标识清晰（ ） （2）工作人员的热情接待、耐心解答、用语文明、规范( ） （
50、3）受理人员的业务能力及其工作的及时、完整、清晰( ） （4）抽样人员按规定进行抽样并对所抽样品进行封样和保管样品（ ） (5）抽样人员现场沟通、服务态度（ ） （6）检验过程中出现的任何延误和偏离,及时书面通知贵单位并征得同意（ ) （7）发现资料或样品不符合检验要求时，是否及时通知贵单位（ ) （8)准许贵单位进入检验室观察与贵单位委托相关的实验操作（ ） （9）宣传资料、出具的检验报告等清晰易懂( ) （10）检验报告送达及时退样的服务（ ） （11)退样数量、是否及时（ ) （12)受理投诉（ ） 3．在对检验结果给出合理的解释和评价方面,您认为我所做得如何？ (
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