个案-心内科演示教学.docx

1简述题
11. 该患者有哪些心血管疾病的危险因素？
答:①男性;②40岁以上;③血脂异常;④高血压;⑤吸烟;⑥肥胖; ⑦进食过多脂肪和胆固醇;⑧A型性格。
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12. 急性冠脉综合征包括哪些疾病？
答:包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬髙心肌梗死和 冠心病猝死。
13.如何判断溶栓是否成功？
答:间接指标:①胸痛2小时内基本消失,②心电图ST段于2小时内回降>50%;③2小时内出现再灌注心律失常;④血清CK-MB峰值提前出现 (14小时以内）。
直接指标:冠状动脉造影。
13. 患者入院3天后仍未排便，护士应如何处理？
答:①评估患者食欲和进食情况;②询问患者有无便意，是否排气，必要时听诊肠鸣音;③饮食指导:增加纤维素摄人;④按摩患者腹部，促进肠蠕动;⑤排便指导:嘱患者床上排便时勿用力屏气，协助肛注开塞露;⑥必要时遵医嘱用缓泻剂或少量低压灌肠。
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14. 如何指导患者改变生活方式，促进健康？
答:①戒烟;②控制血脂、血糖，定期监测;③饮食:减少应酬，低盐低脂 低胆固醇饮食，控制钠盐摄人，少食多餐;④活动:避免剧烈运动，适当参加体力劳动和体能锻炼;⑤遵医嘱服药，不得擅自增减或停药;⑥注意休息，避免劳累;⑦调适精神压力，保持平和心态。

思考题
15. 该患者行PCI术后1小时，护士床边巡视时发现桡动脉压迫止血器移位,穿刺处周围肿胀明显。可能出现了什么问_题？如何紧急处理？
答:（1)可能出现了穿刺处血肿。
(2)处理，①立即压住穿刺点上方0.5〜1 cm位置，呼叫医生;②协助医 生调整压迫止血器位置或改用弹力绷带，恢复穿刺处有效压迫;③对照双侧 前臂皮肤张力和周径，标识肿胀范围并记录< ④压迫松解局部血肿，促进软化 吸收，范围较大时使用血压计袖带间歇压迫或弹力绷带环形间隔加压;⑤注 意观察穿刺侧桡动脉搏动和血肿远端血运情况，手指的感知、运动功能，防止骨筋膜室综合征的发生。
17.患者心梗范围大伴左心功能受损,有猝死的可能。护士如何预防护理?
答:①预防致命性心律失常:住CCU病房持续心电监护，严密监测心率、 心律变化;发现室性心律失常立即汇报医生处理，床边除颤仪备用，备胺碘酮;如出现缓慢性心律失常，紧急用药后尽早配合腔内临时起搏②预防急性心力衰竭:根据Killip分级指导患者活动;嘱患者绝对卧床休息，减慢心率， 减少组织耗氧;控制输液速度，记录出人量;关注患者脑钠肽(BNP>和射血分数(EF)值。③预防心源性休克:注意血压变化和末梢循环，遵医嘱使用血管活性药物，必要时行血流动力学监测。④预防心脏破裂:常在急性心梗起病 一周内出现。避免饱餐、情绪激动、排便用力等增加心脏负担;如行腔内临时起搏应定期摄片查看右室起搏电极位置。⑤预防急性肺栓塞:指导患者卧床 期间进行床上主动、被动活动，预防深静脉血栓形成;如出现下肢肿胀或B超提示DVT形成后严禁按摩，防止血栓脱落;注意观察有无呼吸困难、胸痛、咯血等肺栓塞表现，遵医嘱溶栓抗凝治疗。⑥预防严重电解质紊乱:特别是高血钾、低血钾导致的严重心律失常、呼吸抑制等

简述题
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11. 心源性呼吸困难的常见表现形式？
答:可表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。
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12. 心源性水肿的特点？
答:水肿首先出现在身体最低垂的部位,如卧床病人的背骶部、会阴或阴囊部，非卧床病人的足踝部、胫前。水肿常为对称性、凹陷性，严重者可出现胸水、腹水。
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13.6分钟步行试验的方法和意义？
答:要求病人在平直走廊里尽可能快地行走，测定6分钟的步行距离。若 6分钟步行距离<150 m,表明为重度心衰，.150〜425 m为中度心衰;426〜 550 m为轻度心衰。本实验除用以评价心脏的储备功能外，常用来评价心衰治疗的疗效。
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14. 洋地黄中毒的表现有哪些？
答:①心脏毒性:最重要的反应是心律失常，最常见为室性期前收缩，其他如房颤、房室传导阻滞等;②胃肠道反应:如食欲下降、恶心呕吐;③神经 系统症状:如头痛、视力模糊、黄绿视。
15. 洋地黄中毒的处理原则有哪些？
答:①立即停用洋地黄;②低血钾者口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂； ③纠正心律失常:快速心律失常选用利多卡因或苯妥英钠，禁用电复律;缓慢 性心律失常用阿托品或安置临时心脏起搏器。
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思考题
15.患者人院后4小时,频繁剧烈咳嗽后突发严重呼吸困难，呼吸38次/分, 面色发绀，咳粉红色泡沫样痰。测血压190/110 mmHg,心率114次/分。听诊:双肺布满湿性哕音和哮鸣音，可闻及奔马律。患者可能出现了什么状况? 如何处理？
答:患者发生了急性肺水肿。
(2)处理原则:①立即抬髙床头予患者端坐，下肢下垂;②高流吸氧， 必要时予乙醇湿化;③心电监护:观察生命体征、意识和末梢血氧饱和度，评估缺氧程度，必要时行血气分析;④建立两条静脉通道。遒医嘱用药，减轻心脏前后负荷，如镇静、利尿、扩张血管、强心等;⑤记录每小时尿量，观察皮肤颜色及温湿度，注意用药后反应，如症状改善不明显应考虑无创机械通气， ⑥做好基础护理，保暖。
@简述题
6. 窦性心律的心电图特征有哪些？
答:①窦性P波：I、11、 aVF、V4-V6导联直立,aVR导联倒置,其余导联双向、倒置或低平;②QRS波:时限<0.11s;③T波:与主波方向一致。

7. 简述病态窦房结综合征患者的心电图特点
答:①持续而显著的窦性心动过缓(50次/分以下）;②窦性停搏与窦房传导阻滞;③窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存;④慢一快综合征,指心动过缓与房性快速性心律失常交替发作;⑤房室交界区逸搏心律。

8. 植入式心脏起搏器术后患者出院指导有哪些？
答:①起搏器知识:告知患者起搏器的设置频率及使用寿命;②告知患者应避免强磁场和髙电压的场所(如核磁、激光、变电站等）,不使用电磁炉； ③教会患者自测脉搏,出现不适及时就诊;④患者不要抚弄起搏器植人部位，避免感染;⑤活动指导:术侧上肢3个月内应避免用力过度或做幅度过大的动作(如上举、抱头、外展、负重等)，以免电极移位;⑥定期随访。
思考题
9. 患者人院后次日凌晨3时28分突发意识丧失，双眼上翻，四肢抽搐，心电监护示:窦性停搏，长间歇达6秒。患者可能出现了什么状况？如何紧急处理？
答:（1)患者发生了阿一斯综合征。
(2)处理原则:①立即行CPR;②遵医嘱静脉应用药物提窩心率，必要时腔内临时起搏治疗③持续心电监护,密切观察神志、瞳孔、心率、心律、血压变化;④注意监测电解质、尿量，保护脑组织。
15.如何指导阵发性室上速患者使用兴奋迷走神经的方法终止心动过速？
答:适用于心功能和血压正常的患者。①刺激咽喉诱发恶心;②做Valsalva 动作: 深吸气后屏气 ，再用力作呼气运动; ③按摩颈动豚窦 :患者取仰卧位，先按摩右侧，无效再按摩左侧，每次5〜10秒，切勿双侧同时按摩;④将面部浸于冰水内。
思考题
16. 患者行射频消融术后返回病房，测血压126/64 ramHg,术后6小时 在拔除动静脉鞘管按压过程中出现面色苍白、出冷汗、恶心欲吐。查体:动脉 搏动减弱血厓82/50 mmHg,脉搏50次/分。患者可能出现了什么问题？如 何紧急处理？
答:患者可能发生了迷走神经反射。紧急处理:①适当放松压迫;②静脉使用阿托品、多巴胺;③加快补液速 度，补充血容量;④病情观察:神志、心率、血压、精神状态,注意有无恶心、呕吐、懶言等。
17. 患者经处理后，晚间血压平稳在110〜120/60〜70 mmHg，心率波动 在70〜80次/分。次13上午患者自觉头晕、恶心，测血压95/45 mmHg，脉搏 123次/分，听诊律齐、心音遥远，应警惕该患者可能出现了什么并发症？如 需确诊还应完善哪项检蜜？护士如何配合紧急处理？
答:患者可能发生了心脏压塞，应立即床边超声检查确诊。
抢救配合:①吸氧，心电监护，监测血压、心率、心律、末梢血氧饱和度, ②建立两路静脉通道，快速补液，遵医嘱应用多巴胺等升压药，并用微量泵维 持升压药入量;③配合医生行床边心包穿刺引流术;④做好配血、输血准备.
23. 简述房颤的分类。
答:根据房颤的发作特点临床上可分为初发性(首次发作)、阵发性(反复 发作，可自行终止)、持续性(经过治疗可转复窦性)和永久性(难以转复和维 持窦性心律)房颤。一般将房颤发作在72小时以内者称为急性房颤，超过72 小时称为慢性房颤。
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24. 房颤患者的临床表现有哪些？
答:房颤的症状主要取决于心室率的快慢，患者心室率不快时可有心悸或无症状，心室率大于150次/分时,可诱发心绞痛或左心衰；当心室率较慢时，因 心排血量下降可出现疲劳、乏力、头晕等症状。房颤易形成左房附壁血栓，发生 体循环栓塞。房颤患者听诊第一心音强弱不等、心室律绝对不齐、脉搏短绌。

思考题
25. 患者在人院后第五天，护士巡视病房时发现患者言语含糊不清，评估 发现左侧上下肢肌力下降,患者苛能出现了什么问题？如需明确诊断还应完 善哪项检查？护理要点有哪些？
答:（1)患者可能发生了脑卒中(脑栓塞应行头颅CT检查排除脑出血。
⑵处理原则:①嘱患者卧床休息，做好基础护理和生活护理，②心电监 护;③严密观察患者神志、瞳孔、生命体征和四肢感觉、活动情况;④观察有 无吞咽困难、呛咳、呕吐及皮肤受压情况，⑤观察继发疾病(栓塞后出血、再梗死、脑疝等)先兆和并发症(呼吸、泌尿系统感染、压疮等)先兆;⑥遵医嘱用药 并观察。
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31.心电监护的患者，护士发现哪些心律失常应立即汇报医师处理？ 答:①室性期前收缩:频发、多源、成对、RonT出现;②阵发性室性心动过速;③窦性停搏;④第二度II型以上房室传导阻滞、窦房传导阻滞;⑤心率<40次/分或>150次/分。
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32. 心搏骤停的心电图表现？
答:①室扑、室颤;②无脉性室速;③心室停搏;④无脉性电活动（电机 械分离)。
33. 简述常用抗心律失常药物分类及代表药物。
I类钠通道阻滞剂（Ia心奎尼丁，I b:利多卡因，I c普罗帕酮）
11类:受体阻滞剂:美托洛尔
I类延长动作电位药:胺碘酮 IV类钙拮抗剂:维拉帕米

思考题
34.该患者后确诊为急性前壁心梗，介人治疗后第二天从CCU病房转入普通病房，凌農患者主诉心悸胸闷，当班护土应采取哪些护理措施？ 答①嘱患者卧床休息，保持情绪稳定;②心电监护;③吸氧;④建立静脉通路，做好抢救准备;⑤准备好抗心律失常药物，除颤仪、临时起搏器床边 备用;⑥遵医嘱用药，注意给药途径、剂量、速度，观察药物的作用和不良反应;©监测血压、全导心电图、电解质等。
@简述题7.先天性心脏病的分类？
答:①无分流的先天性心脏病:如主动脉缩窄、主(肺)动脉口狭窄、右位心;②左向右分流的先天性心脏病:如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未 闭;③右向左分流的先夫性心脏病:如法洛四联征、艾森门格综合征。
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7. 先天性心脏病常见临床表现？
答:常见有心力衰竭、发绀、感染性心内膜炎、心律失常、心脏杂音等。

思考题
8. 该患者行室间隔缺损封堵术后第二天，护士床边巡视时发现患者面色 苍白，主诉胸闷，测脉搏42次/分，心电图示P—R间期明显延长并伴有QRS 波脱漏。患者可能出现了什么并发症？术后护理观察要点有哪些？
答:患者可能出现了房室传导阻滞。
观察要点:（1)并发症:①溶血:观察黄疽、血尿的发生;②房室传导阻 滞:观察心率、心律;③心包填塞:观察血压、心率;④局部血肿和血栓形成： 观察局部伤口及末梢血管搏动。
(2) 体温变化，有无发热。
(3) 全麻患者观察是否清醒，有无呕吐、喉部痰鸣音等。
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9. 简述实施心电监护时，监护导联放置的注意事项？
答:①应选择P波明显的导联。②既往有或疑有心脏器质性损害者，应以全导联心电图为基础选择最佳监护导联。③任何导联的QRS波振幅应足 以触发心率计数。④为了在需要时便于除颤，电极放置必须留出并暴露病人的除颤部位。⑤避免干扰造成的伪差。⑥电极应与皮肤紧密接触，出汗时 电极易于脱开，应根据波形图像显示的清哳程度而随时更换。
10. 三度房室传导阻滞心电图的特征有哪些？
答①心房与心室活动各自独立、互不相关;②心房率快于心室率，心房 冲动来自窦房结或异位心房节律(房性心动过速、扑动或M动）;③心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。
11. 患者人院后即行临时起搏器置入术，术后观察要点有哪些？
答:①监测脉搏、心率、心律、心电变化及患者自觉症状。②监测起搏器的各项参数。③监测起搏和感知功能。④观察有无腹壁肌肉抽动、心加穿孔等表规，及时发现有无电极导线移位或起搏器起搏感知障碍，立即报隹 医生并协助处理。⑤伤口的观察:穿刺处皮肤有无红肿热痛，患侧肢体，皮肤颜色、温度及腿的周径，并与健肢相比较，如有异常，立即汇报医生。
思考题
12. 患者人院第二天，突然出现咳嗽后气急,伴出汗，患者烦躁不安,ECC 示窦性心律，心率138 /分,BP 162/130 mmHg，R 36次/分,SP0289%。应 考虑患者出现了什么并发症？如何配合医生抢救？
答:发生了急性左心衰竭。
抢救配合:①体位:立即将患者床头抬高，取坐位或端坐位，双腿下垂, ②氧疗:首先保证气道通畅，予S〜8L/min商流、30%〜50%乙醇湿化吸氧，必要时无创通气。③迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，并注意观察疗效及不良反应，常用镇静、利尿、降压、强心、平喘等药物④病悄 观察:严密监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度的变化。观察呼吸频率和深度 意识、精神状态、皮肤颜色及温度、肺部啰音的变化，观察血电解质、血气分析报告，记录出人量。⑤做好心理护理及基础护理。
8. 何谓心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT)? 答:对于慢性心衰伴心室失同步化收缩的病人，通过植人三心腔起搏装
置，用同步化方式刺激右房、右室和左室，从而治疗心脏的非同步收缩，不仅 可以绥解症状，提高生活质量，而且可显著降低病人所有原因的死亡率和因 心衰的再人院率。CRT适用于非缺血性心肌病、左室射血分数<35%、窦性 心律、经长期最佳药物治疗NYHA心功能EI级或非卧床IV级、心室收缩不同 步（目前定义为QRS间期>0.12秒)的病人。
9. 如何观察该患者用药的不良反应？
答:①血管紧张素转换酶抑制剂的主要不良反应：咳嗽、低血压和头晕、 肾损害、血管神经性水肿等;②P受体阻滞剂的主要不良反应:液体潴留和心 衰恶化、疲乏、心动过缓和心脏传导阻滞、低血压等;③袢利尿剂和噻嗪类利 尿剂最主要的不良反应:低钾血症。
@思考题
10. 如果您是该患者的护士，进行护理评估时除病史中提供的信息外还 需要获取哪些相关信息？
答:（1)发病原因:与患者发生心肌病相关的因萦临床常见的有:①病毒 性心肌炎。②冠心病。③酒精中毒。④药物中毒。⑤遗传因素。⑥地域 性。⑦其他相关疾病，如代谢性疾病、内分泌疾病、自身免疫性疾病、感染性 疾病、结缔组织病等均可引起心肌的损害。
(2) 诱发因素:除上呼吸道感染外，有无心律失常、循环负荷过重、过度劳 累、剧烈活动、情绪激动、饱餐、用力排便、环境与气候的突变等？
(3) 体征:应重点评估是否有水肿、肝大、腹水等心力衰竭的体征及各种 心律失常*
(4) 辅助检查线检查可见心影明显增大，心胸比大于50%，肺瘀血。 心电图可见心房颤动、传导阻滞等各种心律失常;超声心动图可见左心室、左 心房、右心室明显扩大，心室壁活动减弱，其他检查如左心室造影、心内膜心 肌活检等均可帮助区别不同类型的心肌病。
5)心理社会评估:心肌病病人一旦确诊，大部分病人预后较差，5年存 活率较低，而且反复发作心衰，反复住院,病人和家属均有沉重的心理压力和 经济负担，病人易产生焦虑、烦躁、内疚、绝望等不良情绪，家属也因长期照顾 病人而身心疲惫。这些不良情绪又成为诱发加重心衰的因素。护士对病人 进行身体评估的同时,不能忽视对其进行心理社会因素的评估。
11.患者人院后一周拟植人CRT,应该采取哪些相关护理措施？
答:（1)术前护理
①心理护理:根据病人的年龄、文化程度、心理素质等，采用适当的形式 向患者及家属介绍手术的必要性和安全性，手术的过程、方法和注意事项，以 解除思想顾虑和精神紧张。必要时手术前应用镇静剂，保证充足的腿眠。 ②协助检査:指导患者完成必要的实验室及其他检查如血常规、尿常规、血 型、出凝血时间、胸部X线、心电图、动态心电图等。③皮肤准备:通常植人式 起搏备皮范围是上胸部，包括颈部和腋下，备皮后注意局部皮肤淸洁.④抗 生素皮试。⑤训练患者平卧位床上排尿，以免术后由于卧床体位而出现排尿 困难。⑥术前应用抗凝剂者需停用至凝血酶原时间恢复至正常范围.如不 能停用药物者，术前应准备止血药术中备用。©术前建立静脉通道,使用抗 生素1次。
(2)术后护理
①休息与活动:术后将患者平移至床上，植人式起搏者需保持平卧位或 略向左侧卧位8〜12小时，避免右侧卧位。如患者平卧极度不适，可抬高床头 30°〜60°,术侧肢体不宜过度活动，勿用力咳嗽，以防电极脱位，如出故咳嗽 症状，尽早应用镇咳药。卧床期间做好生活护理。术后第一次下床应动作缓 慢，防止跌倒。②监测:术后描记12导联心电图，进行心电监护，监测脉搏、 心率、心律、心电变化及病人自觉症状，及时发现有无电极导线移位或起搏器 起搏、感知障碍观察有无腹壁肌肉抽动、心脏穿孔等表现，及时报告医生并 协助处理。出院前常规行胸部X线检查和起搏器功能测试。③伤口护理与观察:植入式起；W者伤口局部以砂袋加压6小时，且毎间隔2小时解除压迫 5分钟。保持切口处皮肤淸洁干燥,严格无菌换药，术后24小时换药1次，伤口无异常可2〜3天换药1次。观察起搏器鑾袋有无肿胀，观察伤口有无渗血、红、W，病人有无局部疼痛、皮肤变喑发紫波动感等,及时发现出血、感染 等并发症。如切口愈合良好，一般术后第7天拆线(采用微乔缝合线者多不用拆线)，临时起搏者每天换药，防止感染。④监测体溫变化，常规应用抗生索 2〜3夭，预防感染。禁用活血化疲药物，防止皮下瘀血。
7. 电复律与电除颤的并发症有哪些？
答:虽然电复律和电除颤对快速型心律失常是一种快速、安全和有效的 治疗措施，但仍可伴发许多并发症，主要包括:诱发各种心律失常，出现急性肺水肿、低血压、体循环栓塞和肺动脉栓塞,血清心肌酶增高以及皮肤烧 伤等。
8. 简述心脏骤停的处理。
答:（1)识别心脏骤停:当患者发生意识丧失时，首先需要判断患者的反 应，观察有无呼吸运动，可以拍打患者肩部，并大声呼喊患者。如患者无反 应，应立即开始初级心肺复苏,并以最短时间判断有无脉搏(10秒'钟内完成)， 确立心脏骤停的诊断。
(2〉呼救:在不延缓实施心肺复苏的同时,应设法(打电话或呼叫他人打电话)通知急救医疗系统。
(3)初级心肺复苏:即基础生命支持(basic Ufe support,BLS)。主要措施 包括胸外按压、开通气道、人工呼吸、除颤，前三者被简称为CAB三部曲。首 先应保持正确的体位，病人仰卧在坚固的平面上,施救者在病人的一侧进行， 提倡同步分工合作的复苏方法。
⑷高级心肺复苏：即高级生命支持(advanced life supp〇rt，ALS)，是在 基础生命支持的莲础上，应用辅助设备、特殊技术等建立更为有效的通气和 血运循环，主要揹施包括气管插管建立通气、除颤转复心律成为血流动力学 稳定的心律、建立静脉通路并应用必要的药物维持已恢复的循环。
9. 胸外心脏按M的并发症有哪些？
答:胸外心脏按压的并发症主要有肋骨骨折、心包积血或心脏压塞、气 胸、血胸、肺挫伤等。
40思考题10.患者入院后第二天，巡视病房时发现患者突然出现意识不清、四肢抽 搐，心电监护示室颤，该如何紧急处理？
答:有除颤仪在床边，立即呼救同时予200 J双向波电除颤或单向波360 J 除颤;没有除颜仪在床边，立即呼救通知准备除颤仪，同时予以胸外心脏按压。如釆用双向波电除颤可以选择150〜200 J，如使用单向波电除颤应选择 360 ，一次电击无效应继续胸外按压和人工通气，5个周期CRP后(约2分 钟)，再次分析心律，必要时再次除颤。