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病理学病理学（Pathology）-研究疾病发生、发展和转归的规律。 第一章 细胞和组织的适应与损伤适应和损伤性变化都是疾病发生的基础性病理改变。 适应表现为:萎缩，肥大,增生，化生适应：细胞由其构成的组织器官对内外环境中的持续刺激和各种有害因子而产生的非损伤性的应答反应目的避免细胞组织损伤是机体的调节能力体现 包括 萎缩 肥大 增生 化生一.萎缩（atrophy）发育正常的细胞、组织和器官体积缩小。其本质是该组织、器官的实质细胞体积缩小或/和数量减少。 肉眼观察: 萎缩的组织、器官体积常均匀性缩小，重量减轻，质地硬韧、色泽加深。光镜观察:(1)实质细胞体积缩小或/和数量减少 （2）萎缩细胞胞浆内常有脂褐素增多 (3）间质内纤维或/和脂肪组织增生。 电镜观察： 萎缩细胞的细胞器减少，自噬泡增多。 分类： 生理性萎缩：生殖系统的萎缩 病理性萎缩：1营养不良性萎缩。:蛋白质摄入不足或消耗过多 血液供应不足2 压迫性萎缩.:组织器官长期压迫造成缺血缺氧3失用性萎缩。:可因器官长期负荷减少功能代谢地下所致4去神经性萎缩：因运动神经或轴突损害引起萎缩 5内分泌性萎缩。：内分泌功能下降引起靶器官萎缩 6老化和损伤性萎缩：二.肥大(hypertrophy）由于功能增加合成代谢旺盛使细胞、组织和器官的体积增大称肥大。 肉眼观察： 肥大的组织、器官体积增大，重量增加。光镜观察：（1）实质细胞体积增大。实质细胞的增大 伴有间质细胞的增多 （）间质内纤维或/和脂肪组织减少.血管受压. 电镜观察:肥大细胞内细胞器及细胞内物质含量增多。 分类: 生理性肥大:代偿性肥大：锻炼肌肉增粗 内分泌肥大：妊娠雌性激素作用下使子宫平滑肌肥大病理性肥大： 代偿性肥大：如高血压时的心脏. 内分泌性肥大：如雌激素作用下的乳腺.甲亢三. 增生（hyperplasia）组织器官实质细胞的数量增多的现象。大体：弥漫性。局灶性组织器官均匀弥漫性增大 或形成多发性结节镜下：与正常相差不大，细胞数量多，核正常或稍大增生的分类生理性增生：代偿性增生：切掉的肝肝细胞增生，捐血 内分泌性增生：青春期女性乳腺增生 月经周期子宫腺体增生病理性增生：代偿性增生：组织损伤后肉芽组织形成 炎症反应引起增生 内分泌性增生雌激素绝对增加导致子宫腺体增生 肥大与增生的关系:往往相伴存在增殖分裂能力强的：子宫 乳腺增生和肥大的结果增殖分裂能力弱的：肌肉 脑细胞 是肥大的结果四. 化生(metaplasia）一种分化成熟的细胞因受刺激作用而转化为另一种分化成熟细胞的过程。（只发生于同源性细胞之间）特点：1通常发生在分裂增殖能力较强的 2化生不是由分化成熟的细胞直接转化而是由具有分裂增殖多向分化能力未分化细胞干细胞转分化而来 3本质基因重新程序化表达化生类型：上皮组织的化生。鳞状上皮化生：常见于气管、支气管、子宫颈 柱状上皮的化生：肠上皮化生发生于胃粘膜（胃黏膜转变为小肠粘膜上皮组织)间叶组织的化生：骨组织化生多见于间叶组织、纤维组织（成纤维细胞损伤后转为骨细胞) 意义：1。有利于强化局部抗御环境因子刺激的能力。 2。常削弱原组织本身功能。 3。上皮化生可癌变. （化生是一种对机体不利的适应性反应,应尽量消除引起化生的原因。)细胞、组织损伤的原因：1 缺氧 2化学物质和药物 3物理因素 4生物因子 5营养失衡6内分泌因素 7免疫反应 8遗传变异 9衰老 10社会理因素 机制：细胞膜损伤 线粒体损伤 活性氧类物质损伤 胞质游离钙损伤 缺血缺氧 化学损伤 遗传变异细胞损伤：当环境改变超过组织和细胞的适应能力后可引起细胞间质发生物质代谢组织化学异常变化 损伤的形式：可逆性损伤(变性） 不可逆性损伤(坏死）可逆性细胞损伤变性（degeneration）是指细胞受损后 代谢障碍导致细胞浆内或细胞间质内出现异常物质或正常物质异常增多 ，又称细胞内外的物质蓄积。 蓄积的物质可以是：（1）过量的细胞固有成分(2）外源性、内源性物质（）色素 (1）细胞水肿（cellular swelling)简称水变性细胞出现的最早病变起因于细胞容积细质离子浓度调节机制改变1)主要原因：感染、中毒、缺氧 3）好发部位：心、肝、肾实质细胞。2）发生机制：胞线粒体受损ATP细胞膜Na+-K+泵功能Na+积聚、吸引H2O进入细胞内。（乳酸，无机磷酸增多更吸水）3） 形态改变 肉眼观察大体标本：器官体积增大、色泽浅淡. 光镜观察：细胞肿大、胞浆淡染或清亮.电镜观察:线粒体、内质网等肿胀。 5） 结局：病因去除，恢复正常。6） 例子：肝浊肿肝细胞水肿大体标本：肝肿胀，被膜紧张，切面隆起,边缘稍外翻，组织失去光泽 肝浊肿肝细胞水肿镜下观察：（）脂肪变（fatty change）甘油三酯(中性脂肪）在非脂肪细胞的细胞浆内蓄积。1)主要原因：营养不良、感染、中毒、缺氧等. 3）好发部位：肝、心、肾实质细胞。 2）发生机制肝细胞脂肪酸增多：1由于高脂饮食，营养不良体内脂肪分解过多的脂肪酸从血液进入细胞使肝细胞脂肪酸内增多，2缺氧导致乳酸转化为脂肪酸，3氧化障碍导致脂肪酸的利用降低. 甘油三酯合成或进入细胞内过多 脂蛋白和载脂蛋白的减少,中性脂肪不能输出脂肪在细胞堆积。 4）形态改变:肉眼观察：器官体积增大、色黄、切面常有油腻感. 光镜观察：细胞浆内出现大小不等的近圆形空泡，细胞体积增大.例：心肌脂肪变: A部位:常累及左心室的内膜下和乳头肌。 C光镜观察：脂滴在心肌细胞内呈串珠状排列。 B肉眼观察：横行的黄色条纹与未脂变的暗红色心肌相间，形似虎皮斑纹，称为虎斑心。 D心肌脂肪浸润：指心外膜处增厚的脂肪组织沿心肌层的间质向心腔方向伸入，可致心肌萎缩。严重者可致心肌破裂而猝死。 肝脂肪样变大体标本：肝轻度的肿胀，边缘钝,切面肝实质隆起，呈弥漫性黄色，间质明显下陷 肝脂肪样变镜下观察：细胞分布：1肝细胞呈肿胀状态，肝索增宽，肝血窦变窄，2细胞形态：部分肿胀肝细胞中有大小不等的圆形空泡，细胞核：核被空泡挤在一侧或呈月牙形或不见；3部分肝细胞充满伊红色颗粒或如气球样 4血管周围有炎症细胞浸润 病例:槟榔肝 虎斑心（ ）玻璃样变（hyaline change)： 指细胞内、纤维结缔组织和血管壁等处出现均质、红染、毛玻璃样透明的蛋白质蓄积。类型: 细胞内玻璃样变：即细胞浆内出现异常蛋白质形成的均质红染的近圆形小体. A肾小管上皮细胞:重吸收蛋白质过多。 B浆细胞:免疫球蛋白蓄积。 C肝细胞：Mallory小体纤维结缔组织玻璃样变：生理性病理性结缔组织增生 胶原纤维老化的表现。A发生部位：纤维结缔组织增生处. B形态改变: a肉眼观察：灰白色、均质半透明、较硬韧。b光镜观察：胶原纤维变粗、融合,呈索、成片,均质、淡红。其内少有血管和纤维细胞。C发生机制:a可能是胶原蛋白交联增多，胶原纤维大量融合。 b可能是胶原蛋白变性、融合.细动脉壁玻璃样变A常见于缓进性高血压和糖尿病患者 B因血浆蛋白渗入基底膜代谢物沉积 玻璃样变动脉壁均质红染、增厚、管腔狭窄.（4）淀粉样变（amyloidosis）细胞外间质内淀粉样蛋白质和粘多糖复合物蓄积因具有淀粉特征而得名1）形态改变肉眼观察：发生淀粉样变的组织、器官体积增大,色泽变淡，质地较脆。光镜观察:HE染色淀粉样变物为淡红色，均匀的云块状;刚果红染色呈红色，甲基紫染色则呈紫红色。电镜观察:细胞浆内或细胞外出现细丝状物。2)分类: 局部性淀粉样变：与以大量浆细胞浸润的类症有关.原发性全身性淀粉样变：来源于免疫球蛋白的轻链。 继发性全身性淀粉样变：与严重的慢性炎症和某些恶性肿瘤有关.(5)粘液样变(mucoid degeneration）间质内粘多糖和蛋白质的蓄积。1)常见于间叶组织肿瘤、风湿病、动脉粥样硬化、营养不良、甲状腺功能低下等疾病。2）可能系蛋白多糖胶原复合物形成障碍或透明质酸酶活性减弱，蛋白多糖不能聚合成复合物所致。3）光镜见间质疏松，灰蓝色粘液性基质内有散在的星芒状纤维细胞。（6）病理性色素沉着： 有色物质在细胞内、外的异常蓄积.含铁血黄素: A组织内出血时,红细胞被巨噬细胞吞噬、破坏，血红蛋白经溶酶的作用分解成铁蛋白后组成。B光镜下（HE染色）为大小不等的棕黄色,有折光的颗粒.普鲁氏蓝染色呈蓝色. C常提示陈旧性出血。脂褐素： A为自噬溶酶体内未被消化的细胞器残体。B光镜下为黄褐色微细颗粒，蓄积于胞浆内.C是细胞衰老或萎缩的象征.黑色素: A由黑色素细胞生成的黑褐色微细颗粒。B局部性黑色素增多见于色素痣、恶性黑色素瘤.C全身皮肤黑色素增多见于Addison病患者。 红胆素：（7） 病理性钙化： 软组织内固体性钙盐的蓄积. 光镜下HE染色为蓝色细颗粒聚集.营养不良性钙化：发生于坏死组织或其它异物内的钙化。体内钙、磷代谢正常。转移性钙化：由于钙、磷代谢失调导致钙盐沉积体内 导致正常组织内的多发性钙化后果：可形成结石细胞死亡： 细胞因受严重损伤而累及胞核时，呈现代谢停止，结构破坏和功能丧失等不可逆性变化. 分为:病理性死亡坏死和生理性死亡：凋亡*坏死（necrosis)坏死是以酶溶性变化为特点的活体内局部细胞的死亡。死亡细胞代谢停止，功能丧失,结构自溶，并引发炎症反应，是不可逆性变性。基本病变: 1细胞核的变化:是细胞坏死的主要形态学标志 核固缩、碎裂、溶解 2细胞质的变化：核糖体减少 变形蛋白增多 线粒体内质网空泡状 3质胶原肿胀、崩解、液化、基质解聚 4坏死灶周围有炎症反应。 凝固性坏死: 蛋白质变性凝固且溶酶体水解作用较弱坏死区呈灰黄干燥质实状态称凝固性坏死 A 常见心、肾、脾、肝等器官 B多因缺血缺氧引起 C肉眼观为与周围分界清楚 D光镜观为细胞结构消失、组织轮廓可辨 E其发生可能系坏死局部酸中毒致结构蛋白和酶蛋白变性、封闭蛋白质溶解延缓过程之故。液化性坏死: 由于坏死组织可凝固的蛋白质少 坏死细胞自身浸润中性粒细胞释放大量水解酶 或组织富含水分组织坏死后易发生溶解液化称为液化性坏死A坏死组织呈液态； B好发于蛋白质少、脂质多或蛋白酶多的病灶.脑，胰腺 A酶解性:见于急性胰腺炎. B创伤性：好发于皮下脂肪组织。纤维素样坏死:病变部位形成细丝状颗粒状或小条状无结构物质似纤维染色性质故称纤维素样坏死 结缔组织 小血管常见 A。 结缔组织和血管壁内出现细丝状、颗粒状、小块状、红染的纤维素样物。B是结缔组织病和急进性高血压的特征性病变。 C多是崩解的胶原纤维、免疫球蛋白或免疫复合物及纤维蛋白的混合物. 干酪样坏死（caseous necrosis）：因病灶含脂质多坏死呈黄色似奶酪故称为干酪样坏死A是结核病的特征性病变 B肉眼观似奶酪或豆渣 C光镜观细胞和组织结构均消失。坏疽(gangrene）身体与外界相通部位的较大范围坏死合并腐败菌感染。 分类：分为干性、湿性、气性三种，其比较如下。 类型 好发部位原因病变特点全身中毒症状干性坏疽四肢、体表 A缺血、V通畅 干缩、黑褐色 分界清楚 轻或无湿性坏疽肺.肠。子宫。胆囊A、V均阻塞 湿润、肿胀、 黑褐或边缘分 界不清楚 重,明显气性坏疽深部肌组织 创伤伴厌氧产气荚膜杆菌感染重,明显坏死的结局: 1在局部引发急性炎症反应 2 溶解吸收 :小灶性坏死经酶解液化被淋巴管、血管吸收或被吞噬细胞吞噬 3分离、排出:形成缺损 A糜烂:皮肤、粘膜的浅表性坏死性缺损。 B溃疡：皮肤、粘膜的较深在性坏死性缺损。 C窦道：坏死形成的深在性盲管。 D瘘管：两端开放的通道样坏死性缺损. E空洞：较大坏死组织经自然管道排出后留下的空腔。 4机化与包裹 ： 机化（organization）:坏死组织血栓 脓液 异物被肉芽组织取代、逐渐纤维化的过程.包裹（encapsulation)：指坏死组织太大肉芽组织难以向中心完全长入由周围的肉芽组织包围 5钙化：凋亡(apoptosis)是指活体内单个细胞或小团细胞的死亡。死亡细胞的质膜不破裂,不引发死亡细胞自溶，不引发急性炎症反应。 1）发生机制：与基因调节有关，也称为程序性细胞死亡2） 形态特点： 细胞固缩。染色质凝聚。胞浆芽突及凋亡小体形成.巨噬细胞吞噬凋亡小体。第二章 损伤的修复损伤的修复: 损伤造成机体部分细胞和组织丧失后,机体对所有缺损进行修补恢复的过程称为修复 可分完全修复 部分修复修复的形式： 再生（regeneration）；由损伤周围的同种细胞来修复称为再生纤维性修复：由纤维结缔组织来修复以后形成瘢痕故称瘢痕修复 再生包括 生理性再生. 病理性再生按再生能力的强弱: 1。不稳定细胞： 又称持续分裂细胞具有很强的再生能力，如表皮，呼吸道、消化道粘膜上皮，淋巴及造血细胞，间皮细胞等.2. 稳定细胞： 又称静止细胞 在生理情况下，这类细胞在细胞增生周期中处于静止期（GO)，但受到损伤刺激时，则进入DNA合成前期(G1），表现出较强再生能力，如肝、胰、涎腺、内分泌腺、汗腺、皮脂腺，肾小管上皮、间叶细胞、平滑肌细胞。3. 永久性细胞: 非分裂细胞无再生能力或再生力极弱,如神经细胞、横纹肌细胞及心肌细胞。干细胞分类：胚胎干细胞(源自胚胎） 成体干细胞（可更新的组织存在造血干细胞 表皮干细胞） 诱导性多能干细胞（通过体外基因转染技术成体细胞获得的一类干细胞)各种组织的再生：1上皮组织再生 县委组织再生 软骨组织再生由底部或周围的细胞分化再生2 血管再生是血管以生芽的方式内皮细胞分裂形突起 形成细胞索 再出现官腔 再与其它血管吻合 3肌组织神经组织 都是以修补形成瘢痕形式再生 影响再生的因素:细胞外基质在细胞再生起作用 生长因子 抑制素与接触抑制 （二）纤维修复过程为：肉芽组织增生 溶解、吸收坏死组织及异物 转化成以胶原纤维为主的瘢痕组织.肉芽组织(granulation tissue）由新生薄壁的毛细血管以及增生的纤维母细胞构成，并伴有炎细胞的浸润，肉眼观为鲜红色、颗粒状、柔软湿润，形似鲜嫩的肉芽得名肉芽组织镜下三种成分构成： 新生的毛细血管 纤维母细胞 炎性渗出成分。肉芽组织的作用： 抗感染保护创面 填补创口及其它组织缺损 机化或包裹坏死组织，血栓及其它异物。结局：肉芽组织长出后1周逐渐成熟，最终转变为瘢痕组织，此时毛细血管闭塞、减少，胶原纤维增多，纤维母细胞转为纤维细胞,此外可有少量淋巴细胞及浆细胞。例子：子宫颈肉芽组织瘢痕（scar)组织是指肉芽组织经改建成熟形成的纤维结缔组织。由大量平行或交错分布的胶原纤维束组成纤维束玻璃样变。 大体是局部呈收缩状态,颜色苍白或灰白半透明，质硬韧并缺乏弹性。 .镜下呈均质性红染玻璃样变。对机体的影响包括两个方面： 1 对机体有利的一面：填补并连接伤口或缺损 使器官保持完整性 使组织器官保持其坚固性。 2对机体不利的一面 瘢痕收缩，引起器官活动受限或梗阻 瘢痕性粘连 器官内广泛损伤导致广泛纤维化玻璃样变，可引起器官硬化 瘢痕组织增生过度，可形成瘢痕疙瘩（指瘢痕组织突出皮肤表面向周围不规则扩延）。肉芽组织和瘢痕组织的形成过程和机制肉芽组织在组织受损的2到3 天成纤维和血管内皮细胞的增殖后形成纤维性瘢痕组织：1血管的形成2成纤维细胞的增殖和迁移3细胞外基质成分积聚，纤维组织重建(三）创伤愈合: 是指机体遭受外力作用,皮肤等组织出现离断或缺损后的愈合过程，包括组织再生、肉芽组织增生和瘢痕形成.(一）皮肤创伤愈合的基本过程:1。伤口的早期变化：1组织坏死血管断裂 2出现炎症中性粒细胞伤口处出现炎症反应3天后巨噬细胞出现。3渗出血液渗出液纤 维 蛋白凝结成块保护伤口2.伤口收缩:伤口边缘的皮肤及皮下组织向中心移动，伤口缩小，这是由于伤口边缘处新生的肌纤维母细胞牵引作用所致。3。肉芽组织增生和瘢痕形成: 损伤后3天开始出现肉芽组织，以后胶原纤维形成活跃,损伤后一个月瘢痕完全形成。4表皮及其他的组织再生 ：创伤愈合的类型1。 一期愈合：（1）见于组织缺损少，创缘整齐，无感染,经粘合或缝合后创面对合严密的伤口.（2） 其特点是;愈合时间短，留下瘢痕少。2。二期愈合：（1）见于组织缺损较大,创缘不整、哆开,无法整齐对合，或伴有感染的伤口。(2）其特点是: 伤口需清创 愈合时间长 形成瘢痕大.（二 ） 骨折愈合的基本过程: 1. 血肿形成：骨折造成大出血形成血肿并发生凝固 还有炎症反应2. 纤维性骨痂形成: 肉芽组织机化血肿，继而发生纤维化，形成纤维性骨痂，又称暂时性骨痂。 3. 3.骨性骨痂形成:由纤维性骨痂分化出骨母细胞形成类骨组织再转为编织骨即骨性骨痂4.骨痂改建或再塑：改建是在破骨细胞的骨质吸收及骨母细胞新骨质形成的协调作用下完成的。第三章 局部血液循环障碍正常血循环的意义: 保持机体内环境稳定 ,各器官新陈代谢和正常进行局部性血液循环障碍表现：血管内成分逸出血管外（水肿、积液、出血） 局部组织内循环血量的异常（充血、淤血、缺血） 血液内出现异常物质（血栓和血管内空气、脂滴和羊水）（一） 充血（hyperemia）器官或组织因动脉输入血量的增多而发生的充血，称为动脉性充血, 又称主动性充血, 简称充血。 原因： 血管舒张神经兴奋增高 收缩神经兴奋降低特点：为主动过程，表现为局部组织或器官小动脉及毛细血管扩张，血液输入量增加。分类： 生理性充血：为适应器官和组织生理需要和代谢增强而发生的充血,称为生理性充血（进食后胃肠道粘膜充血，活动时骨骼肌充血,妊娠时子宫充血）病理性充血: 炎症性充血 减压后充血（大量抽放腹水) 侧枝循环性充血。 病变： 大体：充血的组织、器官，体积轻度增大， 体表红热 镜下：局部细动脉及毛细血管扩张、充血 结局： 1。一般为短暂反应，促进局部代谢,抗炎，对机体无不良后果. 2。 促进脑部充血（头痛、头 晕)，促进血管破裂出血。 淤血(congestion) 器官或组织由于静脉回流受阻，血液淤积于毛细血管和小静脉内，称为淤血也称静脉性充血。特点：为被动过程 分为： 全身性淤血 局部性淤血淤血发生的原因： 1.静脉受压：静脉受压其管腔变狭窄或闭塞，血液回流受阻而致.2.静脉腔阻塞：血栓形成或肿瘤细胞瘤栓可阻塞静脉而引起淤血。 3心力衰竭：心脏不能排出正常容量的血液进入动脉，心腔内血液滞留，压力增高，阻碍了静脉的回流, 造成淤血。病变: 大体：1器官肿胀，变大变重 呈暗紫红色（还原血红蛋白增加），2出现发绀、淤血性水肿、浆膜腔积液、 淤血性出血镜下:局部细静脉及毛细血管扩张,过多的红细胞积聚合。 结局: 取定于器官/组织的性质、淤血的程度、淤血时间长短. 1. 短时间淤血：后果轻微，诱因去除后可恢复正常. 2. 长时间淤血：发生变性、萎缩，甚至坏死.肝和肺的慢性淤血，导致组织内网状纤维胶原化和纤维组织增生 因而质地逐渐变硬，造成淤血性硬化。 体循环淤血及重要器官的淤血 1肺淤血 病因：左心衰导致。 临床体症：患者气促、缺氧、发绀、咳浆液性粉红色泡沫痰。 病理改变：大体:肺体积增大，暗红色，切面流出泡沫状红色血腥液体；慢性肺淤血，肺质地硬，棕褐色. 镜下： 急性:肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡壁变厚,肺泡间隔水肿,肺泡腔充满水肿液及出血。 慢性：肺泡壁毛细血管扩张充血加重，肺泡壁变厚及纤维化，肺泡腔充满水肿液、出血，并见心衰细胞（heart failure cells)心衰细胞:左心衰竭引起的在肺部的吞噬红细胞含有铁血黄素颗粒的巨噬细胞成为心衰细胞 2肝淤血 病因：右心衰导致. 病理改变：大体：急性：体积增大,暗红色。 慢性：槟榔肝(nutmeg liver） 淤血性肝硬化 镜下:急性期:中央静脉及肝窦出现扩张淤血，严重 时肝小叶中央区发生出血和坏死，小叶外周带细胞出现脂肪样变性。慢性： 小叶中央区淤血外，肝细胞变性、萎缩或消失，小叶外围肝细胞出现脂肪变,这种淤血和脂肪变的改变，在肝切面上构成红黄相间的网络状图纹，形似槟榔。（淤血外；胞变性，胞萎缩，胞消失，脂肪变，似槟榔) 肝细胞萎缩、坏死，网状纤维网架塌陷继而胶原化，窦周细胞（又称贮脂细胞）增生并转化成肌纤维母细胞，合成胶原纤维，于是在中央静脉周围形成疤痕，最终肝脏变硬. （二)出血：是指血液从血管或心腔溢出称为出血.毛细血管出血常发生于慢性出淤血；大动脉静脉则是外伤或炎症肿瘤侵袭的血管壁引起的破裂性出血出血： 1血液从血管或心腔中逸出。分类:内出血（血液流入体腔或组织内）、外出血（血液流出体外) 2 按出血机制分类：破裂性出血 漏出性出血 破裂性出血：由心脏血破裂或血管破裂所致：血管机械性损伤 血管壁或心脏病变 血管壁周围病变侵袭 静脉破裂 毛细血管破裂漏出性出血:微循环的毛细血管和毛细血管后静脉通透性增高血液通过内皮细胞间隙和受损的基底膜漏出到血管外 原因: 血管壁的损害 血小板减少或功能障碍 凝血因子缺乏1） 生理性出血:子宫内膜周期性出血. 2)病理性出血：创伤、血管病变、出血性疾病。病理变化: A.内出血 体腔积血:心包、胸腔、腹腔、关节腔。 血肿:组织内局限性大出血，硬膜下、皮下血肿。 B。外出血（血液流出体表）鼻衄, 咯血， 呕血, 便血， 尿血， 淤点， 紫癜, 淤斑 结局： 取决于出血的类型、出血量、出血速度、出血部位。漏出性出血20至25%可发生休克；漏出性出血心脏可导致急性心功能不全，脑出血可压迫重要神经导致死亡(三）血栓形成（thrombosis）：在活体的心脏和血管内，血液发生凝固或血液中有形成分凝聚成固体质块的过程为血栓过程血栓（thrombus）：在凝聚过程中所形成的固体质块。(血栓是血液在流动状态下，由于血小板活化、凝血因子激活而发生.)血栓形成条件：心血管内皮细胞的损伤、血流状态的改变、血液凝固性增高 （一） 心血管内皮细胞的损伤 损伤原因：炎症（心内膜炎）、动脉粥样硬化、心肌梗死等条件下。内皮细胞具有：抗凝作用(主要） 促凝作用 1 内皮细胞的抗凝作用: 屏障 （把血液的血小板凝血因子和高度促凝作用的内皮下细胞基质分开） 抗血小板粘集（合成抑制血小板黏集的物质前列环素PGI2 和NO 合成ADP酶把ADP装换成具有抗凝的嘌呤核苷酸） 抗凝血酶或凝血因子 （合成凝血酶受体血栓调节蛋白可激活抗凝因子蛋白C 合成S蛋白 两者协同灭活凝血因子；可合成相关肝素分子与抗凝因子结合灭活凝血酶和因子） 促进纤维蛋白溶解.（合成组织型纤维酶原激活物使纤维蛋白溶解以清除沉着于内皮细胞的表面纤维蛋白）2 内皮细胞的促凝作用： 激活外源凝血过程 (内皮损伤时释放组织因子激活外援凝血过程） 辅助血小板粘附 （释放vW因子介导血小板与内皮下胶原的黏附） 抑制纤维蛋白溶解（内皮可分泌抑制纤溶酶原激活物的抑制因子）y总结内皮细胞的作用：正常情况及内皮细胞完整时，抑制血小板粘附及抗凝。 内皮损伤或激活时，引起局部凝血。3 血小板的作用： 粘附反应 (vW因子参与） 释放反应（释放凝血因子，Ca ADP参与） 粘集反应（二）血流状态的改变: 指血流减慢和产生漩涡等改变，有利于血栓形成。（原理：。.。.) 静脉比动脉容易发生血栓的原因1：静脉瓣膜处血流不但缓慢而且出现旋涡，血栓形成多以静脉瓣为起点2：静脉薄易受压3：静脉不像动脉随心脏搏动而舒张血流甚至可出现短暂停滞4：血流通过毛细血管到静脉后血黏度增加（三） 血液凝固性增加： 血液中血小板和凝血因子增多,或纤维蛋白溶解系统活性降低，而出现的血液的高凝状态（遗传性高凝状态和获得性高凝状态（肿瘤） ） 血栓形成的过程： 血栓都是从内膜表面的血小板粘集堆开始，此后的形成过程及其组成、形态和大小决定于局部血流的速度和血栓发生的部位。1内皮损伤血小板黏附于其裸露的胶原表面，激活释放血小板颗粒后者又释放其它物质使血小板不断凝集形成血小板小堆；2外援凝血途径启动凝血酶原转为凝血酶使纤维蛋白原转为纤维蛋白后者于内膜处与连接蛋白结合使血小板牢固成为不可逆的血栓，并作为血栓的起点血栓形成的过程包括以下三个阶段: (1)血管内膜损伤处，血小板粘附、沉积， 与纤维蛋白多聚体一起形成小丘。（2）血小板继续沉积，血小板堆之后产生涡流,导致下一个血小板堆的形成,多个血小板堆互相连接形成血小板小梁，其间的血液凝固 （3)混合性血栓逐渐增大阻塞血管腔,血流停止，血液凝固。白色血栓(pale thrombus) 位置：血流较快的心内膜、心腔、动脉内，静脉血栓的头部. 病理改变 ：大体：灰白色小结节，波浪状,表面粗糙，质实,与瓣膜或血管壁紧连。 镜下：粘集的血小板形成珊瑚状小梁，其边缘粘附着一些嗜中性粒细胞,小梁间形成少量纤维蛋白网,网眼中含一些红细胞混合血栓（mixed thrombus） 位置:多见于血流缓慢的静脉，(静脉血栓形成头部后血栓头部其下游出现血流变慢 漩涡导致血小板小梁状凝集堆形成 里卖面血液凝固 再反复交替形成混合血栓)病理改变：大体：粗糙、干燥的圆柱状，与血管壁粘着，有时可辨认出灰白与褐色相间的条纹状结构。 镜下:分枝状、不规则血小板小梁，其表面粘附很多的白细胞。充满小梁间纤维蛋白网的红细胞构成。 红色血栓（red thrombus) 位置:主要见于静脉,随混合血栓逐渐增大最终阻塞管腔，局部血流停止，血液发生凝固，构成静脉血栓的尾部。病理改变： 大体：红色，故称红色血栓.新鲜时较湿润，并有一定的弹性，与血凝块无异.经一定时间后，水分被吸收而失去弹性，变得干燥易碎。 镜下:血凝块。 透明血栓（hyaline thrombus） 位置：见于DIC，血栓发生于全身微循环小血管内主要在毛细血管.病理改变：镜下可见,故又称微血栓。主要由纤维蛋白构成。 血栓的结局: a.软化、溶解、吸收 b. 机化、再通（肉芽组织取代血栓的过程称为血栓的机化;再通：内皮细胞长入受损的血管形成新生的毛细血管 与受损的血管相并吻合使阻塞的血管部分重建血流 成为再通）c。钙化(若血栓未能软化又未完全机化可发生钙盐沉着成为钙化）血栓对机体的影响: （1） 有利的影响 1止血 2防止细菌扩散。 （2） 不利的影响： 阻塞血管：其后果决定于器官和组织内有无充分的侧支循环. 栓塞。：附着不牢固掉下形成栓子引起栓塞 心瓣膜变形：心瓣膜上较大的赘生物生物机化可引起的瓣膜纤维化和变形. 广泛性出血：DIC微循环内广泛纤维素性血栓形成可导致广泛性出血栓塞（embolism）：在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质，随血流至远处阻塞血管，这种现象称为栓塞。栓子:阻塞血管的异常物质称为栓子。可见：脱落的血栓栓子，进入血流的脂肪滴、羊水、气体及侵入血管的肿瘤细胞团（瘤栓).一、栓子运行的途径 : 栓子运行的途径与血流方向一致 特异： 1。交叉性栓塞：又称反常 性栓塞,发生于房间隔或室间隔缺损者. 2。逆行性栓塞：罕见于下腔静脉血栓。二、 栓塞的类型和对机体的影响 类型有：血栓栓塞 脂肪栓塞 气体栓塞 羊水栓塞 其它栓塞（肿瘤细胞流入血液 骨折骨髓流入血液）（一）血栓栓塞血栓引起的栓塞称为血栓栓塞（thromboembolism)，是栓塞中最为常见的一种 1肺动脉栓塞： 血栓栓子95%以上来自下肢深静脉(股、髂、腘静脉)，少数为盆腔静脉，偶尔来自右心2。体循环动脉栓塞: 来源：左心（赘生物、附壁血栓,占80)大动脉（动脉粥样硬化和A瘤的附壁血栓) 栓塞部位及后果:脾、肾、脑、心终末动脉-局灶梗死 下肢大A、肠系膜A-广泛梗死 上肢A、肝A很少发生梗死（二）脂肪栓塞: 循环血流中出现脂肪滴阻塞小血管，称为脂肪栓塞.见于长骨骨折、重脂肪组织挫伤或脂肪肝挤压伤时。（三)气体栓塞(gas embolism)：血由大量空气迅速进入血循环或溶解于液内的气体迅速游离形成气泡，阻塞血管所引起的栓塞. 1空气栓塞（由于静脉受损导致外界空气由缺损处进入血流） 2减压病（又称沉箱病、潜水员病 由高压环境突然到低压环境导致溶解在血液的气体像CO2 N2等迅速游离形成形成气泡导致栓塞)（四） 羊水栓塞: 在分娩过程中子宫的强烈收缩，尤其是在羊膜破裂又逢胎儿头阻塞阴道口时，可能会将羊水压入破裂的子宫壁静脉窦内，并进入肺循环，造成羊水栓塞。栓塞对机体的影响取决于：a。栓子大小、数量 b.部位:局部-梗死全身-相应器官功能障碍、急死栓子性质 c。能否建立有效的侧枝循环 （五）梗死（infarction）： 器官或局部组织由于血管阻塞、血流停滞，导致缺氧而发生的坏死,称为梗死。动脉阻塞引起的梗死较多见,静脉回流中断或静脉和动脉先后受阻亦可引起梗死。 (任何引起血管管腔阻塞，导致局部组织血液循环中止和缺血的原因均可引起梗死。）梗死形成的原因： 1 血栓形成 2 动脉栓塞 3 动脉痉挛 4 血管受压闭塞 梗死形成的条件 1供血血管的类型： 双重血液供应的器官或侧支循环丰富的组织,通常不易发生梗死，如肺、肝、前臂。 侧支循环较差的，易发生梗死，如脾、肾、心、脑。 2局部组织对缺血的敏感程度 梗死的形态特征： 1梗死灶的形态 取决于该器官的血管分布方式 锥体形，切面上呈三角形，如脾、肾 肺等。 不规则地图状，如心梗. 节段，如肠梗死. 2梗死灶的质地 取决于坏死的类型。 脾、肾、心的凝固性坏死，早期局部肿胀，晚期坏死组织较干燥，质地坚实。 脑等液化性坏死 3梗死灶的颜色 取决于梗死灶的含血量 血量少时，贫血性梗死或白色梗死 血量多时,出血性梗死或红色梗死 梗死的类型： （根据梗死灶含血量的多少、有无细菌感染进行分类）：出血性梗死 贫血性梗死 败血性梗死 1贫血性梗死: 见于组织结构比较致密和侧支血管细而少的器官。特点： 常发生于结构致密、血管吻合枝不丰富的组织，动脉分支阻塞，局部却血缺氧 微血管通透性增加漏血 出血很少。 多见于心、肾、脾、脑。 病理改变： 大体:病灶锥形或不规形、黄白色，边缘有白细胞浸润带和充血、出血带。 镜下：凝固性坏死,原有轮廓隐约可见，后期细胞崩解、肉芽和瘢痕形成.液化性坏死,可形成空洞，脑坏死灶可形成胶质疤痕。2 出血性梗死 3 发生条件：严重淤血伴有动脉阻塞：肺、肠、卵巢。 组织疏松：富有弹性、易扩展，梗死区血 液不易挤出 病理特点：大体：梗死灶，圆锥形、节段性或不规则形，暗红色，无出血充血带。 镜下：梗死区组织坏死、弥漫性出血。 常见的类型： 肺出血性梗死： 左心衰竭，在肺静脉压力增高和肺