第十七章第三节肠瘘复习要点教学提纲.docx

本节的学习目标
描述肠瘘的病因和分类；阐述肠瘘的病理生理变化；叙述肠瘘的治疗原则；理解肠瘘的临床表现；能针对肠瘘患者制定护理目标和护理措施

什么是肠瘘？
肠瘘是指肠管之间、肠管与其他脏器、体腔或体表之间存在病理性的通道，使肠道内容物经此进入其他脏器、体表或至体外，引起严重感染、体液失衡、营养不良等改变。导致一系列病理生理变化及严重并发症，常危及生命。

肠瘘病因包括先天性和后天性。
先天性与胚胎发育异常有关
后天性肠瘘发生率为95%以上。常见病因包括：
①腹部创伤导致肠管受损，发展为肠瘘；
②腹部手术损伤
③腹腔或肠道感染
④腹腔内脏器或肠道的恶性肿瘤

治疗性 是指为治疗需要而人为实施的造瘘。

肠瘘的分类
按瘘管所在的部位，以Treitz韧带为界，分为高位瘘和低位瘘。
高位瘘：指位于距离Treitz韧带100cm以上的消化道瘘，如胃、十二指肠、空肠发生的瘘
低位瘘：指位于距离Treitz韧带100cm以下的消化道瘘，如空肠下段、回肠和结肠发生的瘘。

按肠腔是否与体表相通
肠内瘘：肠腔通过瘘管与腹腔内其他脏器或肠管相通，比如和阴道、膀胱、胆囊形成瘘，外瘘：指瘘管开口于腹壁皮肤，较多见。如果是肠壁瘘口与腹壁外口之间存在一瘘管，称为管状瘘，比较常见，破裂的肠管在瘘口处外翻成唇状的肠粘膜，称为唇状瘘。

按肠道是否存在连续性分为
侧瘘：肠壁瘘口范围小，仅有部分肠壁缺损，肠腔仍保持其连续性。
端瘘：又称为完全性瘘，很少见，多为治疗性瘘。即肠腔连续性完全中断，其近侧端与体表相通，肠内容物部分流出体外。

按肠瘘的每日排出量分
每日消化液排出量在500ml以上，为高流量瘘。每日消化液排出量在500ml以内，为低流量瘘

肠瘘的病理生理变化
水、电解质及酸碱失衡 高位肠瘘较多见。
低血糖容量性休克
导致电解质的丧失，Na﹢、K﹢、Cl﹣等等
肠液丢失患者常出现代谢性酸中毒及低钠、低钾血症；
胃液丢失患者可出现低钾性碱中毒。

营养不良：严重营养不良（体重骤减，并发贫血、低蛋白血症等），若未及时纠正，终因恶病质而死亡。

消化液腐蚀及感染：低位肠瘘感染表现明显。
消化液中含有消化酶，具有很强的腐蚀作用，导致瘘管周围的组织、皮肤糜烂、出血及感染。如果流入腹腔或者其他器官内，还可导致弥漫性腹膜炎、腹腔内脏器感染、腹腔脓肿等，甚至引发脓毒症。

肠瘘的临床表现分为
腹膜炎期：创伤或手术后3-5天
腹腔内脓肿期：瘘形成后7-10天
瘘管形成期
瘘管闭合期

腹膜炎期的局部表现：腹痛、腹胀、恶心呕吐等腹部症状，
肠梗阻症状
瘘口周围皮肤被腐蚀，出现红肿糜烂，甚至感染，破溃出血，患者常疼痛剧烈。
高位小肠瘘漏出的肠液中因含有大量胆汁、胰液等，多呈蛋花样、刺激性强，腹膜刺激症明显；
低位肠瘘，因瘘口小，排出量少，可形成局部性腹膜炎，而因漏出液内含有粪渣，臭味较浓

腹膜炎期的全身表现：体温升高，严重水、电解质及酸碱失衡，严重脱水者出现低血容量性休克，并发脓毒症、多器官功能衰竭，甚至死亡。

腹腔内脓肿期：腹腔内漏出物和渗处液局限以后形成腹腔内脓肿患者有恶心、呕吐、腹泻、里急后重消化道症状，瘘口排出大量的脓性液体或脓血性体液体。发热，若处理得当，引流通畅，全身症状可逐渐减轻。

瘘管形成 腹腔脓肿沿肠内容物排出途径而形成瘘管。感染情况基本控制，仅有瘘口局部刺激症状及肠粘连表现，全身症状减轻或消失，营养状况逐渐恢复正常。

辅助检查
实验室检查 血常规；血生化检查电解质

1. 影像学检查
超声及CT可以了解深部脓肿、积液、占位性病变与胃肠道的关系，还可在超声引导下进行穿刺引流。
瘘管形成可以做瘘管造影。有助于明确瘘管的长度、部位、大小、走向、脓腔范围及引流通畅程度，还可了解其周围肠管或与其相通的肠管情况。
消化道造影：有利于了解全消化道情况，尤其是瘘管远端肠管有无占位及梗阻。
特殊检查
口服染料或药用炭：适用于肠外瘘初期。通过口服或胃管注入亚甲蓝、骨炭末等染料后，观察排出量、部位及时间等，以初步判断瘘的部位和瘘口大小。
瘘管组织活检及病理学检查：可明确诊断结核、肿瘤等病变。

治疗原则包括非手术治疗和手术治疗。
补充体液及营养：在瘘管发生早期
使用抗生素控制感染
脓肿形成而全身情况差，不能耐受手术的患者，可以在超声或CT引导下，经皮穿刺置管引流。

药物治疗：奥曲肽等生长抑素制剂，明显降低胃肠分泌量，从而减少瘘口肠液的排出量及体液丢失。当肠液显著减少时，改用生长激素，可促进蛋白质合成，加速机体组织修复。
封堵处理：对于瘘口大，瘘管短直的管状瘘，可用胶片、医用胶等材料进行封堵瘘口，把瘘口关闭，促进愈合

手术治疗
腹腔引流术：症状明显，出现中毒表现，B超CT引导下无法穿刺
瘘口造口术：对于瘘口大、腹腔污染严重、肠液流出量较多、情况复杂、全身状况不能耐受一次性彻底手术治疗的患者，可行瘘口造口术。
肠段部分切除吻合术：是切除瘘管附近肠襻后行肠段端端吻合的术式。适用于空回肠和结肠部的肠外瘘，最常用且效果好，可根治肠瘘。
肠瘘局部楔形切除缝合术：适用于瘘口较小，肠壁周围组织正常者。

肠瘘患者术前护理评估
【术前评估】
相关健康史 外伤史及手术史；腹腔内器官的化脓性疾病；慢性疾病比如糖尿病、心血管疾病等
身体状况：相关症状和体征，意识状态，生命征，腹部情况，瘘口排出物，瘘口部位皮肤情况，以及患者营养状况。
辅助检查
心理—社会支持

术后评估：常规评估

主要护理诊断/问题
体液不足 与禁食、大量肠液外漏有关。

体温过高 与腹腔感染有关。
营养失调：低于机体需要量 与肠液大量外漏、炎症和创伤致机体高消耗状态有关。
皮肤完整性受损 与瘘口周围皮肤被消化液腐蚀所致糜烂有关。
潜在并发症：出血、腹腔感染、粘连性肠梗阻。

护理措施：术前护理
心理护理
维持体液平衡 准确记录出入液量。根据各种检验结果，及时调整补液的种类、速度
营养支持 早期可以通过中心静脉置管行全胃肠外营养。随着漏液量的减少和胃肠功能的恢复，可通过鼻胃管或空肠营养管给予肠内营养，原则是能肠内营养尽量使用肠内营养，
控制感染：低半坐卧位，应用抗生素抗感染治疗

腹腔灌洗与引流护理
持续腹腔灌洗并维持负压吸引，负压压力一般负压为75—150mmHg(10-20kPa)
随时调节压力
还要注意充分稀释肠液，浓度越高对周围组织的侵蚀程度越高，早期引流液多时负压调大一些，瘘管形成，漏出液少时，应注意负压调小一些。
调节灌洗液的量与速度：一般每日的灌洗量为2000-4000ml，速度约40-60滴/分钟，灌洗液以等渗盐水为主，若有脓腔形成或腹腔内感染严重，灌洗液中可加入敏感抗生素。灌洗液的温度应保持在30-40℃
观察和记录：观察并记录引流液的量及性状，计算每日肠液排出量时应减去灌洗量。若灌洗量大于引流量，常提示有堵管现象，需及时处理。灌洗过程中应观察患者有无畏寒、心慌气急、面色苍白等不良反应，一旦出现应立即停止灌洗，并给予对症处理。

瘘口周围皮肤的护理：保持腹腔引流管通畅；及时清除漏出的肠液，保持皮肤清洁干燥，保护皮肤。中性皂液或0.5%氯已定（洗必泰）清洁皮肤，复方氧化锌软膏，红外线或超短波等物理治疗。瘘口堵塞要注意观察堵片是否移位或松脱

术前准备
注意口腔卫生：
肠道准备：术前3日进少渣半流质饮食，并口服肠道抑菌剂；术前2日进无渣流质；术前1日禁食。术前3日起每日用生理盐水灌洗瘘口1次，术日晨从肛门及瘘管行清洁灌肠。
皮肤准备：术晨认真清除瘘口周围皮肤的污垢及油膏

术后护理
饮食护理：术后可适当延长禁食时间4-6日，以避免再次发生肠瘘。禁食期间继续给予全胃肠外营养支持。
引流管护理：常规护理

并发症的观察及护理
术后出血，常见原因有：术中止血不佳致创面渗出；创面感染侵蚀血管致出血；吸引负压过大损伤肠黏膜
观察伤口渗血、渗液情况及各引流管的引流量、颜色和性状；监测生命体征

腹腔感染：观察切口有无红肿、发热；腹部有无腹胀及压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征表现；生命体征；保持引流管通畅并合理应用抗生素。

粘连性肠梗阻：术后麻醉反应消失、生命体征平稳，应给予半卧位；指导患者早期床上运动，鼓励尽早下床活动。观察患者有无腹肠梗阻症状

健康教育
1.开始进食时以低脂、适量蛋白质、高糖类、低渣饮食为主，逐渐增加蛋白质和脂肪量。
2.在瘘口封闭后进行活动，肢体被动活动，深呼吸；然后自行床上活动，瘘口愈合，可早期离床活动。
3.定期随访 若出现腹痛、腹胀、排便不畅应及时就医。