三甲医院评审文件——危急值报告制度及流程.doc

危急值报告制度与工作流程为使临床科室及时掌握病人情况,并及时提出处理意见，确保医疗安全，特制定危急值报告制度,请各科室认真组织学习，并严格遵照执行。一、定义危急值是指某项或某类检验、检查异常结果，而当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态,临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗,就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会.二、目的（一）危急值信息可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗,避免病人意外发生，出现严重后果。(二)危急值报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心,提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识,促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作.（三）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务.三、危急值项目及报告范围（一)心电检查危急值报告范围1、心脏停搏；2、急性心肌梗死；3、致命性心律失常:心室扑动、颤动；室性心动过速;多源性、RonT型室性早搏；频发室性早搏并QT间期延长；预激综合征伴快速心室率心房颤动；心室率大于180次/分的心动过速；二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞;心室率小于40次/分的心动过缓;大于3秒的停搏;低钾u波增高，高钾冠状T波.(二）医学影像检查危急值报告范围1、中枢神经系统：严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期;硬膜下/外血肿急性期；脑疝、中线结构移位超过1cm、急性重度脑积水；颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死(范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重,与近期片对比超过15%以上。 耳源性脑脓肿2、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱外伤长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊、脊髓重度损伤。3、呼吸系统：气管、支气管异物；单侧肺压缩60以上的液气胸，尤其是张力性气胸;肺栓塞、肺梗死。4、循环系统:心包填塞、纵隔摆动;急性主动脉夹层动脉瘤。5、消化系统:急性出血坏死性胰腺炎；肝脾胰肾等腹腔脏器出血。6、颌面五官急症:颅底骨折。（三）内镜检查危急值报告范围1、食管或胃底静脉曲张和/或明显出血点和/或红色征阳性和/或活动性出血。2、胃血管畸形、消化性溃疡引起的消化道出血。3、巨大、深在溃疡(引起出血、穿孔）。4、食管、胃恶性肿瘤.5、上消化道异物（引起出血、穿孔）.（四）超声检查危急值报告范围1、主动脉夹层动脉瘤（近段大动脉造成真腔狭窄的)；2、大量心包积液；3、股静脉及近心段大静脉血栓形成;4、外周动脉主干血栓形成（动脉闭塞的）；5、外伤急诊发现腹腔积液疑似肝脾或肾脏等内脏器官破裂出血的危急病人；6、怀疑宫外孕破裂出血。7、考虑急性胆囊炎穿孔的患者.8、考虑急性坏死性胰腺炎.9、妊娠晚期胎盘早剥、前置胎盘出血。(五）临床检验危急值报告范围 专业组项目单位低值高值生化Kmmol/L3.15。6Nammol/L125155Cammol/L1.53.0Clmmol/L80125心肌钙蛋白I阳性CK-MBU/L20BUNmmol/L14。2胆碱酯酶U/L30Glummol/L3。015。0Tbilumol/L/340AMYU/L/血AMY220 U/L尿AMY580 U/L临检WBC/2。5109/L20。0109/LHbg/L60200PLT/50109/L/PT秒/20APTT秒/55Fibg/L1。0/免疫HIV阳性HAV阳性输血Rh血型鉴定阴性微生物1、脑脊液培养有细菌生长的,并初步报告涂片染色结果；2、脑脊液涂片检到隐球菌属；3、血培养有细菌生长的,并初步报告涂片染色结果。四、报告程序（一）医技科室工作人员发现危急值情况时,检查（验)者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错,检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误.（二)在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下,需立即电话通知临床科室人员危急值结果。根据检验科的特殊性,必要时应复检标本,如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”,如有需要标本应保留备查。检验科工作人员在向临床科室通报危急值结果时应向其了解患者病情及标本采集情况,如果结果与临床病情不符或标本采集有问题，应立即重新采集标本再次检验。(三）临床科室接电话人应复述危急值结果、立即转告值班医师，并有记录签名.（四）医技科室和各临床科室建立危急值报告登记本，详细记录报告情况。记录内容如下：1、医技科室：检验（检查）日期、患者姓名、科室床号、住院号、检验（检查）项目及结果、电话报告时间（具体到分）、接电话人工号和姓名、报告者签名、备注等。 2、临床科室：日期、接电话时间（具体到分）、患者姓名、科室床号、住院号、检验（检查）项目及结果、医技科室报告人姓名、接电话者签名、汇报医生时间、医生签名、备注等。(五）主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符,应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应结合临床情况即刻采取相应处理措施,必要时及时报告上级医师或科主任.(六)主管医生或值班医生需6小时内在病程记录中记录接收到的危急值报告结果和所采取的相关诊疗措施.（七)门诊检验（检查）报告危急值项目处加盖“危急值”提示章，门诊医生见到盖有“危急值提示章的检验（检查）报告应引起高度重视并及时处理。（八）各医技科室在对病人检查过程中发现急、危、重病人出现危急症状应立即启动急诊急救应急预案，并与临床医生、护士联系，采取紧急抢救措施。五、登记制度危急值报告与接收遵循“谁报告，谁登记.谁接收,谁记录的原则.各临床科室、医技科室应分别建立检查(验)危急值报告登记本,对危急值处理的过程和相关信息做详细记录。六、考核临床、医技科室要认真组织学习危急值报告制度,人人掌握危急值报告项目与危急值范围和报告程序.科室要有专人负责本科室危急值报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。文件下发之日起，危急值报告制度的落实执行情况,将纳入科室质量考核内容。医务科、护理部等职能部门将对各临床医技科室危急值报告制度的执行情况和来自急诊科、重症医学科、手术室等危重病人集中科室的危急值报告进行检查,提出危急值报告制度持续改进的具体措施。附：危急值报告及处理流程图附：危急值报告及处理流程图辅检科室发现并确认危急值电话通知相关病区值班人员接收电话报告并记录主管医生或值班医生（护士）决定方案，采取措施上级医师、科主任,必要时上报医务科及分管领导迅速采取相应措施记录处置细节 需会诊讨论8