上海石油天然气管道保护范围内特定施工作业申请.doc

附件2：
上海市石油天然气管道保护范围内特定施工作业
申请、审批程序及要求
一、行政许可事项
(一）在管道专用隧道中心线两侧各一千米地域范围内，因修建铁路、公路、水利工程等公共工程,确需实施的采石、爆破作业；
（二)穿跨越管道的施工作业；
（三）在管道线路中心线两侧各五米至五十米和《中华人民共和国石油天然气管道保护法》(以下简称《管道保护法》)第五十八条第一项所列管道附属设施周边一百米地域范围内，新建、改建、扩建铁路、公路、河渠，架设电力线路，埋设地下电缆、光缆，设置安全接地体、避雷接地体；
(四)在管道线路中心线两侧各二百米和《管道保护法》第五十八条第一项所列管道附属设施周边五百米地域范围内，进行爆破、地震法勘探或者工程挖掘、工程钻探、采矿。
二、行政许可依据
中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十五次会议于2010年6月25日通过的《中华人民共和国石油天然气管道保护法》第三十三条第二款、第三十五条。
三、行政许可条件
（一）具有相关行政管理部门核发的建设项目批准（备案)文件；
（二）具有合法的能证明被授权承担具体建设项目的相关文件材料；
（三)制定安全防护方案及事故应急预案;
（四）具有合法的经营身份;
（五）具有与所承担建设项目相适应的经营资质.
四、行政许可程序
申请企业向施工作业所在地的区县石油天然气管道保护主管部门提出申请

申请企业补充资料
主管部门对申报资料进行预审

资料齐全
否

是

组织申请企业与管道企业协商确定施工作业方案，并签订安全防护协议*

主管部门组织评审
协商成功

否

通过评审

是

符合保护要求
是
否

否

是

不予批准
批准作业

备注:1.可在向主管部门提出申请前,双方签订管道安全防护协议；
2.如特定施工作业涉及航空煤油管道保护，申请企业向区县管道保护主管部门提出申请前应当征求上海机场（集团）有限公司的意见.
五、行政许可期限
审批期限:受理申请之日起20日。（若需委托评审，则委托评审所需时间不计算在审批期限内）
六、申请示范文本
《上海市石油天然气管道保护范围内特定施工作业行政许可申请》附后。
上海市石油天然气管道保护范围内
特定施工作业许可申 请
企业名称（全称）： （章)
企业法定代表人 :
地 址 ：
邮 政 编 码 ：
电 话 ：
联 系 人 ：
上海市发展和改革委员会制
年 月 日
申 请 承 诺
申请企业承诺:
一、本企业已具备申办上海市石油天然气管道保护范围内特定施工作业行政许可的条件；
二、申请中所提交的文件、证件及其相关资料是真实的，复印件与原件一致，并对因所提交材料虚假所引发的一切后果承担法律责任;
三、遵守法律、法规、规章和管理规定。
申请企业(盖章）
申请人签字:
年 月 日

8

填 写 说 明
1．申请人应当如实填写,并对所填写内容的真实性负责；
2．用钢笔或墨水笔填写,字迹清楚;采用打印的，字体不小于5号字；
3．申请企业名称应与工商行政管理部门核发营业执照的名称一致;
4．按申请应提交的材料清单提供资料及文件;
5．申请表必须加盖申请企业的公章(公章复印无效）;
6．所提供的文件和资料一般应为A4大小，所有的复印件应加盖本企业公章；
7．所填写的名称、地址应当使用全称，表格内数字务必使用阿拉伯数字填写,日期使用公历；
8．本表一式两份，其中一份由申请企业留存,一份提交实施特定施工作业点所在区（县)管道保护主管部门.涉及航油管线保护的，另需向上海机场（集团)有限公司提交一份。
申请应提交的资料、文件清单
序号
文件资料名称
份数
原/复
印件
备注
1
申请表
1
原件

2
石油天然气管道企业的技术规范要求及意见
1
复印件

3
项目审批（核准或备案）文件
1
复印件

4
承担上述特定施工作业单位（包括建设、施工、勘测、监理）的营业执照、资质证书
1
复印件

5
承担上述项目的相关建设合同(协议)
1
复印件

6
初步施工作业方案及防护方案
1
原件

7
施工作业对管道损害的事故应急预案
1
原件

8
申请企业与石油天然气管道企业签订的安全防护协议*
1
原件

9
其他与申请批准项目相关的说明材料

＊注:申请企业与石油天然气管道企业可提前协商并签订安全防护协议，以便缩短审批期限.
上海市石油天然气管道保护范围内特定施工作业申请表
申请企业
全称

组织机构
代码

地　址

邮政编码

法定代表人

电　话

联系人

电　话

电子邮箱

申请石油天然气管道保护范围内进行特定施工作业主要内容
项目名称

施工作业
原因

特定施工
作业具体
内容描述

施工
周期
年 月 日 至 年 月 日
申请资料、文件附后
上海市石油天然气管道保护范围内特定施工作业审核意见表
申请企业情况
申请企业全称

组织机构代码

申请特定施工作业情况
项目名称

建设地点

主要安全防护措施

审
核
意
见
(予以行政许可）
有效期 年
(不予以行政许可)
年 月 日
抄送

备注

经办人：
签发人：
审核机关（盖章）：
审核时间：