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1、第五部分 施工自检记录表 目 录 序 号 表格 编号 表 格 名 称 1 路基土石方工程 2 抽检表1 土方路基填筑施工质量抽检表 3 抽检表2 石方路基填筑施工质量抽检表 4 抽检表3 挖方路基施工质量抽检表 5 抽检表4 原地面处理抽检表 6 抽检表5 软土地基处治抽检表 7 抽检表6 压实度抽检表 8 抽检表7 路基压实度汇总表 9 抽检表8 平整度检测表 10 抽检表9 土工合成材料抽检表 11 抽检表10 回弹弯沉检测表 12 抽检表11 施工放样自检记录表 13 抽检表1
2、2 施工放样数据记录表 14 抽检表13 灰土桩施工质量检查抽检表 15 排水工程 16 抽检表14 管道基础及管节安装抽检表 17 抽检表15 检查（雨水）井砌筑质量抽检表 18 抽检表16 土沟施工质量抽检表 19 抽检表17 排水沟施工质量抽检表 20 抽检表18 边坡急流槽施工质量抽检表 21 抽检表19 盲沟（渗沟）施工质量抽检表 22 抽检表20 排水泵站施工质量抽检表 23 抽检表21 人字骨架防护施工质量抽检表 24 抽检表22 拱型骨架防护施工质量抽检表 25 抽检表23 锚杆框架梁防护施工质量抽检表
3、 26 抽检表24 锚杆框架梁+格宾网防护施工质量抽检表 27 挡土墙、防护及其他砌筑工程 28 抽检表25 砌石和混凝土挡土墙施工质量抽检表 29 抽检表26 干砌片石挡土墙施工质量抽检表 30 抽检表27 筋带加工与安装质量抽检表 序 号 表格 编号 表 格 名 称 31 抽检表28 锚杆、拉杆加工与安装质量抽检表 32 抽检表29 加筋挡土墙面板预制施工质量抽检表 33 抽检表30 加筋挡土墙面板安装质量抽检表 34 抽检表31 加筋挡土墙总体施工质量抽检表 35 抽检表32 锚喷防护施工质量抽检表 3
4、6 抽检表33 锥、护坡施工质量抽检表 37 抽检表34 浆砌砌体施工质量抽检表 38 抽检表35 干砌片石施工质量抽检表 39 抽检表36 导流工程施工质量抽检表 40 抽检表37 石笼防护施工质量抽检表 41 路面工程 42 抽检表38 水泥混凝土面层施工质量抽检表 43 抽检表39 沥青混凝土面层和沥青碎（砾）石面层施工质量抽检表 44 抽检表40 沥青贯入式（或上拌下贯式)面层及表面处治面层抽检表 45 抽检表41 基层和底基层施工质量抽检表 46 抽检表42 路缘石铺设施工质量抽检表 47 抽检表
5、43 路肩施工质量抽检表 48 桥梁工程 49 抽检表44 桥梁总体施工质量抽检表 50 抽检表45 钢筋加工与安装质量抽检表 51 抽检表46 钢筋网片加工与安装质量抽检表 52 抽检表47 精轧螺纹钢预应力张拉施工质量检查抽检表 53 抽检表48 先张法预应力筋的加工和张拉质量抽检表 54 抽检表49 后张法预应力筋的加工和安装质量抽检表 55 抽检表50 模板制作与安装质量抽检表 56 抽检表51 支架、拱架安装质量抽检表 57 抽检表52 混凝土（砂浆)抗压强度抽检表 58 抽检表53 基础开挖施工质量抽检表 59
6、 抽检表54 基础施工质量抽检表 60 抽检表55 钻(挖)孔桩成孔质量抽检表 61 抽检表56 钻(挖）孔灌注桩施工质量抽检表 62 抽检表57 承台（系梁）施工质量抽检表 序 号 表格 编号 表 格 名 称 63 抽检表58 大体积混凝土结构施工质量抽检表 64 抽检表59 墩、台身施工质量抽检表 65 抽检表60 柱或双壁墩墩身施工质量抽检表 66 抽检表61 侧墙台身施工质量抽检表 67 抽检表62 拱圈砌筑施工质量抽检表 68 抽检表63 混凝土墩、台帽或盖梁施工质量抽检表 69 抽检表64 桥涵台
7、背及其它特殊位置处理抽检表 70 抽检表65 预制梁（板）施工质量抽检表 71 抽检表66 现浇梁（板）施工质量抽检表 72 抽检表67 小型构件预制质量抽检表 73 抽检表68 小型构件安装质量抽检表 74 抽检表69 现场浇注其他构件混凝土施工质量抽检表 75 抽检表70 悬臂挂篮施工质量抽检表 76 抽检表71 悬臂浇筑梁施工质量抽检表 77 抽检表72 悬臂拼装梁施工质量抽检表 78 抽检表73 支座垫石施工质量抽检表 79 抽检表74 挡块施工质量抽检表 80 抽检表75 支座安装质量抽检表 81 抽检表76 梁
8、板）安装质量抽检表 82 抽检表77 桥面铺装施工质量抽检表 83 抽检表78 防撞护栏施工质量抽检表 84 抽检表79 栏杆安装质量抽检表 85 抽检表80 搭板施工质量检查抽检表 86 抽检表81 伸缩缝安装质量抽检表 87 抽检表82 湿接缝（头）施工质量抽检表 88 抽检表83 桥面防水层施工质量检查抽检表 89 涵洞工程 90 抽检表84 涵洞总体施工质量抽检表 91 抽检表85 涵台施工质量抽检表 92 抽检表86 管座及涵管安装质量抽检表 93 抽检表87 盖板制作质量抽检表 序 号 表格 编号
9、 表 格 名 称 94 抽检表88 盖板安装质量抽检表 95 抽检表89 通道、盖板涵、箱涵施工质量抽检表 96 抽检表90 拱涵施工质量抽检表 97 抽检表91 倒虹吸竖井砌筑质量抽检表 98 隧道工程 99 抽检表92 隧道总体施工质量抽检表 100 抽检表93 明洞混凝土浇筑施工质量抽检表 101 抽检表94 明洞防水层施工质量抽检表 102 抽检表95 明洞回填施工质量抽检表 103 抽检表96 洞身开挖施工质量抽检表 104 抽检表97 喷射混凝土支护施工质量抽检表 105 抽检表98 锚杆支护施工
10、质量抽检表 106 抽检表99 钢筋网支护施工质量抽检表 107 抽检表100 仰拱施工质量抽检表 108 抽检表101 洞身衬砌施工质量抽检表 109 抽检表102 钢支撑支护施工质量抽检表 110 抽检表103 衬砌钢筋施工质量抽检表 111 抽检表104 防水层施工质量抽检表 112 抽检表105 止水带施工质量抽检表 113 抽检表106 超前锚杆(钢管）施工质量抽检表 114 抽检表107 中心排水管施工质量抽检表 115 抽检表108 隧道路面找平层施工质量抽检表 116 抽检表109 隧道路面施工质量抽检表 11
11、7 交通安全设施 118 抽检表110 交通标志施工质量抽检表 119 抽检表111 标线喷涂与安装质量抽检表 120 抽检表112 波形梁钢护栏施工质量抽检表 121 抽检表113 混凝土护栏施工质量抽检表 122 抽检表114 缆索护栏施工质量抽检表 123 抽检表115 突起路标施工质量抽检表 124 抽检表116 轮廓标施工质量抽检表 125 抽检表117 隔离栅（防落网）施工质量抽检表 序 号 表格 编号 表 格 名 称 126 抽检表118 防眩设施质量抽检表 127 抽检表119 紧急电话基础
12、质量抽检表 128 抽检表120 紧急电话安装质量抽检表 129 抽检表121 照明设施安装质量抽检表 130 环保工程 131 抽检表122 砌块体声屏障施工质量抽检表 132 抽检表123 金属结构声屏障施工质量抽检表 133 抽检表124 中央分隔带绿化施工质量抽检表 134 抽检表125 路侧绿化施工质量抽检表 135 抽检表126 互通立交区绿化施工质量抽检表 136 抽检表127 养护管理区、服务区绿化施工质量抽检表 137 抽检表128 取、弃土场绿化施工质量抽检表 138 附表 139 抽检表129
13、 施工质量抽检表 抽检表1 土方路基填筑施工质量抽检表 施工单位：山西悦鑫市政建筑工程有限公司 合同号： 监理单位：山西众远交通建设工程技术咨询有限公司 编 号： 工 程 名 称 灵石
14、县坛镇乡富孙线沉陷及水毁治理工程 施工时间 桩号及部位 检测时间 序 号 检测项目 规定值 允许偏差 检 测 结 果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 1 压实度（％） 2 弯沉（0。01mm) 3 纵断高程(mm) 4 中线偏位（mm） 5 宽度（mm）
15、 6 平整度（mm) 7 横坡（%） 8 边坡 结论： 测量： 记录: 质检负责人： 年 月 日 备注：压实度检测中检查点的厚度应为该层压实厚度. ……
16、…………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表2 石方路基填筑施工质量抽检表 施工单位: 合同号： 监理单位: 编 号: 工 程 名 称 施工时间
17、 桩号及部位 检测时间 序 号 检测项目 规定值 允许偏差 检 测 结 果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 1 压实 2 纵断高程(mm） 3 中线偏位(mm） 4 宽度(mm） 5 平整度（mm） 6 横坡（%）
18、 7 边坡 坡度 平顺度 结论: 测量: 记录： 质检负责人： 年 月 日 抽检表3 挖方路基施工质量抽检表 施工单位：山西麟通建设工程有限公司 合同号：
19、 监理单位：太原市华西德工程技术咨询有限公司 编 号: 工 程 名 称 灵石县广播电视（草地）发射台道路工程 施工时间 桩号及部位 检测时间 序 号 检测项目 规定值 允许偏差 检 测 结 果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 1 压实度（％） 2 弯沉（0。01㎜) 3 纵断高程（mm)
20、 4 中线偏位(mm） 5 宽度（mm） 6 平整度（mm) 7 横坡(%） 8 边坡度 9 边沟宽度（mm） 10 碎落台宽度（mm） 结论：
21、 测量： 记录： 质检负责人: 年 月 日 抽检表4 原地面处理抽检表 施工单位：山西悦鑫市政建筑工程有限公司 合同号: 监理单位:山西众远交通建设工程技术咨询有限公司 编 号： 工 程 名 称 灵
22、石县坛镇乡富孙线沉陷及水毁治理工程 施工时间 桩号及部位 检测时间 序 号 检测项目 规定值 允许偏差 检 测 结 果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 1 压实度（％） 2 中线偏位（mm） 3 含水量(％）
23、 结论： 测量: 记录： 质检负责人： 年 月 日 抽检表5 软土地基处治抽检表 施工单位:山西悦鑫市政建筑工程
24、有限公司 合同号： 监理单位:山西众远交通建设工程技术咨询有限公司 编 号： 工 程 名 称 灵石县坛镇乡富孙线沉陷及水毁治理工程 施工时间 桩号及部位 检测时间 序 号 检测项目 规定值 允许偏差 检 测 结 果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 1 砂垫层厚度（mm)
25、 2 砂垫层宽度(mm) 3 反滤层设置 4 压实度（%） 5 桩(井、板）间距（mm） 6 桩（井、板）长度(mm） 7 桩(砂井 ）直径（mm) 8 竖直度（％） 9 灌石（砂）量
26、 10 单桩喷粉量 11 强度(MPa) 结论: 测量： 记录： 质检负责人： 年 月 日 抽检表6 压实度抽检表 施工单位：山西麟通建设工程有限公司 合同号： 监理单位：太原市华西德工程技术咨询有限公
27、司 编 号： 工程名称 灵石县广播电视（草地）发射台道路工程 施工时间 桩号及部位 检测时间 土壤名称 测试方法 规定压实度 桩号 检查点 湿密度 （g/cm2) 含水量 （％） 干密度 （g/cm3） 标准干密度（g/cm3) 压实度 （%) 位置 深度（mm)
28、 质量评价 或 说 明 测试人 质检负责人 记录人 抽检表7 路基压实度汇总表 施工单位：山西悦鑫市政建筑工程有限公司 合同号： 监理单位：山西众远交通建设工程技术咨询有限公司 编 号： 工程名称 灵石县坛镇乡富孙线沉陷及水毁治理工程 施工时间 起讫桩号 汇总日期 部位 规定值（％） 压实度检测结果（%） 合格 点数 原检测表位置编号 1
29、 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
30、 合格测点数 合格点数 合格率% 得分 汇总 复核 质检负责人 抽检表8 平整度检测表 施工单位:山西麟通建设工程有限公司 合同号: 监理单位:太原市华西德工程技术咨询有限公司
31、 编 号： 工程名称 灵石县广播电视（草地）发射台道路工程 施工日期 月 日至 月 日 桩号及部位 桩 号 位 置 最大间隙mm 合格 点数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
32、 合格点数 测点数 合格率% 得 分 检测 记录 质检负责人 年 月 日 抽检表9 土
33、工合成材料抽检表 施工单位：山西悦鑫市政建筑工程有限公司 合同号： 监理单位：山西众远交通建设工程技术咨询有限公司 编 号: 工程名称 灵石县坛镇乡富孙线及水毁治理工程 施工时间 桩号及部位 检测时间 产地及规格 抗拉强度(Mpa） 外观状况 段落长度 段落特征 检查项目 规定值或 允许偏差 实测值 备注或图示 下承层平整度、拱度 搭接宽度（mm) 搭接缝错开距离（mm） 锚固长度（mm） 搭接处透水点（个） 粘结力（N）
34、 质量评价 或 说 明 测试人 质检负责人 `记录人 抽检表10 回弹弯沉检测表 施工单位： 合同号： ┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊ 装 ┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊ 订 ┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊ 线 ┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊ 监理单位
35、 编 号: 工程名称 允许弯沉值 后轮单位 压 力 左： MPa;右： MPa 后轮当量 直 径 左: MPa；右： MPa 桩 号 百分表读数0.01mm 回弹弯沉值0。01mm 备 注 左边 左中 右中 右边 左边 左中 右中 右边
36、 共测点数 合格点数 合格率% 检 测 记录 质检负责人 ………………………………………装………………………
37、……………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表11 施工放样自检记录表 施工单位： 合同号： 监理单位: 编 号： 工 程 名 称 施工时间 桩号及部位 检测时间 序 号
38、检测项目 规定值 允许偏差 检 测 结 果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注
39、 结论： 测量： 记录： 质检负责人： 年 月 日 ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表12 施工放样数据记录表 施工单位： 合同号： 监理单位: 编 号：
40、 单位工程名称 （里程)桩号 范围 测点或桩号 设计坐标 实测坐标 计算距离 （m ） 计算角度 （°′″） 计算水平度盘读数 (°′″） 距离 读数 （m ) 坚盘读数 实测距离 (m ) 实测水平度盘读数 （°′″） 实测角度 (°′″） X Y X Y
41、 计 算 数 据 测站点坐标X= Y= 对点观测数据 斜距离D= 草图 后视点坐标X= Y= 竖直度盘Q= 距 离AB= 实测水平距离AB= 水平度盘J= 测距仪型号 测量 计算 质检负责人 日期 ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表 13
42、灰土桩施工质量检查抽检表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 施工时间 桩号及部位 检测时间 序 号 检测项目 规定值 允许偏差 检 测 结 果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
43、0 备 注 1 桩距（mm） 2 桩径（mm） 3 桩长（mm） 4 竖直度（%） 5 单桩每延米石灰用量（%） 6 桩体无侧限抗压强度（kpa） 7 单桩或复合地基承载力
44、 附注： 测量： 记录： 质检负责人： 年 月 日 ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表14 管道基础及管节安装抽检表 施工单位： 合同号： 监理单位
45、 编 号： 工 程 名 称 施工时间 桩号及部位 检测时间 序 号 检测项目 规定值 允许偏差 检 测 结 果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 1 混凝土抗压强度或砂浆强度（MPa） 2 管轴线偏位（mm) 3
46、管内底高程（mm） 4 基础厚度（mm) 5 管座（mm） 肩宽 肩高 6 抹带 宽度 厚度 结论： 测量： 记录： 质检负责人：
47、 年 月 日 ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表15 检查(雨水）井砌筑质量抽检表 施工单位： 合同号： 监理单位：
48、 编 号： 工 程 名 称 施工时间 桩号及部位 检测时间 序 号 检测项目 规定值 允许偏差 检 测 结 果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 1 砂浆强度（MPa） 2 轴线偏位（mm） 3 圆井直径或方井长、宽（mm） 4 井底高程（mm）
49、 5 井盖与相邻路面高差(mm） 雨水井 检查井 结论： 测量: 记录： 质检负责人： 年 月 日 ………………………………………装………………………………
50、……订…………………………………线……………………………………………… 抽检表16 土沟施工质量抽检表 施工单位： 合同号： 监理单位: 编 号: 工 程 名 称 施工时间 桩号及部位 检测时间 序 号 检测项
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