腰麻与硬膜外麻醉流程-ZJ.doc

＊腰椎麻醉标准流程(SA）
适应症
下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛门及会阴部位的手术，不宜实施全身麻醉的病人
禁忌症
A 精神病，严重神经官能症及小儿等不能合作的病人.
B 严重低血容量的病人。
C 凝血功能异常的病人。PT.APTT prolong ex.肝硬化、ESRD;或有出血倾向、正在使用抗凝剂时
D如脓毒血症、穿刺部位有感染的病人。
E 中枢神经系统疾病。
F 脊柱外伤或有严重腰背腿痛病史者,脊柱畸形，脊柱结核、强直性脊柱炎等。
G 患者拒绝椎管内麻醉者。
H 合并有严重高血压、心脏病、外伤失血、腹内高压者等为相对禁忌证。
麻醉前访视
1.主管麻醉医生麻醉前必须访视病人，充分了解病史，复习医疗记录和实验室检查。
2。检查穿刺标志是否清楚，明确脊柱有无病变、畸形.
3.检查穿刺部位、邻近组织有无感染。
4。是否存在出血性疾病，出血倾向，是否正在使用抗凝药治疗.
5.是否有经常头痛史，是否存在隐性脊髓病变。
6。是否有腰、腿疼病史，必要时行影像学检查。
7。检查有无困难气道。
8。术前用药医嘱情况
9。签署麻醉知情同意书
准备常规：
1。麻醉车
2.麻醉包
3。麻醉药
4。急救药剂: Atropine、Ephedrine
5.监测仪：E。K.G.、BP。、Pulse Oximete 电极
6。可供全身麻醉的设备（如麻醉机及麻醉药品、喉镜）
7.一次性面罩、通气道、湿滑瓶，吸痰管
流程:
1。 检查麻醉机及监测仪器的功能是否正常。
2. 将急救药品备妥，置于麻醉药车上，Atropine及Ephedrine.
3. 准备病人：
(1)病患数据确认,术前用药确认。
（2）为病患装上E.K。G。、BP.及 Pulse Oximeter.
（3）吸氧
(4）检查病患的点滴输液是否顺畅，予full run。
(5）医护对立于患者双侧，向病患解释，并摆好垂直侧卧、屈膝、头弯姿势，头部垫薄枕，成“虾米状”。
(6）确定穿刺部位，L2—L5
4。将腰麻包置于腰麻车上,小心打开，倒入适量的消毒溶液,再将无菌2ml空针， 巡回护士协助配置腰麻药液。
＊参考配方
0.75％布比卡因2ml， 50％高糖0。3ml，麻黄素0。2ml配制而成。
1％罗哌卡因2ml,加50％高糖0.3ml。
5。穿刺
（1）皮肤消毒（范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线)。后铺消毒洞巾。再次确定穿刺点,并于皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。
(2） 检查腰穿针与针蕊是否匹配 ＊正中穿刺法 旁正中穿刺法。三次失败换人尝试。
6.穿刺成功后,固定针体，回吸有脑脊液回流，再将适宜容量的腰麻复合药液注人.
＊麻醉操作中注意观察病人的面色、表情、呼吸、脉搏等变化。
7.据预期的麻醉平面调整患者体位。
8.待麻醉完成后,约2—3分钟，询问病患下肢是否有热热的、麻麻的感觉。并用盐水浸润的棉签测试平面。
(※注：皮肤分节位置－乳头T4、剑突T7、肚脐T10、鼠蹊L1）
9.确认达预期平面后，协助病患平卧。
10．随时注意病患的生命征象，严密监测。注意!
11.为病患铺盖适当的被单，及依手术部位作适度的暴露。
12.并告诉病患若有不适情形要告知：如呼吸困难、发抖、恶心呕吐等。
131.维持良好的循环呼吸功能,及时处理各种异常情况.如 低血压和心动过缓， 恶心， 呕吐等
14.及时填写麻醉文书.
15.手术结束，再次测试麻醉平面，出室平面于T6以下.
16．手术结束患者移床后，常规再次监测生命体征，确保患者意识清晰，生命体征平稳，无其他不适主诉。
护送病人
至病房与与主管医生交班，共同确认生命体征平稳,并明确注意事项。与患者家属和/患者交代术后注意事项。
术后整理，物品归位
随访
有无恶心 呕吐，头晕，腰背疼等，检查穿刺部位有无红、肿、热、痛,双下肢活动情况，双下肢有无感觉异常、局部麻木、疼痛情况，对症处理.术后镇痛效果。
*硬脊膜外腔麻醉标准流程(EA）
适应症
A 主要用于腹部及以下的手术，包括泌尿，妇产科及下肢手术。
B 凡适用于蛛网膜下腔阻滞的手术，同样可采用硬膜外阻滞麻醉.
C 镇痛：心胸外科镇痛，产科镇痛，术后镇痛及一些慢性疼痛的治疗，硬膜外阻滞是分娩镇痛最有效的方法。
D.不宜实施全身麻醉的病人
禁忌症
同蛛网膜下腔阻滞.
麻醉前访视
同腰麻
准备常规：
1。麻醉车
2。麻醉包
3.麻醉药
4。急救药剂： Atropine、Ephedrine
5。监测仪：E.K.G。、BP。、Pulse Oximete 电极
6。可供全身麻醉的设备(如麻醉机及麻醉药品、喉镜等)
7.一次性面罩、通气道、湿滑瓶,吸痰管
五、流程：
1。 检查麻醉机及监测仪器的功能是否正常。
2。 将急救药品备妥，置于麻醉药车上,Atropine及Ephedrine.
3。 准备病人：
（1）病患数据确认，术前用药确认.
(2)为病患装上E.K。G.、BP。及 Pulse Oximeter。
(3）吸氧
(4)检查病患的点滴输液是否顺畅，心肺功能良好尽量给full run扩容。
(5)医护对立于患者双侧，向病患解释,并摆好垂直侧卧、双手屈膝、头弯姿势，头部垫薄枕，成“虾米状”。
(6)确定穿刺部位
4。将麻醉包置于操作托盘上，小心打开并带手套，巡回护士协助倒入适量的消毒溶液，抽吸局麻药液。
5.穿刺
(1)皮肤消毒后铺消毒洞巾。再次确定穿刺点，并于皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。
刺皮针刺皮，破皮即可!
(2）穿刺针斜面朝上或者朝下缓慢匀速到达黄韧带后多伴固定感，撤出针芯，旋转穿刺针至头或尾方向，继续缓慢进针至根据阻滞的突然消失且常伴刮擦感,部分患者可有负压出现,回吸无血以及脑脊液流出，无异感,推注实验顺畅则证明到位.
*正中穿刺法 旁正中穿刺法。三次失败换人尝试。
6。穿刺成功后，固定针体，将导管置入3-5cm，,并连接注射器，确认抽吸--—推注顺畅,拭净穿刺点周围血迹后，用纱布纸胶覆盖固定。
*麻醉操作中注意观察病人的面色、表情、呼吸、脉搏等变化。
7.协助患者平卧头部垫薄枕。确认吸氧管道,监测导线无脱落，即刻测血压一次。
7。 将预先准备好的麻醉药剂注入2-3ml实验量，多伴凉凉的感觉。
8。告诉病患若有不适情形要告知:如呼吸困难发抖、恶心呕吐,都晕,耳鸣,唇麻等.
9.观察5分钟后，如无蛛网膜下腔阻滞现象，可每隔5分钟注入3-5ml麻药，至阻滞范围满足手术要求为止。局麻药液首剂总量与浓度注意个体化，成人勿超15—20ml，儿童酌减。之后按局麻药作用的半衰期追加首剂容量的1/3～1/2。
10。记录手术开始时的麻醉平面
11。麻醉全程，及时用盐水浸润的棉签测试平面，确保预期的麻醉平面。
(※注：皮肤分节位置－乳头T4、剑突T7、肚脐T10、鼠蹊L1）
12．注意！麻醉全程注意病患的生命征象,严密监测。
13.维持良好的循环和呼吸功能，及时分析处理各种异常情况。如 低血压和心动过缓, 恶心， 呕吐，呼吸抑制等。
14。及时填写麻醉文书.
15.手术结束，再次测试麻醉平面，确保出室平面于T6以下。
16。拔管,缓慢轻柔，切勿强行！拔出后检查导管完整性，穿刺点是否有出血并以3M护帖封盖。
16．手术结束患者移床后，常规再次监测生命体征，确保患者意识清晰，生命体征平稳，无其他不适主诉.
护送病人
至病房与与主管医生交班,共同确认生命体征平稳，并明确注意事项.与患者家属和/患者交代术后注意事项。
术后整理，物品归位
随访
有无恶心 呕吐,头晕，腰背疼等,检查穿刺部位有无红、肿、热、痛，双下肢活动情况，双下肢有无感觉异常、局部麻木、疼痛情况,对症处理。询问评估术后镇痛效果。