结直肠肛门疾病疾病教案.doc

重庆医科大学第二临床学院教案

重庆医科大学第二临床学院教案
2016年10月11日
课程名称
外科学
授课题目
结直肠、肛门疾病
授课教师

授课对象

学 时
4学时
教 材
赵玉沛、陈孝平《外科学》七年制规划教材第三版,人民卫生出版社，2015
教学目的与要求：
目的：通过本课程的学习掌握结直肠癌、肛门周围疾病的诊疗规范
要求:1 。掌握:（1）肛裂、肛周脓肿、肛瘘及痔的诊断和治疗原则。
（2）结直肠癌的临床病理分型、临床表现、诊断要点鉴别诊断和治疗原则。
2．熟悉：齿状线的解剖及临床意义.
3。了解:结直肠及肛管的解剖。
教学重点：
1．肛瘘及痔的诊断和治疗原则。
2．结直肠癌的临床表现、诊断和治疗原则。
教学难点：
1。结直肠癌的病理分期及诊治。
2.直肠肛管良性疾病与直肠癌的鉴别.
外语要求:
掌握重点词汇的英语表达（结直肠癌cacinoma of colon and rectum，癌胚抗原(carcinoembryonic
Antigen CEA，全直肠系膜切除术total mesorectal excision TME，腹会阴联合直肠癌根治术Miles术
abdomino-perineal resection，直肠低位前切除术low anterior resection，痔 hemorrhoids)
教学方法、辅助手段：
1. 方法：课堂讲授4学时
2. 手段：多媒体（采用启发式教学,结合多种图片、现场调查及举例等）
3. 临床举例:通过现场调查本课程对象身边相关疾病发病情况,让同学分享临床表现及简单的诊治过程,一方面引起同学们上课的热情及对本课程的重视，另一方面让学生们明确本课程的教学重点及难点。
参考资料：
1.吴孟超、吴在德《黄家驷外科学》第七版，人民卫生出版社，2008。
2。陈孝平《外科学》七年制规划教材第三版,人民卫生出版社，2011。

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重庆医科大学第二临床学院教案

教学内容、方法
时间分配
一 结、直肠与肛管解剖
一、 结肠、直肠的解剖
1、 结肠解剖
2、 直肠解剖
3、 肛管
4、 直肠括约肌
5、 结肠、直肠肛管的血管、淋巴和神经
二、齿状线的临床意义
1.齿线以上是黏膜、齿线以下是皮肤；
2．齿线以上由直肠上、下动脉供应，以下由肛管动脉供应；
3。齿线以上是直肠上静脉丛，以下是直肠下静脉丛；
4。齿线以上受植物神经支配，以下受阴部内神经支配；
5.齿线淋巴结回流腹主动脉、髂内淋巴结，以下回流至腹股沟、髂外淋巴结.
三、直肠肛管周围间隙
骨盆直肠间隙
直肠后间隙
坐骨肛管间隙
肛门周围间隙
二 结直肠癌
一． 流行病学特点
⑴ 直肠癌比结肠癌发病率高
⑵ 中低位直肠癌比例高
⑶ 青年人（＜30岁)比例高
二． 病因与发病机理
高危因素：（1）高脂肪、高蛋白饮食，蔬菜、水果少；（2)结直肠慢性炎症；(3）遗传因素：家族性腺瘤性息肉病和遗传性非息肉病性结肠癌；（4)癌症史、结直肠癌病史；（5)腺瘤-癌演续学说
三． 病理大体形态分型
隆起型：肿瘤向肠腔内生长，又称菜花样癌，多发生在右侧结肠特别是盲肠.
浸润型：沿肠壁浸润,易致肠腔狭窄,多见于左侧结肠.
溃疡型：结、直肠癌最常见类型.右半结肠多为局限溃疡型,左半结肠多为浸润溃疡型.
胶样型：肿瘤组织中含大量粘液，剖面呈半透明胶冻状，常见于粘液腺癌，大体可呈隆起型、溃疡型或浸润型.
四． 组织学分型
腺癌：占绝大多数。包括管状腺癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌.
腺鳞癌：主要见于直肠下段。
五． 扩散转移方式
1、直接转移:结肠癌纵轴浸润一般在5-8cm内；直肠癌向纵轴浸润一般不超过2cm；结、直肠癌沿肠壁浸润一周需时1-2年,
2、淋巴转移：主要转移方式
3、血行转移：肝、肺
4、种植性转移：Krukenberg肿瘤
六． 临床病理分期(TNM分期及Dukes分期)
Ø 1、Dukes分期：
A期：癌肿浸润深度限于肠壁内，
B期：癌肿侵犯浆膜或肠周组织，但尚能整块切除
C期：有淋巴结转移但能整块切除者.
D期：已有远处转移或腹腔转移,无法切除者。
2、TNM分期:
Tis：原位癌
Tx： 原发肿瘤无法评估
T1：肿瘤侵及粘膜下层
T2：肿瘤侵及固有肌层
T3：肿瘤穿透肌层至浆膜下，或浸润未被腹膜覆盖的结直肠周围组织
T4：穿透浆膜或侵及其它脏器或组织
N1：发生1—3个区域淋巴结转移。
N2：发生4个及4个以上区域淋巴结转移。
Tis 0期；T1、T2为Ⅰ期;T3、T4为Ⅱ期；有淋巴结转移为Ⅲ期;有远处转移为Ⅳ期。
七、临床表现（教学重点)
1、结肠癌的临床表现
（1）排便习惯及粪便性状改变 ：常为最早出现的症状，表现为排便次数增加,腹泻便秘或腹泻便秘交替。果酱色样或暗红色样血便,粘液脓血便或粘液便。
（2)腹痛:较早期表现
（3)腹部包块：质硬、结节状，右半结肠癌多见
(4）肠梗阻症状:多见于左半结肠，多为中晚期症状，多为慢性不全性结肠梗阻，部分病人以急性完全性结肠梗阻为首发症状。
（5）贫血：因癌肿溃烂、感染造成慢性失血所致.右半结肠癌贫血症状多见.
（6） 其他表现
2、直肠癌的临床表现
（1）直肠刺激症状：60％-70%的患者有排便次数增加，排便不尽感,里急后重；晚期有下腹痛。
（2）肠腔狭窄症状：大便变形、变细,严重时出现肠梗阻症状。
（3)癌肿破溃感染症状：80％—90％的病人出现大便表面带血（鲜红或暗红)，粘液便,甚至脓血便。
(4） 转移症状
八 诊断
根据症状、体征及相应的检查不难作出诊断。
检查遵循由简到繁的步骤：大便潜血检查（初筛手段）、肿瘤标记物（癌胚抗原）、直肠指检（直肠癌最重要的方法）、内镜检查(诊断价值最高）、钡剂灌肠(术前精确定位）、腔内超声(用于确定肿瘤浸润肠壁的深度及有无侵犯邻近器官）、CT（可以判断结、直肠有无邻近器官浸润，淋巴结及远处转移等)、MRI（对直肠癌的T分期和术后盆腔、会阴部复发的诊断优于CT)、 PET-CT
九 治疗
1、外科治疗
(1）内镜用套圈切除、电切、经肛内镜微创外科手术（TEM，用于直肠癌)：对局限于粘膜或粘膜下层、分化程度较高的结、直肠癌.
（2）结直肠癌根治术：进展期结、直肠癌的治疗要求切除肿瘤及距肿瘤边缘足够长的肠管（结肠10cm以上；直肠下端3cm或以上,若肿瘤分期早，分化程度高，也可低至2cm）及其系膜，清扫系膜根部淋巴结。直肠癌根治术(全直肠系膜切除术 total mesorectal excision, TME）。
手术方式
右半结肠切除术:盲肠、升结肠、结肠肝曲部癌均行该手术治疗。肝曲癌须清扫幽门下淋巴结。
横结肠切除术(tansverse colon resection）：适用于横结肠中部的癌,需清扫幽门下和胃大弯淋巴结。
左半结肠切除术（left hemicolectomy）适用于结肠脾曲、降结肠癌。切除横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠及其系膜。
乙状结肠癌的根治术： 根据肿瘤部位的高低，切除整个乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠。
Miles术(腹会阴联合直肠癌根治术，abdomino-perineal resection，APR)：原则上适用于距齿状线5cm以下的直肠癌。切除乙状结肠远端、全部直肠及其系膜、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛周3~5cm的皮肤、皮下组织和全部肛门括约肌,于左下腹行永久性乙状结肠造口.
Dixon术（直肠低位前切除术，low anterior resection , LAR）：原则上适用于距齿状线5cm以上的直肠癌。切除范围同Miles术的腹部手术部分。直肠下切缘具肿瘤至少2cm以上并遵循TME原则。
Hartmann术(经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术)：适用于全身情况较差、或急性梗阻不宜行Ⅰ期肠吻合的直肠癌病人.
2、辅助治疗：术前化疗、术后化疗、术中化疗、放疗（中下段直肠）、同期放化疗（即新辅助放化疗)、其他治疗。
三 肛裂
一 定义:齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的纵向缺血性小溃疡。长0.5-1.0cm，梭形或椭圆形。多数在后正中位，少数在前正中位。
二 病因:不明，多数与便秘时干结大便对肛管的机械损伤有关。常与内括约肌痉挛有关。
三 临床表现:
症状：疼痛（周期性,便时疼痛—间歇期—便后疼痛，括约肌痉挛痛）、便秘和出血（鲜血)
体征：慢性肛裂 “三联征”(肛裂、前哨痔、肛乳头肥大）。
急性肛裂：边缘整齐、红色的浅小皮肤裂伤.
四 治疗
治疗原则：非手术治疗无效时才手术.
非手术治疗:润便、坐浴、扩肛。
手术治疗
肛裂切除术：切除肛裂和切断部分外括约肌皮下部或部分内括约肌。
肛管内括约肌切断术:肛旁小切口,在齿状线水平切断内括约肌。切除肥大的肛乳头和前哨痔。
四 直肠肛管周围脓肿
一 定义：直肠肛管周围软组织内或其周围间隙内急性化脓性感染形成脓肿。大部分由肛腺感染蔓延、扩散所致。
二 临床表现：
（1）肛门周围脓肿：最常见。局部范围不大的红、肿、热、痛区,化脓前仅扪及炎性硬结，化脓后局部软化，穿刺可抽出脓液。全身感染症状不明显。
（2）坐骨肛管周围间隙脓肿：较常见。局部持续性胀痛，加重到持续性跳痛。早期局部无明显体征，以后可出现患侧红肿.直肠指检有深压痛和波动感。全身感染症状明显。B超检查有助于诊断，穿刺抽出脓液可确诊。
（3)骨盆直肠间隙脓肿：少见。早期即有全身中毒症状，局部症状不明显，可表现为肛门坠胀等.会阴部体征不明显，直肠指检可扪及盆腔肿块,有压痛和波动感。B超或CT检查有助于诊断。确诊靠穿刺抽脓。
(4）其他:肛管括约肌间脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、直肠粘膜下脓肿.位置深，表现为会阴、直肠部坠胀感，局部症状不明显，伴全身中毒症状，直肠指检可扪及痛性包块。
三 治疗
治疗原则:一旦诊断明确,立即切开引流。
方法:
（1)经肛周皮肤切口引流术:肛门周围间隙脓肿和坐骨肛管间隙脓肿、继发于经括约肌型肛瘘者。
（2）经直肠壁切开引流：原发的骨盆直肠间隙脓肿。
(3)根治性引流术：为了防止引流术后形成肛瘘,应尽量在术中寻找到感染的肛腺并敞开引流。
五 肛瘘
一 定义：为肛管或直肠与肛门周围皮肤相通的肉芽肿性管道，由 内口、瘘管、外口组成.内口多位于齿状线上，外口在肛周皮肤上。经久不愈,反复发作。
二 病因：多由直肠肛管周围脓肿或慢性炎性包块引起
三 分类：
(1)按瘘管位置的高低分为：
低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下。低位单纯性肛瘘(内、外口和瘘管均只有一个)；低位复杂性肛瘘（一个内口+多个外口+一个主瘘管或多个内、外口+多个瘘管)。
高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上.同样分为高位单纯性肛瘘,高位复杂性肛瘘。
(2）按瘘管与括约肌的关系分类：（结合教学图片）
肛管括约肌间型：占70％,多有肛管周围间隙脓肿史。瘘管位于内、外括约肌间。为低位肛瘘。
经肛管括约肌型：占25％，多有坐骨肛管间隙脓肿史。瘘管穿过外括约肌和坐骨肛管间隙。可为低位或高位肛瘘。
肛管括约肌上型：占4％,瘘管在括约肌间上行，穿过耻骨直肠肌，向下经坐骨肛管间隙穿出。为高位肛瘘。
肛管括约肌外型:占1%，多有骨盆直肠间隙脓肿合并坐骨肛管间隙脓肿史(内口在齿状线），或其它非感染性病因所致(内口在直肠）。瘘管穿坐骨肛管间隙、肛提肌和骨盆直肠间隙。
四 临床表现：
症状:瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物,瘘管内反复脓肿形成.括约肌外型可有粪便、气体由外口流出。
体征：外口、瘘管、内口。外口在肛缘附近者（＜3cm)多为低位肛瘘，远离者多为高位肛瘘.低位肛瘘常可触及自外口向肛门方向走行的条索样瘘管.
Goodsall规律：外口在肛门横线后方，瘘管常是弯型，且内口常在后正中位齿状线上;外口在肛门横线前方，瘘管常是直型，内口在对应的齿状线上。例外：如后方的低位肛瘘多为直型，外口在前方的马蹄型肛瘘瘘管是弯型。
五 治疗：
肛瘘难以自愈，需手术治疗。 手术的关键是尽量减少肛门括约肌的损伤,避免肛门失禁，同时要准确找到和处理内口,避免肛瘘复发。
手术治疗:（结合教学图片)
瘘管切开术（fistulotomy)：适用于低位肛瘘
肛瘘切除术(fistulectomy）:适用于低位单纯性肛瘘
挂线疗法（secton division）：适用于高位肛瘘.
准确寻找内口：肛门指检、肛门镜检、碘油瘘管造影、MRI瘘管牵拉法、探针探查、美蓝注入法、过氧化氢注入法。
六 痔
一 定义：
内痔（internal hemorrhoid）：肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位形成内痔.
外痔(external hemorrhoid）:齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成。
混合痔（mixed hemorrhoid):内痔通过静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合形成。
二 病因:
肛垫下移学说：肛垫靠Treitz肌附着在内括约肌上，当该肌因便秘、感染等因素受损后，肛垫弹性回缩作用减弱，肛垫充血、下移形成痔.
静脉曲张学说:（1）解剖学因素：门静脉、直肠静脉无静脉瓣；直肠上、下静脉丛壁薄位浅；直肠粘膜下组织疏松；直肠肛管位于腹腔最下部.（2)病理因素:引起腹压增高的因素及长期坐立等使静脉回流受阻。刺激性食物、局部感染、营养不良。
三 临床表现：
内痔：出血和痔脱出。
Ⅰ度：出血（无痛，鲜血），无痔脱出.
Ⅱ度:常有便鲜血，排便时痔脱出，便后自行还纳。
Ⅲ度：偶有出鲜血，腹压增高时痔脱出，需用手还纳。
Ⅳ度:偶有便鲜血，痔脱出不能还纳或还纳后又脱出。
外痔:肛门不适、潮湿、瘙痒。血栓性外痔:疼痛，紫红色椭圆形触痛包块。
混合痔：内痔＋外痔症状。内痔发展到Ⅲ度以上时多形成混合痔.环状痔、嵌顿性痔和绞窄性痔.
四 诊断与鉴别诊断
通过肛门视诊、肛门镜检查观察痔块，直肠指检了解直肠内有无其它病变,结合病史做出诊断。
需与直肠癌、直肠息肉（圆形、有蒂)和直肠脱垂（环状粘膜）鉴别。
五 治疗
1、治疗原则：无症状的痔无需治疗；有症状的痔重在减轻症状而非根治;以非手术治疗为主。
2、非手术治疗:
（1）一般治疗：忌刺激性食物、保持大便通畅、坐浴、消炎止痛、回纳嵌顿痔块、注射疗法、胶圈套扎）。
（2） 非手术治疗：注射治疗、胶圈套扎法
（3） 手术治疗:痔单纯切除术（常用外剥内扎术）、血栓性外痔剥离术、吻合器痔上粘膜环切术（PPH）
本课程的总结
通过诊断流程图了解各疾病的诊疗过程，运用多媒体、相关病例、医学图片资料等辅助手段，重点内容突出、授课思路清晰，通过相关病例的分析，培养了学生良好的临床思维和让他们掌握了本病的重难点，并鼓励学生提出发散性问题，师生共同解决，互动良好，按计划完成教案中计划的教学内容。
共6分钟
2分钟（了解）
2分钟
（熟悉齿状线的解剖标志)
2分钟
(掌握直肠肛管周围间隙）
共80分钟
4分钟（了解)
7分钟（熟悉）
2分钟（熟悉）
2分钟（熟悉）
3分钟（重点掌握）
4分钟（熟悉）
5分钟（掌握）
12分钟（着重掌握）
9分钟（掌握）
10分钟（掌握）
共22分钟
4分钟（掌握手术原则）
15分钟（掌握手术治疗方式）
3分钟（了解)
共10分钟
1分钟(掌握）
2分钟（了解）
3分钟（掌握）
4分钟(熟悉)

共20分钟
2分钟（掌握）
10分钟（掌握）
8分钟(掌握)
共13分钟
1分钟（掌握）
1分钟（熟悉)
2分钟（熟悉）
2分钟（熟悉）
1分钟（掌握)
1分钟（熟悉)
2分钟（熟悉）
3分钟（熟悉)
共27分钟
3分钟(掌握)
5分钟（熟悉）
4分钟(掌握）
3分钟（掌握）
8分钟(掌握）
2分钟
思考题：
1、痔的分类及治疗
2、直肠癌的临床表现、病理分期及治疗方式。
科主任及教研室主任审核签字：
专家点评
该教案书写规范，紧扣教学大纲.课堂设计特点:结合临床实例，引起学生的浓厚兴趣;结合临床图片，形象、生动；重点、难点突出,较好的体现启发式教学,互动教学.
辅助手段,时间分配，很好的体现了每部分大纲要求掌握的知识点。知识结构体现了科学性、系统性及新进展。设计思路新颖，具有创新性。

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