疼痛的管理.doc

七)、疼痛管理
疼痛治疗的基本原则：规范的疼痛护理处理是目前倡导的镇痛治疗新观念,只有规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛治疗过程中可能出现的并发症。
1、明确治疗目的：
缓解疼痛，改善功能，提高生活质量。包括身体状态、精神状况、家庭、社会关系的维护和改善。
2、疼痛的诊断与评估:
1)、掌握正确的诊断与评估方法:疼痛是第五生命体征。临床对疾病的诊断与评估以及记录，应当客观、准确、直观、便捷。初始对患者的评价内容包括：（1）头痛病史及疼痛对生理、心理功能和对社会、职业的影响。(2）既往接受的诊断、检察和评估的方法,其它来源的咨询结果、结论以及手术和药品的治疗史。3）药物、精神疾病和药物滥用史，合并疾患或其他情况。(4）有目的的进行体格检查。（5）疼痛性质和程度的评估。
疼痛是一种主观感受，因此对疼痛程度的评价应相信病人的主诉，应尊重患者的评价和表达的自身疼痛程度,任何人都不能主观臆断。
2）、定期再评价：
关于再评价的时间，根据诊断、疼痛程度、治疗计划，有不同要求；对慢性疼痛患者应每月至少评价一次，内容包括治疗效果与安全性(如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪改变）及患者的依从性.
凡接受强阿片类药物治疗者，还应观察患者有无异常行为，如多处方、囤积药物等，以防药物不良反应和非法流失.
3制定治疗计划和目标：
1）、规范化疼痛治疗原则为：有效消除疼痛，最大限度地减少不良反应，把疼痛治疗带来的心理负担降至最低,全面提高患者生活质量。
2）、规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛强度小于3或达到0；24小时内突发性疼痛次数小于3次
3）、治疗计划的制定要考虑疼痛程度、疼痛类型、基础健康状态、合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。
4)、对不良反应的处理，要采取预防为主，绝不能等患者耐受不了时才处理，故镇痛药与控制不良反应药应合理配伍,同等考虑。此外，要重视对心理、精神问题的识别和处理.
4、采取有效的综合治疗：
采用多种形式综合疗法治疗疼痛.一般应以药物治疗为主,此外还有非药物治疗。药物治疗的主要镇痛药物为对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药和阿片类镇痛药。对于轻度疼痛可应用非甾体抗炎止痛药;对中度疼痛主要应用弱阿片类镇痛药可待因及其复方制剂；对重度疼痛,采用常用弱阿片类药。在行镇痛治疗时可根据具体情况应用辅助药，如抗抑郁药、抗惊厥药、作用于兴奋性氨基酸受体NMDA的药物。对癌性疼痛的患者，应遵循世界卫生组织提出的三阶梯镇痛原则。
非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中任何一时间点予以使用.可供选用的方法由外科疗法、神经阻滞疗法、神经毁损疗法和神经刺激疗法等。药物治疗与非药物治疗应结合使用。
5、药物治疗的基本原则：
1）、选择适当的药物和剂量。应按WHO三阶梯治疗方案的原则使用镇痛药。
2)、选择给药途径。应以无创给药为首选途径。有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌症的，可选择经舌下含化或经直肠给药.对经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可经肌肉或静脉注射给药。全身镇痛或产生声难以控制的不良反应时，可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。
3)、制定适当的给药时间。对慢性持续疼痛，应依药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期，治疗持续性疼痛。定期给药不仅可提供镇痛效果,还可减少不良反应。如各种盐酸或硫酸控释片，口服后的镇痛作用可在用药后1小时出现，2-3小时达高峰，持续作用12小时；而静脉用吗啡,在5分钟内起效，持续1—2小时;芬太尼透皮贴剂的镇痛作用在6—12小时起效，持续72小时,每3天给药一次。故定时给药是非常重要的。
4)、调整药物剂量。疼痛治疗初期有一个药物剂量调整过程。如患者突发性疼痛反复发作,需根据个体耐受情况不断调整追加药物剂量，增加药物幅度一般为原用剂量的25%-50％，最多不超过100％，以防各种不良反应特别是呼吸抑制的发生。对于因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的长期应用阿片类患者，可逐渐下调药物剂量，一般每天减少25%-50%，药物剂量调整的原则是保证镇痛效果,并避免由于减量而导致的戒断反应.当出现不良反应而需调整药物剂量时，应首先停药1-2次，再将剂量减少50％-70％，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停用有反应的药物。
5）、镇痛药物的不良反应及处理.长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而出现便秘，可用麻仁丸等中药软化和促进排便；常见的恶心、呕吐可选用镇吐药或氟哌啶类镇静、镇吐药；对呼吸抑制等严重不良反应，应及时发现及时进行生命支持，同时使用阿片受体拮抗药，如纳络酮进行治疗。如发现过量使用阿片类导致的严重呼吸抑制，应立即注射0.4mg纳络酮，如果20分钟内呼吸仍无改善，可能是由于0。4mg纳络酮不足以逆转摄入体内的阿片类，此时应继续注射纳络酮，直至呼吸改善.
6)、辅助用药。辅助治疗的目的和方法，应依不同疾病、不同类型的疼痛决定。辅助治疗可加强镇痛效果，减少镇痛药剂量，减轻药物不良反应。如非甾体类消炎药对骨转移、软组织浸润、关节筋膜炎及术后痛有明显的辅助治疗作用;糖皮质激素对急性神经压迫、内脏鹏胀痛、颅内压增高等均有较好的缓解作用;三环类抗抑郁药时治疗神经痛、改善抑郁和失眠的较理想的药物;对骨转移引起的疼痛，除放射治疗和前述治疗外,降钙素是近年来使用较有效的药物。
总之，疼痛治疗时，选用多种药物联合应用、多种给药途径交替使用、按时用药、个体化用药，可提高镇痛效果。
6、WHO癌痛三阶梯治疗基本原则
根据WHO癌痛三阶梯治疗指南，癌症疼痛治疗有五项治疗原则：
1)、首选无创途径给药：如口服、芬太尼透皮贴剂,直肠栓剂，液泵连续皮下输注等。可依患者不同病情和不同需求予以选择
2）、按阶梯给药：指镇痛药物的选择应依疼痛的程度，由轻到重选择不同程度的镇痛药物。
轻度疼痛：首选第一阶梯非甾体抗消炎药,以阿司匹林为代表
中度疼痛:选弱阿片类药物，亦可待因为代表，可合用非甾体抗消炎药；
重度疼痛：选强啊片类药物，以吗啡为代表，同时合用非甾体类抗炎药。两类药合用可增加阿片类药物的止痛效果，减少阿片类药物的用量。
三阶梯用药的同时,可依据病情选择三环类抗抑郁药或抗惊厥类药等辅助用药。
3）、按时用药：是指止痛药物应有规律的按规定时间给与,不是等患者要求时给与。使用止痛药,必须先测定能控制患者疼痛的剂量，下一次用药应在前一次药效消失前给药。患者出现突发剧痛时，可按需给与止痛药控制。
4）、个体化给药：阿片类药物理想标准用药剂量，存在明显个体差异,能使疼痛缓解的剂量即是正确剂量。选用阿片类药物，应从小剂量开始,逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量,即为个体化给药。
5）、注意具体细节:对使用止痛药的患者，应注意监护，密切观察疼痛缓解程度和身体反应，及时采取必要措施，减少药物的不良反应，提高阵痛治疗效果.
7、镇痛治疗中医师的权力和责任
1)采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛患者有效的用药处方，并药物剂量和治疗方案的调整.
2）、医师必须充分了解病情，与患者建立长期的医疗关系。使用强阿片类药物之前,患者与医师必须对治疗方案和预期效果达成共识,强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的。
3）、开始阿片类药物治疗后，患者应至少每周就诊一次，以使调整处方.当治疗情况稳定后,可减少就诊次数。经治医师要定期随访患者，每次随访都要评估和记录治疗效果、镇痛改善情况，用药及伴随用药和副反应。
4)、强阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗，如疼痛已缓解,应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用的时间暂定不超过8周。
5）、对癌症患者使用麻醉药品，在用药剂量和次数上应放宽.但使用管理应严格。由于吗啡的耐受性特点，因此,晚期癌症长期使用阿片类镇痛药（吗啡），无极量限制，即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量，但应严密注意监控不良反应。注射剂处方1次不超过3日用量，控释制剂处方一次不超过15日剂量，其他剂型的麻醉药品处方1次不超过7日用量。
6)、住院或非住院患者因病情需要使用控释制剂，可同时使用即释麻醉药品，以缓解病人的剧痛。癌症病人慢性疼痛不提倡使用杜冷丁。盐酸二氯埃托啡片只限二级以上医院使用,只能用于住院病人.