1、
第32届河北省青少年科技创新大赛
青少年科技创意作品申报书
作品名称：
申 报 者：
所在学校（全称）：
辅导教师：
（重要提醒：以上信息请申报者认真核实，证书以此为准）
作品所属研究领域：(请在确认的学科上划“√”）
2、 申报人签字：
5
□数学（MA）
□物理与天文学(PA）
□化学(CH）
□生命科学（LS）
□能源科学（ES）
□医学与健康学（ME）
□环境科学与工程（EE）
□计算机科学（CS）
□工程学（EN)
□行为和社会科学（SO）
参赛类别：(请分别在确认的类别上划“√”)
□小学作品
□初中作品
□高中作品
河北省青少年科技创新大赛组织委员会制
A、申报者基本信息情况
说明:如没有辅导教师,辅导教师信息一栏可不填
申报者
姓 名
3、性别
民族
出生年月
申报者
1寸免冠彩色近照
身份证号码
参赛类别
□小学组 □初中组 □高中组
年 级
学校名称
通讯地址
邮 编
移动电话
邮 箱
辅
导
教
师
姓 名
性别
工 作 单 位
职务
职称
移动电话
邮箱
B、申报者确认事宜
我确认已认真阅读比赛规则，并且同意遵守规则。
我确认所提供的所有资料全部属实。
我授权主办单位比赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等)。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我完全服从大赛组委员会的
4、各项决议。
申报者签名： 监护人签名：
年 月 日 年 月 日
说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。
C、学校确认
上述申报者为我校在校学生。
班主任签名: 学校盖章
学校校长（负责人)签名： 年 月
5、日
D、申报作品
一、对所提出问题的描述
(字数不超过200字）
二、与所提出的问题相关的背景综述和分析
（包括选题的目的意义，国内外相关领域的现状分析，附主要的参考文献，字数不超过800字)
三、设计模型/解决方案、思路
(包括拟采用的设计模型和解决方案、思路等,字数不超过1000字）
E、市级推荐机构审查及推荐意见
市级推荐机构审查及推荐意见
该作品申报人均为在校中、小学生（含中专和技校学生），其作品是在两年内完成的青少年科学创意作品。
我们已要求该作品申报人所在学校对其申报材料做了审定,内容属实,同意上报参加第32届河北省青少年科技创新大赛展示活动。
市级推荐机构负责人签名： （市级推荐机构盖章）
年 月 日
备
注
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